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1、阜外心血管病医院 程显声 年07月23日（武警总医院）,肺栓塞诊治的进展,一、急性冠脉综合征 or 急性肺栓塞？,一、问题的提出 肺栓塞的预后险恶，但多数是可以治愈的，只要能做到早期诊断（1-2周内）。当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右）对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照 想不到的最主要的原因是习以为常地或自以为是地想到的是“冠心病”,肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、急性心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最
2、重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延误了诊断，影响了治疗 温伟等报道，该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例，其中5例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从1997年10月到2005年10月误诊为急性冠脉综合征者18例，其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑 例如：,APE误诊为ACS一例 患者、女性、45岁。2年前行卵巢癌手术，后发生DVT，抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛，呼吸困难。动脉血 pH 7.50,Po2 59.5mmHg,Pco242.6mmHg;血浆CK 595 U/L，CK-MB 1
3、0 ng/ml,cTnI 149.5 ng/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，ST、aVF、V6-9 抬高，ST、aVL、V2-4压低。肺V/Q显像示肺栓塞，冠脉造影正常。后出现低血压 休克死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。心电图见下一张幻灯片：,急性肺栓塞酷似急性心肌梗死心电图图型,二、VTE流行病学概况（一）美国：每年900 000的事件或者复发，致死和非致死性VTE，发病率约 1；男性：114例、女性：105例（男：女比1.2：1）,110/10万人。症状性肺栓塞早期死亡的风险比单纯DVT高18倍。近1/4肺栓塞患者最初的临床表现是猝死，在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌梗死相关死亡
4、数，也高于卒中相关的死亡数（Heit JA.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2008;28:370）,阜外医院肺栓塞患者住院趋势图,1977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009（年）,2.8,7.6,7.4,16,48.8,103,108,例,部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数,三、急性肺栓塞（APE）与急性冠脉 综合征（ACS）的鉴别：（一）诱因；（二）症状；（三）体征；（四）实验室检查（ECG除外）：（五）ECG；（六）确诊性检查。,（一）诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%70%可找到诱因
5、。常见的诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、近期卧床3天或制动、慢性心肺疾病、4周内手术（包括操作）、12周内全麻、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。ACS高危因素，心绞痛等。,（二）症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。根据ICOPER 2454例肺栓塞统计分析，常见的症状：1呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。端坐呼吸2个枕头（36%？）。2胸痛（49%），有
6、两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右心室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰痛、背痛、腹痛者。3咯血（7%！）,（三）体征：肺栓塞的体征无特异性，特别需注意检查 颈静脉和下肢静脉 1颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊 断和鉴别诊断颇有意义；5下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标记（marker）.腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可
7、引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0-3.0 cm 即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,（四）血浆D-二聚体：是血块胶联蛋白的降解产物,正常值0.5mg/L，诊断VTE的敏感性为97.7%，特异性较低为45.7%。基线D-二聚体阳性率79%，其中1周后为80%，1月后为39%，3月后为13%。因特异性低，过去仅用于排除诊断，现已纳入DVT的诊断流程,（六）心电图,肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是
8、一柄“双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4（有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性“冠状T”样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）错折、粗顿，或SI、III、aVF 错折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型,急性肺栓塞酷似急性心肌梗死心电图图形
9、患者 男性 42岁。主因左下肢胀痛2个月，活动心悸20余天于2004年2月22日入院。患者于2个月前坐车长途旅行后，左小腿出现肿胀、疼痛，当地医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成（DVT）”，经治疗肿胀缓解。近20天活动量加大时，感心悸，无明显气短，3天前来我院急诊行UFCT检查，发现“双侧多发性PE”（见图）。超声心动图示：心内结构及血流大致正常，收入院。查体：Bp110/80mmHg,R 18次/分，未见颈静脉怒长，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，A2=P2，肝脾未触及，双下肢不肿。心电图大致正常（图1）入院诊断：1.急性多发性PE，2.左下肢DVT,住院后实验
10、室检查：D-二聚体1.431mg/L，下肢血管超声多普勒检查发现左股浅静脉及腘静脉血栓形成，放射性核素肺灌注显像：双肺多发呈肺段分布放射性灌注稀疏至缺损（见图）。予克赛抗凝 3月26日晨6：45患者自行下床，突发意识丧失，查体：血压测不到，心率 79136 次/分，呼吸32次/分，于胸骨左缘3、4肋间闻及/6级收缩期杂音。ECG示：窦速，、aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV（图2-7）。超声心动图示：右心扩大，三尖瓣少-中量反流，肺动脉高压（中度）。动脉血气：pH 7.41,Pco2 33.7 mmHg,Po240.2 mmHg。给予多巴胺600/min及肾上腺素1/min静脉泵入,
11、血压仍测不到,于8：15 am 给rt-PA 100mg,2小时静脉泵入，溶栓结束后，患者症状明显好转，血压95/80mmHg,呼吸22次/分，16：20 吸氧下动脉血pH7.44,PCO237.9mmHg,PO2119.4mmHg。心电图示：心率减慢，ST段下降（图13-17）。cTnT 1.2ng/ml,3月27日cTnT为0.25ng/ml,CK 273IU/L,CK-MB 30IU/L,3月28日cTnT 0.41ng/ml，CK 74IU/L，CK-MB 13IU/L，3月29日CK50 IU/L，CK-MB 4IU/L。继续克赛坑凝。3月30日超声心动图检查示心内结构及血流未见明显
12、异常。UFCT示PE明显好转（见图）。4月14日冠造，结果正常,图1 2004.03.22 15：30(入院时),图2 2004.03.26 6：45 a.m.（晕厥后）,图7 2004.03.26 8:15 a.m.（溶栓开始）,图13 2004.03.26 10:25 a.m.（溶栓结束）,图15 2004.03.27 8:05 a.m.（溶栓后1天）,图17 2004.03.29 10:15 a.m.（溶栓后3天）,住院时,溶栓后,这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化（一）急性肺栓塞心电图改变的不一致性：1.完全性右束支传导阻滞6.0%67%2.SQT征12%61%,（二）心电图的时序性
13、变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）,（二）心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，SV1-V3-5R改变,（二）心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置,（二）心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS，S R 降支等电位线粗顿,（二）心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，SV1-V3-5R改变 T波倒置 q rS，S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置,（二）心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，SV1-V3-5R改
14、变 T波倒置 q rS，S R 降支等电位线粗顿 T波持续倒置 T波倒置变浅、消失、直立,急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求：1.多次做图，动态观察、比较 2.就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 3.注意心电图微小变化和残留变化 4.注意合并情况的心电图反映 5.治疗会影响心电图改变 6.根据心电图改变可推测病程 7.任何心电图改变的解释都必须结合临床（本例可能合并有冠心病！）,患者 男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于1月前行髋关节置换术，本次症状发生前3天停用低分子肝素。ECG示窦速伴RBBB,V1-5 ST下降，T深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（A），cTnI升高,诊
15、断：ACS。SBP 70mmHg,冠造正常，RHC:SPAP=SBP（B）,PA造影：RPA大而活动血栓完全阻塞（C）,（七）可确诊肺栓塞的技术与方法 1肺动脉造影（金标准）2增强CTPA 3磁共振肺动脉造影 4放射性核素肺显像（灌注、通气）5超声心动图 6（DVT的检查）,为避免误诊为冠心病，应注意以下几点：1提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在我国肺栓塞是一少见疾病 2要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的 3仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛 4注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张，而冠心病则少见 5认真询问和检
16、查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征,6肺栓塞胸部X线平片72%80%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴影、胸腔积液等，而冠心病胸部X线平片多数正常，有心功能不全者，可显示肺淤血改变，与肺血减少不同 7肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内径缩小，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的冠心病截然不同 8动脉血气检查，有症状的肺栓塞患者多有Paco2下降，pH 升高，PA-aO2 增加，Pao2 下降或正常，而冠心病除非合并肺淤血，一般血气正常,（八）总 结 肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT血管造影、磁
17、共振肺动脉造影、核素肺显像等。而心电图检查是一柄“双刃剑”，为使其成为对肺栓塞诊断有用的工具，首要的是要提高对肺栓塞的诊断意识，重视临床和他实验室检查所见，作全面分析、综合判断，避免将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征,二、中危急性肺栓塞溶栓疗法,一、前言 自1971年Miller等报道一例急性肺栓塞成功用链激酶溶栓以来已近40年，此间肺栓塞溶栓治疗走过漫长不平坦的道路，与成熟规范的急性心肌梗死溶栓疗法不同，迄今急性肺栓塞，特别是急性肺栓塞中危患者的治疗策略，是溶栓好还是抗凝好，一直存在着分歧。包括最近出版的一些指南，说法也是模棱两可，临床医师无所是从，具体实施比较困难。目前，一些有关急性肺栓塞中
18、危患者溶栓或抗凝孰优孰劣的荟萃分析也是是是而非；至于已经或正在进行中的临床试验，观察的对象多是西方人，结果不一定适用国人。因此，国人中危急性肺栓塞患者溶栓疗法尚待解决。本人根据我国多中心临床试验结果，结合文献和个人多年的临床经验，拟进一步讨论这一难题并提出较具体的建议,2009 ESC/ERS 肺动脉高压指南 提出放弃肺栓塞分类中的大块和非大块（次大块）肺栓塞的概念，改为危险度分层,表1 急性PE危险分层的主要指标 临床标志 休克 低血压a 右心室功能不全标志 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷 过重表现，螺旋CT示右心扩大，BNP或 NT-proBNP升高，RHC（右心导管）示右心压
19、力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性b 低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症 心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认,表2 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层 早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压）高危+（+）a（+）a 溶栓或栓子切除术(15%)非高危 中危+(3-15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,二、溶栓方案的变迁（一）美国批准的肺栓塞溶栓方案 1.美国FDA早期方案（1977）2
20、50 000 IU 负荷量/30 min，继以 100 000 IU/h 24 小时（1978）2 000 IU/1b 负荷量/10 min，继以 2 000 IU/1b/h 24小时（已 停用）rt-PA（1990）100 mg/2 h 持续外周静脉 滴注,2.ACCP方案 2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会关于静脉血栓栓塞疾病（VTE）抗血栓形成疗法，推荐的溶栓方案是:（1）SK负荷量250 000 IU，继以 100 000 IU/h,24小时（2）UK负荷量4 400 IU/kg,继以 2 200 IU/kg,12小时（3）rt-PA 100 mg/2h（4）Rete
21、plase 目前在美国尚未批准上市,前景看好,（二)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣 抗凝治疗多中心临床试验”初步结果 设计依据：我国心梗溶栓，文献及经验 1时间：1997.8-1999.8,共2年 参加单位:全国23所医院 确诊的肺栓塞患者:257例 入选患者:127例 治疗方案:UK 20 000 IU/kg/2h 静脉滴注，栓复欣 0.4 ml q12h 皮下注射,表3 分组疗效及出血发生率 分组 例数 有效率（）出血例数(%)UKS 70 90.0 2(2.2)UK 31 77.4 1(3.2)总UK 101 86.1 3(3.0)S 26 61.5 2(7.8)UKS:尿激酶及栓复欣治
22、疗组;UK:尿激酶治疗组;S:栓复欣治疗组,表4 溶栓开始时间与住院转归的关系溶栓时间 治愈 显效 好转 无效 恶化 死亡 合计 有效率(周)(例)(例)（例）(例)(例)(例)(例)(%)2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 合计 13 43 27 8 1 3 95 87.4*与12周组相比 P=0.029,结论：(1)本“多中心临床试验”方案治疗急性肺栓塞是有效、安全、可行的。(2)溶栓治疗宜早开始,一周内疗效最好,两周以上也可能有效。,Table 5 Comparison of the pulmonary artery obstruction improvement scales
23、between the two treatment 24 hour 14 day Qualitative UK-12h UK-2h P UK-12h UK-2h P Change(n=70)(n=55)(n=70)(n=55)Significant 34(48.6)36(61.1)0.373 47(67.1)44(74.6)0.807 improvement Slight-16(22.9)11(18.6)17(24.3)12(20.3)improvement No change 8(11.4)8(13.6)3(4.3)2(3.4)Worse 12(17.1)4(6.8)3(4.3)1(1.7)
24、Any improvement 50(71.4)47(79.7)0.281 64(91.4)56(94.9)0.439 Wang et al.Respiratory Research 2009 10:128,Table 6 comparison of adverse events during the first 14 days after treatment between the two treatment Adverse events UK-12 h(n=70)UK-2h(n=59)P Death 1(1.4)2(3.4)Due to PE 1(1.4)1(1.7)0.462 Due t
25、o Bleeding 0(0)0(0)Due to Other 0(0)1(1.7)Commodities Recurrent PE 1(1.4)0(0)0.858 Fatal 1(1.4)0(0)Non Fatal 0(0)0(0)Bleeding Complications 10(14.3)8(13.6)0.332 Major bleeding 4(5.7)6(10.2)Fatal bleeding 0(0)0(0)others 4(5.7)6(10.2)Minor bleeding 6(8.6)2(3.4)Wang et al.Respiratory Research 2009 10:1
26、28,Dear Dr Cheng,We thought you might be interested to know how many people have read your article:Efficacy and safety of 2-hour urokinase regime in acute pulmonary embolism:a randomized controlled trialChen Wang,Zhenguo Zhai,Yuanhua Yang,Yadong Yuan,Zhaozhong Cheng,Lirong Liang,Huaping Dai,Kewu Hua
27、ng,Weixuan Lu,Zhonghe Zhang,Xiansheng Cheng,Ying HU Shen and China Venous Thromboembolism Study Group CvtesgRespiratory Research,10:128(29 Dec 2009)http:/respiratory-Total accesses to this article since publication:570This figure includes accesses to the full text,abstract and PDF of the article on
28、the Respiratory Research website.It does not include accesses from PubMed Central or other archive sites(see http:/The total access statistics for your article are therefore likely to be significantly higher.,中危急性肺栓塞溶栓或抗凝？,中危急性肺栓塞溶栓或抗凝？一、溶栓疗法的安全性和有效性的统一(一)程方案的有效率86.1%，无大出血（二）王辰等试验（129例）比较：1.尿激酶20000
29、U/kg/2h方案与ACCP 尿激酶负荷量4400U/kg.10min，继续2200U/h.12h方案，结果24小时有效率分别为79.7%和71.4%；出血发生率分别为13.6%和14.3%，脑出血各1例 2.rt-PA 50mg/2h方案与rt-PA 100mg/2h方案，结果二者疗效相似，大出血例数后者多于前者，但无统计学差异 适合国人的溶栓方案：程方案和rt-PA 50mg/2h方案,二、病情与出血风险的平衡 病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓治疗，反之，抗凝治疗（一）病情偏重的表现：静息呼吸频率22次/分，心率110次/分，整个下肢（大腿和小腿）肿胀，有基础心肺疾病史。心电图提示
30、急性右心室扩张征象，如电轴右偏明显，完全性或不完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联（V1-4）T波倒置。胸部X线平片显示：明显肺动脉缺支，肺血不对称（透过度不同），一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。超声心动图反映右心功能不全征象2个以上。肌钙蛋白水平或N端B型利钠肽原升高多反映病情较重,（二）出血风险偏大者有：老年人、特别是70岁以上者，既往脑血管病史，重症高血压病史或高血压未控制者，糖尿病肝肾功能不全，外伤或手术不及10天，近期有慢性肺动脉高压咯血，其他出血因素（如血小板偏低）另外，病程2周和医师溶栓治疗经验不多也是考虑因素。如果患者住院后一时难以选择疗法，为稳妥见，可先给普通肝素抗凝（普通肝素或低分子量肝素），观察数日后再决定是否应用溶栓治疗,至于我国溶栓药物的选择，经循证医学证实者有尿激酶20 000 IU/kg/2h、尿激酶冲击剂量 4 400 U/kg，继而2 200U/kg/h持续12小时和重组纤溶酶原激活剂50mg/2h。其他溶栓药物和剂量可根据医师的个人经验酌情使用,总之，如能应用有我国循证医学证据的溶栓方案，严格掌握溶栓治疗的禁忌征，认真按上述方法分析病情的轻重和估计出血风险的大小，可审慎扩大中危急性肺栓塞患者的溶栓治疗范围,谢谢！,
