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1、,上海交通大学附属第六人民医院妇产科张 睿,女性生殖器官损伤性疾病INJURE DISEASES OF FEMALE REPRODUCTIVE ORGANS,女性内生殖器官及相邻结构,盆底提肌板,泌尿生殖隔,子宫正常位置与相邻关系,生殖器官损伤性疾病,移位：子宫脱垂 阴道前壁脱垂(膀胱膨出)阴道后壁脱垂(直肠膨出)瘘管：尿瘘 粪瘘 混合瘘 子宫腹壁瘘,子宫脱垂 uterine prolapse,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。常伴有阴道前后壁脱垂,定 义,分娩损伤：产伤和产褥期早期体力劳动为 子宫脱垂最主要的原因长期腹内压力增加盆底组织
2、发育不良盆底组织退行性变：为老年妇女发病的 重要原因。,病因及发病机理,国内标准 分 度（以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准）度：轻型：宫颈外口距离处女膜缘 4厘米，但未达处女膜缘 重型：宫颈外口达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口可见宫颈度：轻型：宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内 重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口度：宫颈及全部宫体已脱出阴道口外,盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q)美国Bump教授1995年8月提出美国泌尿妇科学会（AUGS)1996年3月开始采用为最常用的标准的定量分期系统,盆底功能障碍的患者在接受检查时的体位,测量时用单页阴道拉构或分开窥器，压后壁时观察前壁，
3、反之观察后壁。要求病人尽力咳嗽。最好在仰卧或站立时评估或行走2030分钟后检查。,POP量化分期国际尿控学会（POP-Q Bump RC,1996）POP量化分期（POP-Q）0期：无脱垂，Aa,Ba,Ap,Bp点均在3cmI 期：脱垂的最远部分在处女膜之上1cm(最值小 于1）II期：脱垂的最远部小于1cm或接近处女膜(量值 大于1，小于1)III期：脱垂的最远部分大于1cm，在处女膜下（量值大于1）IV期：下生殖道完全外翻，脱垂的最远端部分至 少为后阴道全长的数值。,完全的子宫阴道脱垂,临床表现（一）下坠感、腰酸 阴道块物脱出 月经一般正常，还纳子宫后可受孕 常伴有阴道前后壁脱垂 尿潴留及
4、张力性尿失禁 阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、感染、溃疡 宫颈：肥大、延长 会阴陈旧性裂伤,临床表现（二）阴道前壁脱垂 常伴有膀胱膨出(cystocele)尿道膨出(urethrocele)分度：度：膀胱随同阴道前壁向下 突出，但仍位于阴道内。度：部分阴道前壁脱出至阴 道口外。度：阴道前壁全部脱出至阴 道口外。,临床表现（三）阴道后壁脱垂 常伴有肠膨出（retocele）排便困难分度基本同前壁脱垂,诊断及鉴别诊断诊断：根据病史和妇检，诊断子宫脱垂并不困难，注意：分度：平卧，屏气 有无阴道前后壁脱垂 张力性尿失禁检查方法：指压试验；Q-tip试验（棉签试验）张力性尿失禁（stress inco
5、ntinence）指尿道 膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增 加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定 的压力而有尿液自尿道溢出,鉴别诊断：阴道壁囊肿 子宫内翻 粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤 宫颈延长,防 治：预防：正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术 避免第二产程延长 适时会阴切开、必要时助产 防止会阴撕裂：如有撕裂立即修补 提高助产技术 避免产后过早参加重体力劳动 治疗引起腹内压增高疾病 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密 加强产后保健,治疗：目的：恢复解剖、恢复功能 原则：以安全、有效、简便为宜、因人而异 支持疗法 非手术治疗 子宫托 宫旁注射硬化剂 盆底肌肉锻炼 中药：补中益气汤
6、手术治疗,子宫托：使用方法简单、安全、经济，易被患者接受。环型、球形及喇叭口型三种。,适应症：I度重、II度轻患者（注意日放夜取）禁忌症：重度脱垂伴盆底肌萎缩；月经期和妊娠期；生殖道急慢性炎症、溃疡。安放方法：自学。,手术治疗：适应症：保守治疗无效 度及以上子宫脱垂 合并直肠、膀胱膨出有症状者 根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法：阴道前后壁修补术 阴道前后壁修补+宫颈部分切除术+主韧带缩短术（又称Manchester手术）韧带悬吊手术 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术 阴道纵隔形成术：（又称Le Fort手术）,生殖道瘘,定义：指生殖道与其邻近器官间有异常通道。,临床最多见者为尿瘘其次为
7、粪瘘。子宫腹壁瘘、混合性瘘。,尿瘘（urinary fistula）尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，尿液经阴道流出。根据发生的部位有：膀胱阴道瘘；膀胱宫颈瘘；尿道阴道瘘；膀胱尿道阴道瘘；膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘。,病 因 以产伤和妇科手术损伤为主。产伤：在我国农村产伤引起最多见。坏死型 创伤型 妇科手术损伤：发达国家主要原因。其它：膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱 癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置 子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸 形等。,临床表现 漏尿 外阴皮炎 尿路感染 闭经：约15%发生,诊断：根据病史，一般不难找出尿瘘 发生原因。但检查时应注意：瘘孔部位、大小及
8、周围瘢痕情况 尿道是否通畅、断裂 阴道有无狭窄 膀胱容积大小,特殊病例可作如下检查：亚甲蓝试验：经尿道注入其稀释液200ml 靛胭脂试验：静脉注射5 ml 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂、输尿管造影：静脉注入 76%泛影葡胺20ml 肾图,预防：提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘是可以预防的。而预防产伤尤为重要。认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和 第二产程延长。阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检 查生殖泌尿道有无损伤。如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留 尿管并持续开放1014天，保持膀胱空虚，改善局 部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。妇科
9、手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应 先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行 切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果 良好。,手术治疗 术前准备:术前35日1/5000高锰酸钾液坐浴 老年或闭经患者术前口服雌激素制剂 检查排除尿路感染 术前预防性使用抗生素 术前可予地塞米松软化瘢痕 术后护理：留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管714天，定时（每2小时）检查尿管是否通畅 每日补液3000ml以上 保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴 抗生素使用 术前服用雌激素者，术后继续服用一月,粪瘘（fecal fistula）粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由阴道排出。常见者是直肠阴道瘘。病因：产伤 会阴、阴道手术 长期放置子宫托 癌肿破溃或放疗不当 先天畸形表现：通过瘘孔自阴道排气、排便，腹泻时尤甚。孔小时干便可以不自阴道排出。诊断：病史、检查可以诊断。孔小时，可用探针检查。小肠或结肠阴道瘘需钡剂灌肠确诊 防治：基本同尿瘘。术前需肠道准备，清洁灌肠，术后45日不能排便，5日后使用缓泻剂。,目的要求1、了解子宫脱垂的病因和发病机理2、熟悉子宫脱垂的诊断、鉴别诊断 和预防措施3、熟悉尿瘘的发生原因，如何预防 和处理原则,
