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1、战伤休克液体复苏进展Advances in fluid resuscitation from combat shock,解放军第117医院急危重病医学科王 波,休克-1743年法国医师ledran首次提出，描述枪伤引起的危重状态。休克的研究过程与创伤(性休克)密切相关世界上发生的多次战争，推动了创伤性休克机制和本质的研究。,从微循环紊乱延伸到组织细胞缺氧。创伤性休克 低灌流 氧运输减少 氧债。合并感染的高血流动力状态和高代谢，继发的全身炎症反应引起氧需增加。,临床休克基本概念,临床休克基本概念,感染、细菌内毒素 损害细胞 线粒体肿胀 抑制呼吸链 氧化磷酸化脱偶联。希氏内科学(28版)的定义:重
2、要生命器官得不到足够的血流灌注或组织细胞对氧气及营养物质利用障碍。,临床休克基本概念,Weil MH等人于1975年提出对休克新的分类方法：低容量性休克(Hypovolmic)心原性休克(Cardiogenic)分布性休克(Distributive)梗阻性休克(Obstructive),休克分类,临床休克基本概念,体克指数s=脉搏(次/min/收缩压(mmHg)。成年男性体克指数S常值为(0.54士0.02)若S血容量的1/3,即2000ml若S2或者血压测不到,丢失血容量的1/2,即25003000ml。,临床休克基本概念,旱期复苏目标导向治疗(early goal-directed the
3、rapy,EGDT)6h内达到复苏日标(推荐级别：B级)中心静脉压(CVP)812 mm Hg 平均动脉压)65 mm Hg 尿量 0.5 mlkg-1h 1 中心静脉或混合静脉氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70。,低血容量休克复苏指南(2007),推荐意见1:应重视临床低血容量休克及 其危害(E级)2:传统的诊断指标对低血容量休 克的早期诊断有一定的局限 性(C级),低血容量休克复苏指南(2007),3:低血容量休克的早期诊断,应该重视血 乳酸与碱缺失检测(E级)4:应当警惕低血容量休克病程中生命体 征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)5:低血容量休克早期复苏过程中,要在发 生之前尽早改
4、善氧输送(C级),低血容量休克复苏指南(2007),6:低血容量休克的病人需要严密的血流 动力学监测并动态观察其变化(E级)7:对于持续低血压病人,应采用有创动脉 血压监测(E级)8:对低血容量休克病人,应监测血乳酸以 及碱缺失水平与持续时间(C级),低血容量休克复苏指南(2007),9:积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)10:对于出血部位明确，存在活动性失血的休克病人,应尽快进行手术或介入止血(D级),低血容量休克复苏指南(2007),11：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不
5、同人工胶体的安全性问题(C级),低血容量休克复苏指南(2007),13:目前,尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路(E级),低血容量休克复苏指南(2007),15:对于血红蛋白70/L的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级)16:大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物(E级),低血容量休克复苏指南(2007),18:纠正代谢性酸中毒,强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠(D级)19:
6、严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温,维持体温正常(D级),低血容量休克复苏指南(2007),20:传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义,但是,不能作为复苏的终点目标(D级)21:动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关,复苏效果的评估应参考这两项指标(C级),低血容量休克复苏指南(2007),22:碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测(B级)23:对出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性复苏,收缩压维持在8090,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏(D级),战伤休克,常规战争中阵亡者：40%是伤后立
7、即死亡，25%于伤后5分钟内死亡。15%死于伤后30分钟以内，20%死于30分钟后，此35%有救治希望。,战伤休克,常规战伤时休克的发生率为10%15%，未来信息化高技术局部战争，休克发生率可高达25%30%。50%的伤员因大量失血致死。休克伤员早期救治，加强阵地急救非常重要。,战伤休克,美军认为部分伤员经积极救治是可以挽救的，强调快速急救、稳定伤情及尽早后送。美军已将呼吸道管理技术和静脉输液前伸到战斗救生员和卫生兵(0级和级阶梯)。美军认为65%80%的伤员需要输液治疗。,战伤休克,美军对伤员救援的五个梯次单兵自救和互救(突出互救)。外科突前分队(FST)。战地支持医院(CSH)。海外级水平
8、医院美国本土的军队治疗中心。,战伤休克,单兵携带简易抢救器械,伤后即刻进行自救互救。FST:战场最前沿专业救援队，在60min内展开工作。仅进行拯救生命的基本处置。手术不超过2h，滞留不超过6h。,战伤休克,CSH在2448h内展开，接受来自FST的伤员，处理滞留不超过3天。海外级水平医院，对复杂伤情进行复杂的处理，滞留期限为30天。美国本土的军队治疗中心。,战伤休克英军对战伤休克的治疗原则:,挽救生命、防止恶化、促进恢复。对出血可控制的伤员，如无休克表现不输液，如有休克则给予2L晶体液，并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。,战伤休克英军对战伤休克的治疗原则:,对出血未控制的伤员，在后送途中
9、建立静脉通道，但不输液。如不能立即后送,则应建立静脉通道并慢速输液,维持桡动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。,战伤休克,加拿大军队基本采用的是美军高级创伤生命支持系统()的液体复苏原则。,2战伤休克早期液体复苏新概念,传统复苏方法：主张积极快速复苏，使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓积极(正压)复苏(Aggressive/normotensive resuscitation)或即刻复苏(Immediate resuscitation)。主要源于Wiggers控制性出血性休克(Controlled hemorrhagic shock)模型。,战伤休克早期液体复苏新概念,现代复苏方法
10、：限制性(低压性)液体复苏(Limited/hypotensive fluid resuscitation)。延迟性液体复苏(Delayed fluid resuscitation)。低温复苏(Hypothermic resuscitation)的概念。,战伤休克早期液体复苏新概念,临床上，特别是战伤的失血休克大多为非控制性出血休克(Uncontrolled hemorrhagic shock)。在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。,即刻复苏与延迟复苏,Bickell等研究598例创伤休克病人。即
11、刻复苏组(309例)在到手术室前平均输液2478ml，延迟复苏组(289例)平均输液375ml。两组到手术室时血压基本相同，且延迟复苏组各项实验室检查指标(血红蛋白、凝血酶原、部分凝血酶原时间)、术后并发症(ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染、脓毒症)和患者死亡率较即刻复苏组为优。,即刻复苏与延迟复苏,Leppaniemi等用大鼠非控制出血休克模型研究即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响。结果：早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。,即刻复苏与延迟复苏,延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体，给什么液体，延迟多少时间，如何与低压复苏有机结合尚值得深入研究。,低温复苏与常温
12、复苏,美海军委托Safar复苏研究中心用低温复苏方法进行探索。研究表明：对出血未控制性休克，通过表面冷却方法达到轻度低温(35)，可提高动物存活时间和72小时存活率。,低温复苏与常温复苏,对于大出血致心脏停跳伤员，美军研究了“假死”治疗方法，即心脏停跳后尽快(25分钟)给予4液体,迅速使脑部温度降到10左右，1.52小时后进行心肺脑复苏仍可使动物存活，且无神经系统的明显损伤。,低温复苏与常温复苏,采用低温复苏的方法可使“黄金时间”延长23倍。“假死”的方法则可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得更多时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。,战伤休克早期液体复苏新概念,近年的研究表明：非控制出血休克
13、患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和组织氧供减少所致代谢性酸中毒。,战伤休克早期液体复苏新概念,非控制出血休克患者大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。动物实验及临床研究结果表明，彻底止血前采用限制/低压复苏效果优于积极/正压复苏。但低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间尚需进一步确证。,战伤休克早期液体复苏新概念,新策略不再主张对出血未被有效控制的休克实行以提升血压至正常水平为目标的大容量和快速输液的措施，而仅进行有限输液和维持较低的血压，直至出血被有效制止。,战伤休克早期液体复苏新概念,新复苏策略不适用于合并创伤性脑损伤(TBI)的休克患者。为避免脑缺血
14、，对该类伤员应提高平均血压至90110mmHg。,战伤休克早期液体复苏新概念,有实验室建议若无颅脑损伤，收缩压可控制在90mmHg。若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，收缩压应控制在100mmHg以上。,战伤休克推荐的复苏原则,出血已被控制的伤员，建立静脉通道，如果伤者意识清楚、脉搏有力(桡动脉脉搏强)，伤情稳定，可不予输液，但密切观察，同时提倡口服补液,有休克表现的(桡动脉脉搏微弱或缺失)，可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg左右,战伤休克推荐的复苏原则,战伤休克推荐的复苏原则,未控制出血性休克，给予小剂量(限制性)补液，考虑液体携带问题，首次液体为75%NaC
15、I和6%Dextran(HSD溶液:75%高渗盐水和5%右旋糖酐混合液)250ml(缓慢输注,至少1015min以上)。,战伤休克推荐的复苏原则,如伤员无反应再给250ml，总量不超过500ml。其后根据情况给一定的等渗溶液。复苏的标准是桡动脉脉搏可触及(收缩压8090mmHg)和意识恢复。,战伤休克推荐的复苏原则,难以建立血管通路的伤员，可采用经骨髓腔途径输液的方法。研究证明，经骨髓腔内输液是比较安全的，一次性使用几乎没有任何并发症发生，并发症往往出现在反复使用或高渗液体漏入皮下时。,战伤休克推荐的复苏原则,对四肢严重损毁的伤员，如果钳夹止血无效，则使用止血带。凡止血带持续使用超过6h者，严
16、禁松解止血带，并行截肢手术，但只能在后方医院进行。,战伤休克推荐的复苏原则,对早期无法有效止血手术的伤员，可以考虑使用止血药。凝血因子是通过与组织因子结合,激活凝血酶原，在局部发挥促凝作用，不会引发全身性的凝血紊乱，是战伤出血治疗中的选择。,战伤休克复苏液体的选择,理想战伤复苏液体应满足以下几个要素:能快速恢复血浆容量，改善微循环灌流和氧供。有携氧功能。无明显的不良反应，如免疫反应等。易储存、运输，且价格便宜。,战伤休克复苏液体的选择,晶胶液体之争，目前尚无明确定论。晶体液：价格便宜，易储存，但需要大量输注。大量输注后可致组织水肿、血液稀释等不良反应。,战伤休克复苏液体的选择,研究表明：大量输
17、注乳酸林格氏液可激活中性粒细胞，导致组织损伤。胶体液：小量胶体既可获得较快复苏效果，减少组织水肿。但Rizoli等发现：胶体液与晶体液比较并未降低死亡率。,战伤休克复苏液体的选择,胶体液具有理论上的优势，但实验和临床研究均无证据显示用胶体液复苏的预后优于晶体液，有时甚至不如晶体液。,战伤休克复苏液体的选择,多数学者主张联合使用晶、胶体液复苏，以晶体为主，胶体为辅。晶体液首推75%生理盐水，胶体液首推HES(贺斯)，晶、胶混合液则非HSD(75%生理盐水+5%右旋糖酐)莫属。,战伤休克复苏液体的选择,晶体液：7.5%NaCl溶液失血性休克小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间长于生理盐水。过量
18、使用有高氯血症危险,战伤休克复苏液体的选择,高渗盐胶体混合液：高渗盐右旋糖酐(HSD)失血性休克。小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间长于生理盐水高渗盐水。过量使用有高氯血症危险，影响凝血功能，有过敏反应，影响配血。,战伤休克复苏液体的选择,胶体液：白蛋白、右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、明胶基质液失血性休克扩容作用强，11替代血液，作用时间较长白蛋白过量使用，漏入组织，影响组织功能，影响凝血功能，有过敏反应，影响配血。,战伤休克复苏液体的选择,血液：出血携氧储存，血型，交叉配血，输血反应，感染，免疫原性,补液扩容中易出现的问题,补液思路和成份欠妥酸碱失衡的纠正，补碱不宜过量，宜略酸勿碱切忌不扩
19、容补液改善微循环，而一味使用升压药这样（急性肾功能哀竭等）防治感染,战创伤休克的临床分期与治疗原则,Lucas等把严重创伤休克分为3个阶段，根据各阶段的病理生理特点推荐采取不同的复苏原则与方案。这一分期与治疗原则适合于战创伤休克的后期治疗。,战创伤休克的临床分期与治疗原则,第一阶段(活动性出血期)从受伤到手术止血约8小时。病理生理特点：急性失血/失液。治疗原则：用平衡盐液和浓缩红细胞复苏（2.51），Hb和血细胞比容分别控制在10g/dl和30%。,战创伤休克的临床分期与治疗原则,第一阶段(活动性出血期)不主张用全血及过多胶体复苏，以防止小分子蛋白质进入组织间，引起过多血管外液体扣押。由于交感
20、神经系统强烈兴奋，血糖升高，此期可不给葡萄糖液。,战创伤休克的临床分期与治疗原则,第二阶段(强制性血管外液体扣押期)历时约13天，病理生理特点:全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿。治疗原则：在心、肺功能耐受下积极复苏，维持足够有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，尿量控制在2040ml/h。,战创伤休克的临床分期与治疗原则,第二阶段(强制性血管外液体扣押期)由于大量血管内液体进入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。,战创伤休克的临床分期与治疗原则,第三阶段(血管再充盈期)机体功能逐渐恢复，大量组织间液回
21、流入血管内。治疗原则：减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。,亟须进一步展开的研究,新复苏策略不可避免地引发严重的组织低灌注，在组织可耐受的缺氧限度内、容量、血压及休克持续时间三者间有密切的依赖关系，应该对此进行深入研究。,亟须进一步展开的研究,新的复苏策略是否可用于烧伤或严重的软组织挫裂伤目前仍然不清楚，这两种损伤均为重要的战场创伤，应对此进行研究确认。,亟须进一步展开的研究,目前使用的复苏液体在新复苏理念中难以有大的作为，应该加快“减阻剂”、中药虎杖和可携氧血红蛋白制剂在休克中应用的研究工作，并争取尽快进入临床。,亟须进一步展开的研究,研制安全、有效和多功能的口服复苏液。进一步研究各类战、创伤早期救治的简洁、安全、有效的非常规处理方法，以及它们对后期病程、并发症和预后的影响。,休克纠正的标准,病人微循环状态显改善，安静不烦渴，对答切题，血压基本稳定，收缩压100mmHg，不需要用升压药，脉压差30mmHg，CVP 612cmH20，心跳有力，7090次/min，呼吸平稳，1218次/min，无缺氧症状，Hb 10g/L，HCT 35%，四肢末梢温暖，皮肤滑润光洁有弹性，不潮湿粗糙，尿量充裕，保持60 ml/h，尿色清淡，尿比重正常。,
