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1、麻醉药品的临床使用,芝罘医院 牟肖梅,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会,疼痛的地位,疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。,疼痛的分类,依病理学特征 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛。依疼痛持续 急性疼痛(少于2个月)时间和性质 慢性疼痛 慢性非癌痛 慢性癌痛,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向,疼痛强度的评估,（一）数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重？或让患
2、者圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。,（二）根据主诉疼痛的程度分级 I 级（轻度）：有疼痛但可忍，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III 级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物，睡眠收严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,（三）视觉模拟法 划一条长线（一般长为10cm）一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,无痛,剧痛,（四）疼痛强度评分Wong-Bakcr脸 适用于3岁及以上人群。,（4）,疼痛的规范化处理,明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包
3、括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。,掌握正确的评估方法,初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。,定期再评价,关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异
4、常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。,制定治疗计划和目标,疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。,采取有效的综合治疗,采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效
5、时可采用吗啡等强效阿片类药。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。,非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用,药物治疗的基本原则,选择适当的药物和剂量。癌痛应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,制定适当的给药时间,
6、对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,调整药物剂量,疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，
7、可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,癌性疼痛的治疗,癌症疼痛指由癌症、癌症相关性病变、及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约60-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。,癌痛的分类及处理,癌性疼痛的常用治疗方法,（1）病因治疗（2）止痛药物治疗（3）非药物治疗，包括心理治疗和物理治疗（4）神经阻滞疗法及神经外科治疗,WHO推荐癌痛治疗的三阶梯原则,(
8、一)首选无创途径给药:如口服、透皮贴剂、直肠栓剂等。(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,WHO 三阶梯治疗方案,轻度疼痛,中度疼痛,重度
9、疼痛,非甾体类抗炎药,+/-辅助用药,弱阿片类镇痛药,强阿片类镇痛药,+/-辅助用药,+/-辅助用药,WHO癌痛治疗的三阶梯方案,轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:选第二阶梯弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选第三阶梯强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。,第一阶梯用药,以非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)为主 阿 司 匹 林 扑 热 息 痛 普通消炎痛片 消炎痛控释片(意施丁)消 炎 痛 栓,常
10、用非甾类抗炎药物NSAIDs 类止痛药,NSAIDs作用特点及不良反应,是癌痛治疗的基础用药，对轻度疼痛尤其骨及软组织疼痛效果好，作为合并用药，增加阿片类药物作用。通过阻断前列腺素的合成发挥解热止痛抗炎作用。无耐药性及依赖性均有封顶效应不主张同时用两种药，但一种无效，另一种可能有效不良反应有消化道溃疡、出血、肝肾功能障碍、过敏等。,第二阶梯用药,以弱阿片类药物为主 可待因 路盖克 奇曼丁 双可因,弱阿片类止痛药,第三阶梯用药,以强阿片类药物为主 美施康定(硫酸吗啡控释片)多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)奥施康定,强 阿 片 类 药 物,辅 助 用 药,贯穿于三个阶梯增强阿片类药物的镇痛效果并解决疼痛带
11、来的焦虑抑郁和烦躁等精神症状有针对性预防和减轻各种镇痛药物带来的副作用皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药等,阿片类药物的副作用处理,便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受。预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如麻仁丸，番泻叶。,阿片类药物的副作用处理,恶心呕吐：1，一般一周内都能耐受2，轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度症状：恩丹西酮，格拉司琼,阿片类药物的副作用处理,呼吸抑制临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。处理：（1）立即给氧；（2）静脉注射纳络酮，0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟
12、起效，可持续作用15-90分钟；（3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。,阿片类药物的副作用处理,尿潴留1，尿潴留的发生率一般低于5%2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。,口 服 给 药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992
13、,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.,按 时 给 药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,PRN给药 按时给药,过量镇痛疼痛,时间,时间,按时给药原理,个 体 化 给 药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,国外报道：3600mg/天国内报道：上海1140mg/天浙江省肿瘤医院540mg/天宁波二院720mg/天温附一院720mg/天国家的药典和有关文件都
14、已放开了对吗啡的极量限制。,吗啡最大剂量的探讨,镇痛治疗临床常见误区,误区一：非阿片类比阿片类药物更安全,对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。,误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药,对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全
15、有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。,误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可,镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的。,误区四：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药,除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇
16、静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。,误区五：哌替啶是最安全有效的镇痛药,世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1 10。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。,误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药,阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效应，
17、剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类止痛药，以达到理想缓解疼痛。,度冷丁的滥用问题,度冷丁禁用于慢性疼痛治疗,止痛作用欠佳，是吗啡的1/10-1/8作用时间较短，约2-4小时，需频繁给药，血药浓度波动大,反复使用易成瘾代谢产物(去甲哌替啶)清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性。,(续),Noreen Teoh,Technical Officer and Anneli Uainio,WHO
18、 Consulfant;哌替啶(度冷)在世界卫生组织基本药物中的地位。Palliative Medicine 1991,Vol.5:185-186于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,丁,度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,2000年哌替啶消耗比例大于20%的国家,%,中国名列其中,1991-2000年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例,%,时间,84.4,72.9,61.0,30.4,41.7,34.5,24.5,19.1,25.6,28.2,平均：31.0%,世界吗啡消耗量,世界卫生组织在癌痛三阶梯止痛方案中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对癌痛三阶梯止痛方案贯彻力度的一项重要指标。,癌痛：一个沉重的话题让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器,结束语,谢谢,
