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1、,第五章 泻 下 剂,成教方剂学教材中医类大专教学课件（72学时）,方剂学教研室 李政木,组成：以泻下药为主。作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐 水饮；“下法”立法依据：内经：“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“其实者，散而泻之”。治证：里实积滞证-胃肠积滞，大便秘结;水饮内停-胸腹积水、水肿。,一、概念：,泻下剂,1.寒下 里热积滞证；大承气汤。2.温下 里寒积滞证；温脾汤。3.润下 津亏肠燥之便秘证；麻子仁丸。4.攻补兼施 里实积滞，正气亏虚证；黄龙汤。5.逐水 水饮壅积于里之实证；十枣汤。,二、分类与适应证：,泻下剂,1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里 双解，不
2、宜单独应用下法。2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实 积滞，亦宜攻补兼施。3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或 导致月经过多。4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。,三、使用注意,泻下剂,大黄 酒洗，四两 厚朴 去皮，炙，半斤 枳实 炙，五枚 芒硝 三合,【组成】,大承气汤 伤寒论,【用法】,热结肠胃气机壅滞,伤寒邪气,内传,阳明腑（胃肠）,邪热与燥屎互结成实 大便秘结；,【主治】阳明腑实证。,化热,热、积内结 舌红苔黄厚而燥，脉沉实,燥热浊毒上冲 或发热、谵语；,热结津伤 口燥咽干，苔燥；,脘腹痞满，胀痛拒按；,证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑
3、实证）,大承气汤,【治法】泻下泄热，行气消积。峻下热结(急下存阴)。,【病机】热邪、积滞壅结肠胃；热盛津伤。,大承气汤,大黄（后下）苦寒泄热，清泻肠胃积滞。,君：,芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。,臣：,枳实 破气散结，消积除痞。厚朴 宽肠下气，消胀除满,佐：,黄、硝相须为用，攻润相济，清泻热结力强，燥、实并治。,枳、朴助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。,配伍要点：大黄的作用特点；大黄与行气药并用，泻下力强。,方解,大承气汤,1.辨证要点：,临证以“燥、实、痞、满”等证候为特征。,2.本方亦主治：,热结旁流证 体现“通因通用”法。邪热、实积壅结肠胃所致之热厥、痉病或发狂证。,3.现代运用：,肠梗阻、
4、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑 尾炎等病证属于实热、积滞壅结者。,运用,大承气汤,*阳明腑实：指因实热、积滞内结于肠胃而引起的腑实便 秘等病证。临证以大便秘结不通，脘腹痞满，胀痛拒 按，舌红苔黄厚而燥，脉沉实等证候为特征。主治的代 表方如大承气汤等。*釜底抽薪：指用苦寒降泄，通导大便以泻去实热邪气的 方法。本法好比是抽去锅底下燃烧的柴草，以降低锅内 温度的方法一样。指用寒下法，苦寒泄降以清除实热，导热下行，起到釜底抽薪的效果。如应用大承气汤以治 疗阳明腑实之便秘证。,4.名词术语解释：,大承气汤,急下存阴：是通过峻泻通便去除实热邪气以保存阴津的一种治法，适用于温热病过程中高热不退，口干咽
5、燥，便秘苔黄而燥，脉沉实有力的积滞实热内结证，如以大承气汤治疗阳明腑实证。通因通用：为反治法之一，指用泻利的药物来治疗通泄的病证的一种治疗方法。例如有的痢疾患者，见大便粘滞而频，量少而不畅，是内有实积使然，治疗可应用大黄等通便药使邪去利止。亦如用大承气汤治疗热结旁流证。,4.名词术语解释 续,5.衍化方：,本方去芒硝 小承气汤 功效：轻下热结。主治：阳明腑热结轻证，症见便秘，脘腹胀痛，苔黄，脉滑数；本方去枳实、厚朴+炙甘草 调胃承气汤 功效：缓下热结。主治：阳明腑实证偏于燥热实结者，症见大便秘结，口渴，苔黄干，脉滑数；*,衍化方 续,本方+人参、当归、桔梗、生姜、大枣、甘草 黄龙汤（伤寒六书）
6、功效：攻下热结，补气养血。主治：阳明腑实，气血不足证。症见下利清水，色纯 青，秽臭，或便秘，脘腹胀满或腹痛拒按，身热 口渴，口舌干燥，谵语，甚则循衣撮空，神倦少 气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,6.类方比较：大承气汤小承气汤调胃承气汤,原方五味，（口父）咀，以水八升，煮取二升 半，分三服，临熟下大黄。,温 脾 汤备急千金要方,大黄四两 人参 甘草 干姜各二两 附子大者一枚,【组成】,【用法】,脾阳不足 传导失司 大便秘结，苔白脉沉弦；寒邪积滞 气机壅滞 腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；阻结肠中 阳气不达 喜温（得温则减），手足不温。,【主治】脾阳不足，寒积中阻之便秘证。,温脾汤,素体脾阳不足或过食生冷，
7、损伤中阳 寒积内结，大便秘结。阴寒内盛，积滞不行,【治法】攻下寒积，温补牌阳。,【病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）。,温脾汤,附子 温壮脾阳；温散寒凝，以宣通寒积；大黄 荡涤泻下，攻积通滞。（制性存用）,君：,干姜 助附子温中阳以散寒凝；,人参 补脾益气，防大黄泻下伤中；,佐:,甘草 和中调药。,臣：,使:,附、黄相配，以温制寒，温中阳，下积滞以除冷 积。,方解,温脾汤,配伍要点：大黄的作用特点；附子+大黄；本方乃四逆汤+人参、大黄而成。,温脾汤,3.现代运用：,1.辨证要点：,便秘，腹中冷痛，手足不温，脉沉弦。,2.临证加减：,腹痛甚者（寒凝气滞）+肉桂、木香；呕吐者+半夏、砂仁。,肝硬化腹
8、水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚 寒，冷积内结者。,运用,温脾汤,麻 子 仁 丸 伤寒论,麻子仁二升 枳实炙，半斤 芍药半斤 厚朴炙，去皮，一尺 大黄去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升 蜂蜜,原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。,【用法】,【组成】,【主治】脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）,脾的功能为胃所约束（脾约）,津液输布失调,（肠道失以濡润）,大便干结,胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）,小便频数,（但输膀胱）,麻子仁丸,【治法】润肠泻热，行气通便。,【病机】肠胃燥热，脾津不足。,麻子仁丸,君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。,臣：杏仁 苦泄降气，润肠
9、通便；白芍 养阴以助润下；,佐：大黄 通便泄热以除燥结之屎。枳实 下气破气，行滞消胀，厚朴 助黄、麻以降泄通便。,使（兼）：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。,麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通 便。,方解,麻子仁丸,配伍要点：方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；本方乃小承气汤 麻、杏、芍、蜜而成。,麻子仁丸,2.临证加减：,1.辨证要点：,大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。,3.现代运用：,虚人及老人便秘、习惯性便秘、痔疮便秘等属于 胃肠燥热，津液不足者。,兼血虚者+熟地、当归；气虚者+人参、白术、黄芪；便血者+槐花、地榆；一般大黄多制用以减缓泻下之力。,运用,麻子仁丸,十 枣 汤伤寒论,以水一升半
10、，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。,芫花熬 甘遂 大戟各等分（原方三味等分，各别捣为散。）,【用法】,【组成】,上迫于肺 咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；饮停胸胁 胸胁牵引作痛，心下痞硬；气机阻滞 犯胃，胃气上逆 干呕；上扰清阳 头痛目眩；水饮内结 苔滑，脉沉弦。,2.水肿腹胀之实证：,【主治】1.悬饮证：,一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。,水饮内停，邪气壅盛,十枣汤,【治法】攻逐水饮。,【病机】水饮内停，正邪俱盛。,十枣汤,佐使：大枣 益气护胃；缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。,君
11、：甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。,臣：大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖。,遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以除积聚，消肿满。,方解,十枣汤,逐水药 大枣；配伍大枣之作用特点。,本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；孕妇忌用；忌与甘草配伍。,*使用注意：,*配伍要点：,十枣汤,1辨证要点：,运用,咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。,2.现代运用：,渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹 水或全身水肿属于邪盛而体实者。,十枣汤,三味主药研成细末或装入胶囊备用；服用剂量：成人每次0.51g；服用时间：清晨空腹服用；服用方法：大枣煎汤送服；药后2小时仍不作泻
12、，可再服；若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。,3.服用法：,十枣汤,1.试述泻下剂的治证特点及使用注意。2.名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底 抽薪、急性存阴、通因通用。3.大黄在大承气汤、温脾汤、麻子仁丸中的作用及配伍 有何不同？4.大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，临证如何 区别应用（病机、证候）？5.何谓“脾约”证？其治证、病机有何特点？6.十枣汤中配伍大枣有何意义？,复习思考题,调胃承气汤中无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重 其用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热 攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实 结，而痞满不甚者。,6.类方比较：大承气
13、汤、小承气汤与调胃承气汤,三方均能泻下热结，用治阳明实热，积滞内结之便秘证，临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。,个性,大承气汤中硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积 力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳明腑实证，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。,小承气汤中无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。,共性,4、类方比较：,兼能益气养血，用治热结阳明，气血不足之证；临证以大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔黄，脉虚为特征。,大承气汤,黄龙汤,功擅峻下热结、急下存阴，攻下热结力强；用治阳明热结之重证，见痞、满、燥、实者，以及热厥、痉病、发狂属于热、积内结阳明而致者。,两方均能攻下热结，用治阳明腑实证；临证以大便秘结，脘腹痞满，胀痛拒按，苔黄等证候为特征。,【用法】原方四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。,大黄,芒硝,枳实,厚朴,谢谢！,
