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1、局部神经阻滞麻醉下内置弹力记忆环的腹膜前无张力疝修补术,腹股沟无张力疝修补的理念已被越来越多的外科医生和患者接受，我们1998年2月开始至2004年5月开展各种无张力疝修补手术1600余例，其中内置弹力环的腹膜前修补手术100例(2003年8月开始)，近期效果满意，现结合文献谈谈我们的体会：,一般资料,一、临床资料：本组患者100人，1例女性，其余全部为男性，年龄3282岁，平均年龄74岁，腹股沟斜疝38例，腹股沟直疝62例，原发疝78例，复发疝22例，按Gilbert分级：型38例，型52例，型10例。,二、材料 采用美国巴德公司生产的定性内置弹力环的双层聚丙烯补片作为修补材料。,Small
2、 Circle 8cm x 8cm(Code 0010103),Large Circle 12cm x 12cm(Code 0010104),Small Oval 8cm x 12 cm(Code 0010101),Large Oval 14cm x 18cm(Code 0010102),Medium Oval 11cm x 14cm(Code 0010105),三、麻醉方法：采用局部神经阻滞麻醉，其方法如下：常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口（不同与欧、美），使用2%利多卡因20ml加生理盐水20ml配成1%利多卡因40ml备用。手术开始前20分钟肌肉注射度冷丁50mg。先在内
3、环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射0.5%1%利多卡因10ml(肋间神经的皮支)，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因3ml5ml（生殖股神经的生殖支）。,切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜，不作广泛分离，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端神经旁分别注射1%利多卡因1ml2ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射1%利多卡因5ml10ml，按揉1分钟2分钟，麻醉完毕。,四、手术方法：切开和分离疝囊与普通手术相同，只是疝囊分离范围更高，无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈，露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，提住切开的
4、腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推，遇条索状结构要辩明后处理，分离一个15cm乘15cm的腹膜前间隙(Bogros区)。把补片放入腹膜前间隙展平，下缘放到耻骨内下盖住股管上口，缝合关闭腹横筋膜时带住补片13针固定补片。,五、结果：手术过程中手术区肌肉松弛，病人无明显疼痛感，手术时间15 60分钟，平均30分钟，病人术毕自己走下手术台，住院病人回病房观察，门诊病人在观察室观察26小时回家，电话随访，一周后门诊复查，术后三月、半年再复查。,全组病人术后疼痛轻微，均未使用术后止疼药，未出现尿潴留（术前均未下尿管），有2例病人因疝囊大经腹股沟放置闭式引流24-48小时，未出现阴囊浆液肿。1例57
5、岁男性(92.5kg)因巨大复发直疝，腹横筋膜缺损过大术后半月补片与腹壁前突，二次缝合后一期愈合，随访3个月无异常。本组病人围手术期无死亡，未出现切口感染、血肿及其他与手术有关的并发症，留院248小时。随访211个月(平均7个月)无复发，无明显异物感。,讨论,腹股沟疝是中老年常见病和多发病，严重威胁着老年人的生活质量甚至生命，美国3亿人口，每年80万例腹股沟疝手术，10万例切口疝，15万例脐疝，澳大利亚3千万人口，每年80万例腹股沟疝手术，具保守估计我国每年至少有200万例病人需要手术，而我国目前接受无张力疝修补手术的患者每年仅3万左右，大部分患者还在接受传统手术或接受各种各样的保守治疗，还有
6、许多患者未能得到治疗而在工作和生活中忍受着腹股沟疝所带来的种种不便和不适。,我国腹股沟疝的特点：高龄老年病人多；多合并有内科疾患或与疝发生、发展密切相关的因素；腹股沟疝分型偏重（疝大，腹横筋膜有缺损或薄弱）；局部解剖条件差，疝囊多有粘连，许多患者术前接受过所谓的保守治疗，如疝托、疝带、中药外敷甚至注射治疗，给手术带来不便或影响治疗效果。采用欧美推荐的切口操作困难，非直视下分离、操作容易引起误损伤。,解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“耻骨肌孔 MPO”，耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连
7、水平的卵圆形裂孔。,耻骨肌孔的位置及构成如右图：,它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。,因此，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔（腹横筋膜薄弱或缺损），“腹股沟直疝是赫氏三角即腹股沟管后壁的缺损或薄弱；腹股沟斜疝是腹内环边缘的腹横筋膜层的薄弱，导致内环扩大波及腹股沟管后壁；股疝是股管上口股环和下面的股口的扩张伴有覆盖股环的腹横筋膜层薄弱
8、”，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的真正修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。,腹膜前铺网法(Stoppa)1975法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料，是将一张大的不吸收补片置入腹膜与腹横筋膜之间(underlay)，补片以内环口为中心向四周展开，用补片加强薄弱的腹横筋膜，根据缺损的范围，使用足够的的补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙，不缝合，网片借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上，以后靠增生的纤维与组织固定，使补片没有伸展性，挡住内脏不能由腹壁缺损处突出，又称巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of thevisceral sac,GPRVS)。,此手术
9、与传统手术相比，复发率低，并发症少，是最符合腹股沟生理、病理和解剖的手术方式，可用于各种类型的疝修补，但由于手术切口较长(否则，补片不易展平)，解剖分离范围广，主要适用于复发疝、巨大疝和双侧疝。该型手术一直未受到国内外学者的重视，但其理论基础在以后的无张力疝修补中具有十分重要的价值。,当前，腹膜前修补的理念越来越受到重视，具有代表意义的腹膜前修补手术有Kugel无张力疝修补手术和PHS无张力疝修补手术，文献报道该类手术更符合人体的局部解剖和生理，术后异物感更小，疼痛更轻，在国外受到越来越多的关注，我国还没有普遍开展。,Stoppa的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS)要求使用Pascal静水压
10、的原则使补片与愈合的结缔组织相结合，以取得最佳效果。从工程学的角度，把腹腔内压力分布在一个广泛区域，其原则是吸引人的，而不是仅依赖于以前的方法用缝合关闭疝缺损。Kugel的修补手术和GPRVS手术的原则是一样的，它更可取的是一个微创入路。,欧美等Kugel疝修补术使用内环上方2.5cm-4cm的横切口进入腹膜前间隙。用手指做钝性分离、直视间隙并回纳斜疝、直疝或股疝的疝囊，置入Kugel补片。补片置入的位置盖住直疝间隙、内环和股环。Kugel补片既不要缝合也不要钉在Cooper韧带上或髂耻束，只缝合一针固定于腹横筋膜上。,Kugel手术的优点,“全腹股沟区”的增强修复真正开放式后路修补手术复发率
11、低手术时间短恢复快疼痛轻只需局麻或区域麻醉避免腹腔镜手术的缺点减少对腹内的损伤,国内大部分腹股沟疝手术采用联合麻醉或全麻，术前、术后禁食，术后卧床，留置尿管，输液多，全身并发症发生机会增加，住院时间长，花费高。许多患者在过去因无法耐受半身或全身麻醉而不能手术，最终失去治疗机会，甚至危及生命。,传统的腹股沟疝局部张力浸润麻醉和局部区域阻滞麻醉国内外均有报道，其特点是麻药用量大(单侧约100ml)，麻药浓度低(0.25%-0.5%)，神经阻滞效果不可靠，（神经阻滞利多卡因浓度需1%以上）无张力疝修补因用补片术中止血更要彻底需常规使用电刀，尤其分离大疝囊使用电刀时如神经阻滞不全会阴部疼痛难忍，肌肉不
12、松弛，成功率低，术后疼痛剧烈。,Kugel使用的补片是由两层聚丙烯片和专利的单丝自膨胀环所构成的。这一设计可以使用一个微创切口把补片置入腹膜前间隙，而补片在弹力环的作用下可在腹膜前间隙内展平，弥补了Stoppa 的不足。补片的位置相似于腹腔镜全腹膜外疝修补手术(TEP,EXTRA)中补片放置的位置，而此手术通常不需要特殊的医疗设备，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝。,腹膜前疝修补手术已经拥有许多的支持者。Nyhus和 Stoppa医生倡导在原发性疝特别是在复发性疝时使用这种手术方法，这种方法还具有明显的机械优势，与工程师密闭一个大坝的漏洞的方法相似。用腹腔镜方法进入腹膜前间隙已经在过
13、去10年里普及，但是由于这一技术需要使用全身麻醉并且花费较大，目前不被很多外科医师（尤其国内）所看好。,2004年5月25日美国公布的一项研究成果表明，开放式手术治疗腹股沟疝的效果比腹腔镜手术更好。研究人员比较了近1700名在1999年至2001年间分别接受开放式手术或腹腔镜手术的腹股沟疝患者的手术效果，得出了上述结论。据报道，选择腹腔镜手术的862名患者中，有10的人复发，有39的人出现并发症。而接受开放式手术的834名患者中，只有5的人复发，33的人出现并发症。腹腔镜手术戳孔更小，给患者带来的疼痛较轻，术后两周患者会恢复得更好，但3个月后两种手术的差异就会消失。鉴于此，主持这项研究的犹他大
14、学利诺伊迈尔博士建议，原发疝患者应选择开放式手术。但是两种手术有本身的熟练程度、操作人员的专业化程度会不会影响结果不得而知。,补片的放置位置,斜疝,直疝,股疝,腹股沟直疝,直疝缺损达四指,使用Kugel补片,Kugel补片放置后,腹股沟斜疝（难复性，Gilbert 型）,男，77岁，5年病史，不能自由活动,浙江，男性，72岁，复发性直疝（膀胱滑疝）合并股疝,适应症：1、原发性腹股沟直疝2、原发性腹股沟大斜疝3、复发性腹股沟疝（传统和补片修补）4、马鞍疝5、脐疝6、小切口疝（腹膜无缺损）,术中要点和注意事项,、切开腹横筋膜尤其重要；、直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙；、腹壁下动静脉下分离，补片在其下；、补片要展平，先放上端，下端要放到耻骨内下；、直疝可不游离精索，但缝合腹横筋膜时勿伤及精索上的血管、神经和输精管；、腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要先行修补或折叠缝合，以防补片外突。,结论,Kugel 疝修补术实际上与腹腔镜下腹膜前疝修补术的修补位置相同，Kugel术是通过不同的途径进入腹膜外间隙，而与腹腔镜下手术具有相似的效果。Kugel 疝修补术的手术时间会更短、局麻下手术费用会更低，更符合局部解剖和生理，术后无异物感和不适，恢复更快，复发率会更低。因此，Kugel 疝修补术中为患者提供性价比高(与2-3个疝塞相比)、微创、无张力的疝修补手术。,谢谢大家！,
