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1、规范使用抗菌药物 避免不良反应发生,辽宁医学院附属第一医院肾内科 韩亚荣,抗菌药物概述,抗菌药物（antibacterial agents）是对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。,抗（耐）药性(resistance),固有耐药 intrinsic resistance：又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。获得性耐药 acquired resistance：是指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药
2、。交叉耐药 cross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。,抗（耐）药性(resistance),细菌耐药性变异的趋势：近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包 括许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的 出现（6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。,避免细菌耐药性的产生,（1）合理选用抗菌药（2）足够的剂量和
3、疗程（3）必要时联合用药（4）有计划的轮换供药（5）开发新的抗菌药。,药品不良反应与事件的关系,药品不良反应和不良事件的主要区别 药品不良事件 药品不良反应 ADE ADR因果关系：未必一定有 肯定有原因：不限定于药品 仅限定于药品样本量：近期、突发、群体 迁延、散发、个体性质：假劣药、超适应证、超剂量、疗程 潜在的、正常的影响：极大 较小 责任：有 无 可预知性 可预警 可防范,临床合理使用抗菌药物,是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受
4、或少受用药有关的损害。抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。,抗生素的分类,1-内酰胺类抗生素 2氨基糖苷类抗生素3大环内酯类抗生素 4糖肽类抗生素5喹诺酮类抗生素 6四环素类抗生素7氯霉素类抗生素 8林可霉素和克林霉素,-内酰胺类抗生素,青霉素类头孢菌素类其它-内酰胺类抗生素 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氧头孢烯类-内酰胺酶抑制剂,青霉素类1青霉素抗菌作用窄谱 对G+球菌、G+杆菌、G-球菌、螺旋体及不产-内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。2耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 3广谱青霉素 抗G+菌外 还包括
5、（1）部分抗肠杆菌氨卞西林 阿莫西林（2）对多数抗G-杆菌包括铜绿假单胞菌的 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 临床应用敏感菌感染的首选青霉素1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎；2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎；3.草绿色链球菌引起的心内膜炎；4.脑膜炎；5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；6.白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。,抗生素的抗菌谱,抗生素的抗菌谱,头孢菌素类 第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异
6、变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。,抗生素的抗菌谱,第二代 主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在：1.抗酶性能强：一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。2.抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。,抗生素的抗菌谱,第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能
7、普遍低于第一代(个别品种相近)，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等 1.抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。2.耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效。,抗生素的抗菌谱,临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染；第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染；第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引
8、起的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，对铜绿假单胞菌感染有效，对产超广谱-内酰胺酶的菌株无效；第四代（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利）具有第三代头孢菌素抗菌活性，对染色体-内酰胺酶更为稳定。,氨基糖苷类抗生素,特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。,抗生素的抗菌谱,大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、
9、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。根据内酯环的不同，分为14环、15环、16环三类。14环 红霉素、罗红霉素（罗力得）、利菌沙等。15环 阿奇霉素（希舒美）。16环 螺旋霉素、麦迪霉素、美欧卡霉素、交沙霉素、克拉霉素（克拉仙）等。,四环素类抗生素,抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感。主要用药包括：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素和米诺环素等。,喹诺酮类抗生素,喹诺酮类是
10、一类合成抗菌药。本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。第一代 萘啶酸，抗菌谱狭窄，仅对部分大肠 杆菌等革兰阴性菌有效。第二代 吡哌酸，对革兰阴性杆菌的作用也包括了部分绿脓 杆菌。第三代 对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌有活性，对革兰阳性球菌也有一定抗菌活性。包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛 美沙星、氟罗沙 星等。第四代 对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌都显示出广泛的抗菌活性。主要有有莫西沙星、吉米沙星。,多肽类抗生素,抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：多粘菌素：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。万古霉素（稳可信、去甲万古霉素)：对各
11、种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和肠球菌。替考拉宁（他格适)：用于各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。杆菌肽：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。,碳青霉烯类抗生素：抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。亚胺培南西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南倍他美隆（克倍宁）,抗菌药物的不良反应,局部刺激 红肿、疼痛、硬结，滴注可引起静脉炎，滴入 速度不宜过快，如大环内酯类红霉素和阿奇霉素。菌群失调 肠道菌群球、杆菌比例失调，抗生素相关性腹泻二重感染 真
12、菌感染。细菌耐药 产生超极细菌,抗菌药物的不良反应,过敏 皮肤过敏 药疹、荨麻疹。药物热。血清病样反应。过敏性间质肾炎肾衰 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭 中枢抑制。,抗菌药物的不良反应,耳毒性前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。肾毒性 损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾毒性。氨基糖苷类肾毒性 的大小次序为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素
13、。,肝毒性 表现肝酶升高，胆汁瘀积，黄胆。神经精神症状 头痛、头晕、睡眠不良，精神错乱、抽搐，诱发癫痫等 血液系统表现 WBC，PLT，溶血，低凝血酶原血症或血小板减少。头孢一、二、三代，以头孢孟多、头孢哌酮高剂量 更易发生。抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维K依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能(低凝血酶原血症)而致出血。,抗菌药物的不良反应,抗菌药物的不良反应,其他胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等光敏反应：关节损害与跟腱炎产生结晶尿 干扰糖代谢心脏毒性 QT间期延长；双硫仑样高血钠 高血钾,范例1 氨基糖苷类抗生素致耳毒性,1例旅行者腹泻儿童在由烟台返京的路途中，中途下车应用
14、庆大霉素8万IU肌内注射，第4日出现蛋白尿、血清尿素氮和尿肌酐升高、急性肾小管内膜损伤、并出现耳聋。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素而造成耳聋者多达30万例，占总体聋哑儿童比例高达30%40%，而一些发达国家仅有0.9%。2004年春晚，在轰动全球的著名舞蹈千首观音中，21位演员中有17位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的。,范例2 静滴头孢哌酮出现“失血性休克和低凝血酶原血症,河南省一医院为例63岁女性胆石症患者在围手术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g，bid,静滴,于术后3h出现牙龈出血、手术创面渗血，医师认为是正常手术后出血和牙结石出血，继续静滴，结果于术后5h出现失血性休克
15、(血红蛋白5.7g/dl、血压30/20mmHg)，经抢救无效死亡。头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢布烯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维K依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能(低凝血酶原血症)而致出血。,范例3 静滴万古霉素出现“红人综合征”和严重白细胞计数减少,成都军区昆明总医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液患者，痰培养有中间葡萄球菌，给予万古霉素0.5g，bid，连续4日，出现高热、畏寒、昏迷，白细胞计数为0.9109/L，紧急停药，输血、给予
16、粒细胞集落刺激因子，经3日治疗后恢复，白细胞计数为7.09109/L。分析与药物直接抑制骨髓有关。另外，万古霉素静注过快，可见心脏停搏、变态、红人或红颈综合征(Red man syndrome)，表现为药物热、皮疹、荨麻疹、瘙痒，面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发红由组胺释放所引起的。,范例4氟喹诺酮类抗菌药诱发精神病,北京邮电大学校医院为一大三男性感冒患者，在诊断有继发感染下开具环丙沙星0.25g，bid，服用3日而致急性精神失常、休学而被索赔。目前，已有数百例导致精神异常的报道。西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左氧氟沙星0
17、.2g(100ml)，当滴入30ml时，突然出现烦躁、抽搐、呼吸急促、心率130次/min，立即停药、纠正心衰、对抗过敏，2小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、抑郁等，培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。,案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应,章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应，经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松，分析由于氢化可的松注射液中含有乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶1氧化为乙醛
18、后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样”反应。医生对有害的相互作用不知晓。,案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应,进入体内的酒精需被代谢而排出，90%98%的乙醇在肝脏被氧化代谢，其过程约分为3步：(1)接受由肾脏辅酶、肝醇脱氢酶、乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛；(2)其后，乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸；(3)乙酸继续氧化为二氧化碳和水。但有些药可抑制乙醛脱氢酶(Acetaldehyde dehydrogenase)活性，使乙醛代谢路径受阻，导致中毒。在体内蓄积，出现眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、呕吐、血压下降、呼吸抑制、惊厥、心功异常，甚至休克和死亡。称为“戒酒硫样反应”或“
19、双硫仑样反应”，多在酒后1小时出现症状,案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应,属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品有许多：包括胰岛素、华法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸异山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌药物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟、头孢米诺、头孢孟多、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素，为避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药品时及停药5日内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素等也禁忌应用。,案例6滥用脂肪乳导致死亡,2006年6月，四川省乐山医院为一急性胰腺炎伴肿瘤患者为改善营养和提供热量，
20、静滴脂肪乳，一次250ml(25g)，连续5日。导致脂肪代谢严重紊乱，而死亡。药品说明书明确提示：对严重急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症者禁用。而医师忽视提示：胰腺炎的发病与胆管阻塞、感染、高脂血症有关，禁忌脂肪；其次，在说明书有禁忌证指标下应用，导致患者于术前死亡，被起诉。,临床合理应用抗菌药,抗生素的应用注意事项 1 抗菌谱 2 过敏试验 3严格执行抗菌药物分级管理制度 4标本培养与药敏试验 5禁忌与副作用6 药代动力学 7特殊人群(老人 小儿 孕妇 哺乳)8用法用量疗程 9 目的 预防用药 抗菌治疗,临床合理应用抗菌药,严格执行抗菌药物分级管理制度非限制使用”、“限制使
21、用”和“特殊使用”,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号-2012）,第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药
22、物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌
23、药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊
24、销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。,临床合理应用抗菌药,4标本培养 与药敏试验抗药物选择应尽早查明感染原有条件的医疗机构必须在开始抗菌治疗前留取标本并送检，以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者情况推断可能病原菌，予抗菌药物经验治疗，获得确切病原菌和药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,临床合理应用抗菌药,5药代动力学 根据药物的代
25、谢途径、组织的亲和能力、药物的分布情况，选用抗菌素。注意肝肾功异常药物的选择。如肾功能异常，选择以肝脏排泄为主的药物；如头孢哌酮80%肝脏代谢，头孢曲松40%经胆道排泄,51%60%经肾脏排泄。注意根据肾功能情况调节药量。,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,临床合理应用抗菌药,特殊人群老人 小儿 孕妇 哺乳,肾小球滤过率
26、：Cockcroft-GaultCcr=,0.85(女),（男）,Scr：1mg=88.4umol/LBUN：1mg=0.357mmol/L,妊娠期抗菌药物的选用,甲氧苄啶（）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用,临床合理应用抗菌药,8用法用量疗程轻症可以口服，重症静脉应用。次数 时间依赖
27、性每天多次，浓度依赖性的每天一次。用量 感染程度选用。疗程 因感染不同而异，一般用于至体温正常，症状消退后72-96小时。膀胱炎3天，急性肾盂炎一般10-14天。感染性心内膜炎一般4-6周。,临床合理应用抗菌药,联合用药1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染，2种或2种以上的病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，单病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.联合用药时，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物，应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药通常采用2药物
28、联合，3种及3中以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,最佳剂量,ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,临床合理应用抗菌药,目的 1预防用药 2抗菌治疗,临床合理应用抗菌药,预防用药围手术期抗菌药物预防应用，要参照常见手术预防用抗菌药物表,临床手术科室（病区）类切口手术预防使用抗菌药物比例必须小于30,纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。一、外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预
29、防用抗菌药物。,临床合理应用抗菌药,1.清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,临床合理应用抗菌药,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠
30、前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,临床合理应用抗菌药,4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法。（1）抗菌药物的选择视预防目的而定（见表1）。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相
31、对较低的品种。,注：1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5 g。3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,（2）给药方法：首次应用抗菌药物的手术患者，病房接到手术室接患者通知后，护士遵医嘱给予抗菌药物皮试，
32、皮试结果双人核对、双人签字记录至临时医嘱单上；若皮试结果阴性，主管医生需在临时医嘱中下“术前预防用药”的临时医嘱（包括药名及用法、用量等）；患者进入手术室后由手术护士按照医生医嘱给予抗菌药物（药物由病房带入），保证在术前0.5-2小时内给药（静滴或静推）。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可在手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量
33、延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,临床合理应用抗菌药,2抗感染治疗 诊断为细菌性感染者，方有抗菌药物使用指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者。明确的感染部位，明确的感染病原。,皮肤和软组织感染金黄色葡萄球菌（仅指对甲氧西林敏感菌株）化脓性链球菌大肠埃希菌或消化链球菌 尿路感染大肠杆菌克雷伯杆菌及不动杆菌属,腹腔感染,兼性和需氧菌 厌氧菌大肠杆菌 脆弱杆菌变形杆菌 其他类杆菌属克雷伯杆菌或肠杆菌 梭状芽胞杆菌链球菌（包括肠球菌）梭杆菌属葡萄球菌铜绿假单胞菌,病情轻重,常用判断信息患者基础疾病状态影像学显示炎症病灶的范围临床
34、监护指示如动脉血气的异常程度反应重要脏器功能的检验指标及相应临床症状体征的异常程度：如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、弥漫性血管内凝血（DIC）等有无并发部位的感染，如败血症、胸膜炎、心包炎等。,几种严重感染情况,1抵抗力低下，合并严重感染如老年人或衰弱病人，化疗后白细胞缺乏、白血病粒细胞缺乏、重大创伤后或大手术后、严重烧伤、应用免疫制剂、糖尿病等。2感染初期仅为诊断中毒，但来势较猛极可能恶化的病人如化脓性梗阻性胆管炎，急性坏死性胰腺炎、腹腔脓肿、肺脓肿、急性感染性心内膜炎、败血症、反复性肺部感染等。3第三、四代头孢菌素及复合制剂治疗的细菌引起的腹膜炎，肺炎、败血症等，又需
35、迅速控制病情的感染(往往已有耐药菌株形成，属于院内感染）。4要求会诊的难治性感染或院外治疗失败的转来入院感染，绝大多数已过用多种抗生素无效，属于院内感染）。,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,第三十四条 医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。,总结:抗菌药物的合理应用,目的明确合适的抗菌药物抗菌药物的使用得当：早期、适当剂量、适当疗程、给药方法正确等用药期间严密监测疗效及副作用等反应根据疗效、副作用及病情等作适当调整注意病灶的处理和综合治疗,谢谢,问答题,1.什么是抗菌药物？2.抗生素的应用注意事项（九项）？3.肾小球滤过率Cockcroft-Gault计算公式？4.
36、Scr mg/dl和umol/L，BUN mg/dl和mmol/L换算比例？,答案,1.抗菌药物是对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。,2.抗生素的应用注意事项（1）抗菌谱（2）过敏试验（3）严格执行抗菌药物分级管理制度（4）标本培养与药敏试验（5）禁忌与副作用（6）药代动力学（7）特殊人群(老人 小儿 孕妇 哺乳)（8）用法用量疗程（9）目的 预防用药 抗菌治疗,3.肾小球滤过率：Cockcroft-Gault Ccr=,0.85(女),（男）,4.Scr：1mg/dl=88.4umol/LBUN：1mg/dl=0.357mmol/L,
