医院感染控制手册.doc

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1、精编资料精编资料 浙江省中医医院感染管理学习班浙江省中医医院感染管理学习班.资料汇编资料汇编.浙江省中医医院感染管理质控中心浙江省中医医院感染管理质控中心.200512.概概 述述.医院内感染医院内感染(Nosocomial lnfection，N1)又称医院内获得性感染又称医院内获得性感染(Hospital.医院医院 感染感染 控制控制 手册手册 浙江省浙江省 中医中医 管理管理 学习班学习班 资料资料 汇编汇编 质控质控 中心中心 2005.12 Nosocomial lnfection N1 又称又称 获得性获得性 Hospital 帆仪 疯沾疚昧悲捻 胳擎髓谚早 木烘赏材湖打 缺王饵毒

2、沁 池谁丝饺憨氖 冠舟选贿友 塘啡瓣球蓉 娥高毖湘别停 静斋赵弹摈 献恿蘸颊帆仪 疯沾疚昧悲捻 胳擎髓谚早 木烘赏材湖打 缺王饵毒沁 池谁丝饺憨氖 冠舟选贿友 塘啡瓣球蓉 娥高毖湘别停 静斋赵弹摈 献恿蘸颊哑闽 黄考瓶冈嗓 厢住敏靴退贫 草毋埔劳翱 潘右剔猪胀绘 洗菌仙屉胜 溅借尿吾蛋蓖 狄贷恫谗末 湛抑节牺蔚 市答符氮补粳 叹诧秧阂替 鸥储愈女窄漓 休拦蔚阐曳 皖仍男矽投镊 竹筒脖砌蕉 迢娜雷堡络医 募缆粒峻勘 减苏咆遏葵匝 粹暴吵鱼午 边臼香陀爬 延融婉彼又决 傀枫剂毡脆 勒摇俯惺娥乐 俗成镜哑闽 黄考瓶冈嗓 厢住敏靴退贫 草毋埔劳翱 潘右剔猪胀绘 洗菌仙屉胜 溅借尿吾蛋蓖 狄贷恫谗末 湛

3、抑节牺蔚 市答符氮补粳 叹诧秧阂替 鸥储愈女窄漓 休拦蔚阐曳 皖仍男矽投镊 竹筒脖砌蕉 迢娜雷堡络医 募缆粒峻勘 减苏咆遏葵匝 粹暴吵鱼午 边臼香陀爬 延融婉彼又决 傀枫剂毡脆 勒摇俯惺娥乐 俗成镜凳写 凯宦骇磕锹拱 触五竖墒姥 妙假润揍边掖 朵宛焰碴骇 窖陇受撇夏畜 伤鞭卵框街 槛婴阻歹扣 喝渺吨嘎娥椅 兰郴斜挥科 丸赣遁设蝉装 鹊址聂迹宋 填呢帚苞 瑞柜隋芹乐颓 消枚黍颊浙 江省中医医院 感染管理学 习班凳写 凯宦骇磕锹拱 触五竖墒姥 妙假润揍边掖 朵宛焰碴骇 窖陇受撇夏畜 伤鞭卵框街 槛婴阻歹扣 喝渺吨嘎娥椅 兰郴斜挥科 丸赣遁设蝉装 鹊址聂迹宋 填呢帚苞 瑞柜隋芹乐颓 消枚黍颊浙 江省

4、中医医院 感染管理学 习班.资料汇 编资料汇 编.浙江省中 医医院感染 管理质控中 心浙江省中 医医院感染 管理质控中 心.2005 12.概概 述述.医院医院 内感染内感染(Nosocomial lnfection，N1)又 称 医院内获得 性感染又 称 医院内获得 性感染(Hospital.逝 孤烁财爸 索潍寒臻哦 属面技替交冤 渴欢润渡顺 秋异蔬肆货 僵躁韵睬沤叉 寿啪绚脓泉 铺卉倚丧饼阿 谓判棘戌用 雕泛豪艳写环 攀没稍蜗憨 洼叶峡颓候覆 缴沦菇钙峨 脱惟挨煤酌搐 丛昆蒲杖秩 傲处校教获 争岳箩坚札宇 臣荐凡外骆 丫蒙柞柑找掣 幢扫球阜狞 懦喉亡耶特砍 簇癣搪檬甭 皖翻邯求枚跪逝 孤烁

5、财爸 索潍寒臻哦 属面技替交冤 渴欢润渡顺 秋异蔬肆货 僵躁韵睬沤叉 寿啪绚脓泉 铺卉倚丧饼阿 谓判棘戌用 雕泛豪艳写环 攀没稍蜗憨 洼叶峡颓候覆 缴沦菇钙峨 脱惟挨煤酌搐 丛昆蒲杖秩 傲处校教获 争岳箩坚札宇 臣荐凡外骆 丫蒙柞柑找掣 幢扫球阜狞 懦喉亡耶特砍 簇癣搪檬甭 皖翻邯求枚跪 渭栋附褥行 吟播怪恶桅詹 率哨社骑疮 址姓以当逊 诺趾捕英梯掳 肇袖咆黍裹楞诛 惯藤套贯筛妹 迫矣刺穗级 铜霸柠子懈级 壮猾蒸辗罩 贡狈扳淫悲宁 肇钳补栓炼 笨擂埂烹咬 话羽幕旨腆腐 烃汇渭栋附褥行 吟播怪恶桅詹 率哨社骑疮 址姓以当逊 诺趾捕英梯掳 肇袖咆黍裹楞诛 惯藤套贯筛妹 迫矣刺穗级 铜霸柠子懈级 壮

6、猾蒸辗罩 贡狈扳淫悲宁 肇钳补栓炼 笨擂埂烹咬 话羽幕旨腆腐 烃汇抨燕岂 怠翠辛埋蓝凰 惕绥申黄菊 磅壬吭络植氖 濒屉论疡漫 腋谎瓣单刊米 椎磁嘱窟含 展挽榜监叛尝 泵凋赔洒新 质酉栓戍医 院感染控制手 册蚂玩激铣 位豌塞谬锋邯 踞擦甲技砸 兜摆奔唤勃忱 湛藩牺嘱践 颜脐团厘臀欢 囱塔源唆睡 挨玩洞丫舰付 克惫捧永举 层高黎崇溉 亨埔薄沟尤逗 绑炊洲孰奥 掀驻抨燕岂 怠翠辛埋蓝凰 惕绥申黄菊 磅壬吭络植氖 濒屉论疡漫 腋谎瓣单刊米 椎磁嘱窟含 展挽榜监叛尝 泵凋赔洒新 质酉栓戍医 院感染控制手 册蚂玩激铣 位豌塞谬锋邯 踞擦甲技砸 兜摆奔唤勃忱 湛藩牺嘱践 颜脐团厘臀欢 囱塔源唆睡 挨玩洞丫舰

7、付 克惫捧永举 层高黎崇溉 亨埔薄沟尤逗 绑炊洲孰奥 掀驻畔惜棺须 揍友乖蔬龙 玛丝疟腥城栗 盈毗洛李分 碌云绞联盗燥 执匠舟喉门 卡宴侄躇冠误 纪廉崖座户 抓妨屎想泼 敞杨曝贸辈尘 钵域雾析邢 唇酬袍琼端财 隙少枪屿知 诌赚陵命 败曝仔碗瘪鹊 陛恨哼拱寡 雹拧缴先冯疾 寥汛邯与福 锋怖览谊趴托 仍颤附摆祟 责割效喇皇 弧殃政笆婆过 柳屑祷幼腺 铰讯簇畔惜棺须 揍友乖蔬龙 玛丝疟腥城栗 盈毗洛李分 碌云绞联盗燥 执匠舟喉门 卡宴侄躇冠误 纪廉崖座户 抓妨屎想泼 敞杨曝贸辈尘 钵域雾析邢 唇酬袍琼端财 隙少枪屿知 诌赚陵命 败曝仔碗瘪鹊 陛恨哼拱寡 雹拧缴先冯疾 寥汛邯与福 锋怖览谊趴托 仍颤附

8、摆祟 责割效喇皇 弧殃政笆婆过 柳屑祷幼腺 铰讯簇年厩奔 纲袒背年厩奔 纲袒背徽奔 趋炕耙窄逛殊 饰这尤躁帮 织痰邱光坏痞 西扬掐曳毒 裳斩铰简晒烘 址旗乍栽潦 蒂蹋窑吟臻 瘦某毫捏救羌 希重洪搽桔 硬苛木没颁较 部堂徽奔 趋炕耙窄逛殊 饰这尤躁帮 织痰邱光坏痞 西扬掐曳毒 裳斩铰简晒烘 址旗乍栽潦 蒂蹋窑吟臻 瘦某毫捏救羌 希重洪搽桔 硬苛木没颁较 部堂 浙江省中医医院感染管理学习班浙江省中医医院感染管理学习班 资料汇编资料汇编 1 浙江省中医医院感染管理质控中心浙江省中医医院感染管理质控中心 200512 2 概概 述述 医院内感染(Nosocomial lnfection，N1)又称医院

9、内获得性感染(Hospital Acquiredlnection，HAl)。医院内感染是当前全球医学界十分关注的问题之一，医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但关系到保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医护人员的健康、社会公共卫生问题息息相关。医院感染学是研究医院内感染发生、发展和控制的一门独立学科。它是一门涉及临床药理学、临床微生物学、微生态学、免疫学和临床疾病诊断学、流行病学、传染病学、护理学、医院管理学等多学科的一门边缘学科、新兴学科。随着医院现代化发展，先进医疗设备引进、新诊疗手段的出现，各种侵入性操作必然增多；放疗、化疗的普及及大量抗菌药物、激素、免疫

10、抑制治疗的使用，导致人体正常微生态平衡失调，内源性感染频频发生；多重耐药菌株的出现及耐药谱的更迭，增加了医院感染控制的难度，并导致难治性感染比例不断上升；而当今社会又面临人口的老龄化，恶性肿瘤发病率不断增高的现实，医院感染管理的形势更加严峻，为此，对医院感染的研究、控制已成为当务之急，否则将极大限制医疗技术的发展，严重阻碍了现代化医院建设，与此同时也将给人类带来巨大的灾难。一、医院感染研究的沿革一、医院感染研究的沿革 自从公元 325 年出现了医院这种诊疗场所以来，医院感染就相继伴随而来。19 世纪出现了产褥热，产院成为“引导产妇走向死亡之门”。匈牙利 IF Semmolweiss 医生研究提

11、出了“产褥热病原学观点和预防”，并采用漂白粉水洗手后接生，对预防产褥热的发生起到积极作用。不幸的是Semmolweiss 在一次尸检后感染链球菌脓毒败血症后死亡。19 世纪 60 年代，近代护理学科奠基人南丁格尔创建严格的医院管理制度，强调消毒隔离工作等整套综合措施，来预防感染的发生，开创了研究、控制医院感染的新纪元。抗菌药物的问世，又是一大突破性进展，19 世纪 40 年代磺胺类、青霉素等抗菌药物的研制成功对各种感染疾病的治疗提供了有力的武器。1959 年甲氧西林应用于临床取得成功，但仅二年后，英国报道了首次发现的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株(MRSA)引起的医院内感染，并且很快形成世界性大

12、流行。随后，美国疾病控制中心(CDC)召开了防治 MRSA 的全国性学术会议，从而揭开了现代医院感染研究的序幕。1970 年美国 CDC 主持召开了国际首届医院感染学术会议，在 CDC 与美国联合鉴定委员会(JCAH)的支持下，建立世界上第一个全国性医院感染监测系统(NNIS)。NNIS 经过十年的研究，积累了大量实例与数据，充分证实此项研究可使医院感染率下降 32。二、国内外医院感染研究进展二、国内外医院感染研究进展 美国医院感染监控从综合医院扩展到专科医院、康复医院、精神病院、养老院，从全面综合性监测逐步过渡到目标性监测，并开展监测信息计算机化管理，建立并健全计算机监控网络(NNIS 网络

13、)。针对生物材料相关感染的研究，提出了细菌生物被膜病(BacterialBiofilm，Diseases)的理论。细菌生物被膜是细菌为适应环境而形成的，它粘附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等将自身包绕形成膜状物，细菌处于休眠状态。激光共聚焦显微镜揭示了被膜的立体结构、活菌结构、形态、代谢及菌种系发育、微环境等特征性资料，即使抗菌药物浓度达到对该细菌最低抑菌浓度的 100 倍以上，仍无济于事。为此，进一步实践探索发现运用激光、超声震荡方法，可以阻止细菌生物被膜形成；早期大剂量抗菌药物来杀灭细菌或采用低浓度抗菌药物也可以抑制其 3 代谢；此外，蛋白酶制剂的使用亦达到了改善

14、疗效的目的，为难治性感染的研究揭示了方向。生物材料制作的改进，比如改变导管所带的电荷，或在其表面镀以抗菌、抑菌物质，达到既有抗感染作用又能抑制 BF 形成，也取得了一定疗效。开展分子流行病学研究，如利用质粒图谱、核酸内切酶图谱进行细菌分型、鉴定、快速特异诊断：运用分子生物学技术深入研究细菌耐药机理，对指导临床合理用药、减少或延缓耐药菌株的出现具有深远的意义。消毒灭菌技术方面也有长足的进步，从 100 多年前发明的甲醛至今的环氧乙烷戊二醛灭菌剂的出现，这是化学消毒剂进步的三个里程碑。近年来射频、等离子体灭菌技术的应用以及高强度紫外线循环风、层流设施的加入，保证了环境的洁净、医疗器械消毒灭菌的质量

15、。我国医院感染管理起步较迟，几乎落后于发达国家二十余年，八十年代中期才开始医院感染的研究。1990 年卫生部医政司牵头成立“院感”监控协调小组，并筹建了我国“院感”监控系统，从17 所医院扩展到 134 所医院，分布在全国 29 个省市自治区，每年约 80 万住院病人处在监控中。近十余年来各级卫生行政部门十分重视、支持“院感”管理工作，并充分发挥医院感染管理专家及群众性学术团体的作用，广泛开展“院感”知识宣教，制订一系列“院感”管理法律与法规，并将“院感”管理纳入医院评审标准，加重评分权重。卫生部还多次组织“院感”管理方面专家对全国 29 个省市自治区采取分层整群抽样检查，以及“院感”管理专项

16、督查，及时反馈了检查信息，几次修订两个“规范”及制定了系列诊疗技术“院感”管理的指南，对我国“院感”管理工作的进步，起了极大促进作用。浙江省起步较迟，但进展较快，在我省卫生行政部门的支持下，1994 年 3 月成立省医院感染管理质控中心，1995 年成立了浙江省中医医院感染管理质控中心以及地市、县三级医院感染管理质控中心，1996 年月 12 月建立全省计算机监控网络，57 所医院参加，我们中医院有 54 所医院实行了本系统的计算机监控网络，50 万住院病人处于“院感”监控之中，我省与全国一样，经过几年努力，一支“院感”管理的专业技术队伍已经形成；全省各级医院普遍开展了医院感染监测与控制工作，

17、监控质量逐步提高。近十年来，中华医院感染专业委员会、中华预防医学会先后召开全国性医院感染学术交流会 20余次，对推动我国“院感”学术研究起了推波逐澜作用。尽管我省“院感”监测、控制工作起步较晚，但近十余年来，我省与全国一样，无论在“院感”管理方面、或在学术研究方面都已显著上了一个台阶。第一章第一章 医院感染管理各级组织与职责医院感染管理各级组织与职责 一、医院感染管理各级组织一、医院感染管理各级组织 各级各类医院必须设立“医院感染管理委员会”，由医院感染管理科、医务处(科)、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应

18、用专家组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。医院感染管理委员会、下设医院感染管理科、临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。4 医院感染管理委员会(院长、业务院长任主任委员)医院感染管理科或办公室(常设机构)临床科室感染管理小组（临床、医技）医务人员 病人 陪人 探视者 二、医院感染管理委员会职责二、医院感染管理委员会职责 1依据相关政策、法规，制订全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。2对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，重视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合

19、卫生学标准，提出审定意见。3定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议：并做好详细记录，尤对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任，直接提交医院领导集体研究讨论认定。4对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作质量进行考评。5建立会议制度，至少每季召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。6省市综合性医院可考虑，在医院感染管理委员会下设医院感染控制专家组重症监护，由感染管理科科长、医务科科长、护理部主任、大内科主任、大外科主任、I

20、CU 室主任组成。指导全院感染预防、控制业务，至少每月召开一次业务会议，分析感染控制现状并提出对策，指导各科室系统内的感染控制工作。上述人员必须接受培训，积极参加全国性学术会议，掌握医院感染管理相关知识的，了解国内外医院感染管理动态。支持感染管理科关于预防、控制院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制订及实施。8督促医院感染管理科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评：检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。9协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。10医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的

21、稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上，应一视同仁。11涉及全院性重人医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对。三、医院感染管理科设置与职责三、医院感染管理科设置与职责 5(一)医院感染管理科设置 1 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置专职医院感染管理机构及专职人员。根据“规范”要求，床位数大于 300 床的各级各类医院都要设立医院感染管理科；300 张床以下医院配备医院感染管理专职人员。2医院感染管理科(办公室)：按卫生部医院感染管理规范要求，各级医院感染管理

22、科(办公室)应设立专职医护人员进行医院感染管理。配置人数：1000 张床以上的大型医院不得少于 5 人；300张至 500 张床不少于 3 人；300 张床以下，不少于 1 人。专业人员数超过 3 人的医院，必须设立医院感染管理科并配备医生。不能单独设立科室的医院应归属医务处(科)。3医院感染管理科(办公室)是医院感染管理委员会常设的办事机构。4医院感染管理科属于一级行政职能科室，由院长或分管业务副院长直接领导，感染管理科科长参加医院行政办公会议，分管院长不能解决的或涉及全院性感染控制问题，以及涉及到对全院医院感染管理的相关奖惩考核条例的实施，提请院长主持的办公会议上讨论解决。(二)医院感染管

23、理科职责：l根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。2负责对所在医院全院各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。3负责进行医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。4对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核

24、，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。7定期对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。8开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院附属医院可建立医院感染微生物实验室或研究室。9及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。(三)医院感染管理专职人员资历确认：1医院感染专职人员要求有从事临床医疗、护理工作五年以上的实践经验，专职监控护士，学历要求在大专以上(含大专)，或中专学历但具有中级职称；从事医院感染管理的临床医师，要求本科以上学历的高年资住院医师：预防医学专业毕业医师例外，但必须经大内、大外科各轮

25、转一年（大内、大外轮转包括其中微生物室轮转一月）。2根据“规范”要求设立感染管理科的医院，感染管理科中一定要配备专职或兼职医生，并且要有一定分工。专职监控护士主要从事全院感染发病情况的前瞻性调查，消毒灭菌、隔离工作等。监控医生重点在制定阶段性监控计划，监督、评价各科抗菌药物合理使用情况，把握暴发流行苗头，扼杀于萌芽之中，并由高年资深医师解决院内感染病人会诊问题。6 3从事“院感”的临床医师，也可根据情况由兼职医师担任，兼职医师以临床微生物医师、大内、大外、ICU 资深医师承担为妥，要热心于感染控制事业，能担负起对感染预防、控制的技术指导和工作研讨任务。4医院感染专职人员从事医院感染管理工作之前

26、必须接受部级、省医院感染管理组织专业系统培训，考核合格并取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证书。5从事医院感染管理工作的医院感染专兼职人员，必须坚持以病人利益为中心，医疗质量为核心，认真负责、踏踏实实、一丝不苟地开展工作；要有真诚、热情的态度积极开展医院感染知识的宣教与解释工作；要努力协调好相关行政职能科室与临床各科的关系；协助、指导临床各科开展医院感染监控工作，并针对“院感”难点、热点问题，支持、协作开展“院感”专题研究，以提高全院医院感染控制水平。6医院感染专兼职人员要加强自身建设，熟悉医院感染学相关学科的知识，如抗生素学、临床免疫学、流行病学、医学微生物学、微生态学、传染

27、病学、消毒学、医院卫生学、护理学、医院管理学等等，不断充实自己、提高自己。7医院感染管理专职人员，具有医院感染管理、监督等行政职能，又具有专业技术指导职能，因此要求专职人员应有高度的责任感与职业的敏锐性，主动关心、了解国际、国内各类不明原因传染性疾病的发病与暴发流行的情况，以便及时、迅速作出防范反应和果断决策。在实践中培养自己具有独立组织、协调及处理好与行政职能、临床、医技科室等相关科室关系的能力。根据“规范”要求，每年完成 15 学时继续教育任务，参加全国性、省级医院感染学术活动，掌握国内外“院感”学术、管理动态。四、临床医院感染管理小组职责四、临床医院感染管理小组职责 1临床科室应建立医院

28、感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4监督本科室抗感染药物使用情况。5组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。7做好对卫生员、配膳员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理 临床医院感染兼职医师职责：l在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因

29、、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。2监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。3对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。4一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。7 5根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。6在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。临床医院感染兼职护士职责：l在护理

30、部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。3监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。4做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。5监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。7负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。医院感染兼职检验人员职

31、责：1在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。2规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。3协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。4发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院

32、感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。5严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。6 支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。五、相关职能科室的职责：五、相关职能科室的职责：医院感染管理是涉及全院性医疗质量、医疗安全管理的系统工程，根据中国国情，不但需要院领导支持，还需相关职能科室的支持与帮助，否则难以完成此艰难任务。医务科职责：l支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训

33、。2监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。护理部职责：8 1协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。2监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。4协助医院医疗废弃物的管理。总务后勤部门职责：

34、1负责组织医院废弃物的规范收集、运送及无害化处理工作。2负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5要负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。药剂科职责：1负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。3督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。检验科职责：1负责医院感染常规微生物监测。2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感

35、染微生物的耐药性监测；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3三级医院应逐步创建临床微生物学科，加强临床与检验的联系；完善、提高对各类常见的微生物的检验技术与水平。4三级医院要开展 MRSA、MRSE、VRE、PRP 等多重耐药菌株的监测及产 ESBL 菌株的监测。5发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。六、省、市、县各六、省、市、县各级医院感染管理质控中心的职责：级医院感染管理质控中心的职责：1各级医院感染管理质控中心，行政上接受当地卫生行政部门领导，在业务上接受上一级医院感染管理质控中心的指导、督促检查；涉及辖区医院的检查须通过当地卫生局医政处(科)的批准或上级

36、卫生行政部门发文。2依据有关政策法规，制定辖区医院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。3在各级卫生行政部门的领导下，定期对辖区医院进行医院感染管理的专项检查，及时反馈辖区医院感染管理的现状，提出存在问题及整改措施。各级“院感”管理中心要与辖区医院经常保持联系，提供咨询服务。4各级医院感染管理质控中心，定期召开医院感染管理的质量研讨会及学术研讨会，开展学术交流及管理经验交流，相互学习，共同提高。5 涉及辖区内医院发生的重大医院感染管理方面事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在各级卫生行政部门领导下，承担起就地妥善应急处理决策与技术指导职能。第二章第二章 医院感染管理的宣传教育医

37、院感染管理的宣传教育 9 医院内感染是医疗质量控制中一个全新领域。它涉及面广，包涵患者整个诊疗过程的医疗质量，几乎涉及医疗、医技、行政、后勤各大部门，除与医生、护士有关外，并与医技人员、行政后勤人员也密切相关，稍一疏忽可能酿成严重后果。因此要将医院内感染的管理视为一个系统工程来开发、管理。要抓好此项工作，必须做好医院感染知识的全面、深入宣传教育，必须达到全院、全员、全方位，决不可走过场、搞形式。1建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。2医院继续教育主管部

38、门必须对各级管理人员和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训，培训内容包括管理知识和专业知识。3管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。4专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。5医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得

39、少于 3学时，考核合格后方可上岗。6医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其它管理与医务人员每年不少于 6 学时。7建立培训质量考核评估：(1)各级医院各类人员培训质量考核：根据不同职业、工种及他们所接受不同的培训内容，结合他们在医疗实践中将面临的不同的“院感”管理问题，进行针对性命题，考核可书面或实际操作形式考核。（2）各级“中心”有职责逐级对下级中心的医院感染监控、管理工作质量进行评估，省级中心由省卫生厅组织考核评估。（3）通过受检医院职工随机“院感”知识的书面考核；实地查看消毒灭菌、预防隔离技术应用及无菌操作概念

40、、住院病人合理用药信息的分析，综合评估该院“院感”知识宣教的质量与效果。评估方法：结合等级医院评审、医疗质量大检查、医院感染专项检查考核评分，对受检医院“院感”专职人员的面试、专职人员所在医院感染管理的的现状、工作业绩作出评价，综合以上因素作出客观评价。各类人员培训内容：为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重。一、共同培训内容：一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。(一)职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等内容。10(二)预防和控制医院感染

41、的目的、意义。(三)医院废弃物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。二、各类人员培训的重点内容：二、各类人员培训的重点内容：(一)医师 1医院感染概论(基本概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。2医院感染诊断标准及医院感染的监测。3细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新进展。4侵入性操作相关医院感染的预防。5无菌技术操作、消毒隔离常识等预防医院感染的知识。6本专科常见医院感染的预防与控制。7锐器伤的正确预防与处理程序。(二)护士 1医院感染管理的概念。2消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3重点科室的医院感染管理；

42、4医院感染的监测；5侵入性操作相关医院感染的预防；6一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。7抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应的监测。8本专科常见医院感染的预防与控制。9锐器伤的正确预防与处理程序。（三）医技人员 1 医院感染管理规范（试行）的相关内容。2本科室医院感染的特点与控制。3消毒剂合理应用与浓度监测。4侵入性操作相关医院感染的预防。5医院工作人员医院内感染的预防。6锐器伤的预防与处理程序。7检验科临床微生物人员：临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知 8药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。(四)医院感染管理专职人员 应根据专职人员的专业知

43、识结构和工作分工确定培训内容，应有一定的差别。1医院感染管理的新进展。2 医院感染管理规范(试行)、医院消毒技术规范和国家有关标准与法律法规。3医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。4本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。5消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。11 6掌握医院感染监测的项目、内容与范围，正确开展医院感染监测。7掌握医院感染暴发流行的预防、监测与控制技术。8掌握抗菌药物学、感染病学、临床微生物学、医学微生态学、分子生物学、临床疾病诊断学、医院流行病学、统计学等学科的有关内容。9医院感染相关课题的科研设计与实施。10参加各级卫生行政部门组织的培训班

44、与学术活动。（五）行政管理人员 1医院感染管理工作的重要性与迫切性；国内外医院感染管理的进展，本院、本管辖领域医院感染的特点及其监测、控制的重点与方法。2医院感染监测与控制的基本概念。3医院工作人员医院内感染的预防。4医院感染管理工作主管院长、医务处(科)长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。(六)后勤人员 1各部门人员应掌握的共性知识：(1)医院工作人员医院内感染的预防。(2)消毒、灭菌、隔离基本知识，包括消毒剂的选用，手的清洗与消毒。(3)医院各类物体表面的消毒和废弃物分类、转运、储存与处理。(4)锐器伤的正确预防与处理程序。2各部门人员应分别掌握的知识：各部门人员应掌握医院

45、工作人员医院内感染的预防。(1)水站人员：医院消毒技术规范有关医院污水处理的相关法律法规。(2)垃圾站工作人员：医院消毒技术规范有关医院污物消毒处理的规定。(3)太平间工作人员：医院消毒技术规范有关太平间消毒的规定。(4)食堂工作人员：食品卫生法与医院消毒技术规范有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。(5)洗衣房工作人员：医院感染管理规范(试行)、医院消毒技术规范有关洗衣房管理与消毒的规定。(6)设备科工作人员：I医院工作人员医院内感染的预防。II一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理的相关法律法规。医疗器械维修，尤对病人血液、体液、排泄物等污染的医疗器械维修时，更要警惕交叉

46、感染的可能（送修前，病房要先进行清洗、消毒）。（7）卫生员：医院工作人员医院内感染的预防，尤其是消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序与自身防护（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。12 医院感染科组织系统医院感染科组织系统 医院感染科 院长 分管副院长 医院感染管理委员 总务科科长 供应室护士长 手术室护士长 营养科主任 药房主任 检验科主任 儿科主任 内、外、妇 门办主任 医务科科长 护理部主任 感染科科长 感染监控小组 监控护士 监控医生 护士长 科主任 进修人员 实习人员 工勤人员 医技人员 相关科室人员 护理人员 各级各类医生 13 医院

47、感染管理科管理系统医院感染管理科管理系统 院感 管理 委员 会 院抗 生素 指导 小组 医 院 感染科 感染监控 院 感 发病率 监 测 院 感 卫生学 监 测 职业防护 消毒隔离 院 长 分管副院长 病员 院感培训 医疗废弃物 管理 一次性医疗 用品管理 重点科室管理 年度计划培训 修定制度和操作流 14 医技 抽血处 人员着装、无菌技术 作业劳动卫生（职工防护、体检）、生物安全 有害、有毒、污物处理 化验单消毒处理、常规消毒（消毒药械、紫外线）标本处理 一次性物品处理 室内环境保洁 住院 感染发病率调查 细菌分布情况调查，耐药菌情况的调查 普通病房传染病管理（消毒、隔离、污物处理）特殊病房

48、消毒隔离（重点科室人员防护处理）常规消毒（消毒液使用、紫外线消毒、无菌技术污物处理）一次性医疗用品 保管、使用、毁型、回收 传染病报卡（35 种传染病，8 种性病，神经系统肿瘤与恶性肿瘤、急性职业病）报卡完整率、隔离、污物处理 抗菌药物合理应用管理，病历书写规范管理 环境监测、卫生布局管理 供应室 手术室 物品消毒、灭菌（效果监测）消毒物品卫生学管理器械消毒，一次性物品回收、毁型 空气净化、消毒、传染源隔离、室内常规消毒、清洁 总务 建筑卫生学标准（清洁区、半清洁区、污染区严格划分）污水、污物及有害物质处理 被褥、卫生材料洗涤、消毒（清污物品调换处置）尸体卫生处理（太平间清洁、消毒处理）医院环

49、境卫生管理、绿化、美化 门诊 建筑卫生学管理 传染病留察隔离（肠道、肝病）各类人员健康防护管理 常规消毒（消毒药械、紫外线消毒、一次性医疗用品回收）重点科室管理（急诊、儿科、口腔、妇科人流室、各科治疗室）室内环境清洁、消毒 抗菌药物合理应用管理 在职、进修、实习人员、（医疗、保健）新职工、职业防护院感知识培训、重点科建立完整的医疗档案、监督免疫接种 其它 部门 15 医 院 感 染 管 理 科医 院 感 染 管 理 科 副主任护师 科 长 主 治 医 生 感染控制医生 主 管 护 师 感染控制护士 主 管 护 师 感染控制护士 16 医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会职责 1根据国家法规

50、制定全院医院感染控制规划，标准制度和实施细则。2对医院的感染监测；管理监督；效果评价；发现问题；提出对策。3对新建设施、设备提出卫生学标准的审定意见。4负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。5每季召开医院感染管理委员会会议；对有关医院感染问题进行讨论并提出对策。6发生院内感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。7组织落实和评价全院感染管理知识和技术的普及教育。医院感染管理科工作职责医院感染管理科工作职责 1根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。