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1、 劳动者职业健康监护档案 单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位和工种： 接触职业病危害因素名称： 建档时间： _公司填 表 说 明一、接触职业病危害因素名称应按照职业危害因素分类目录内所列职业病危害因素填写。二、法律有关规定：中华人民共和国职业病防治法第七十二条，用人单位违反本法规定，有上述行为之一的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。其中，第（四）项规定：未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；第（五）项规定：未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职业健康监护档案复印件的。中华人民共和国职业病
2、防治法第七十三条，用人单位违法本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。其中，第（十）项规定：隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料，或者拒不提供职业病诊断、鉴定所需资料的。三、如此档案填写不下，另填写一份一并报存。四、职业健康体检、职业病诊疗时辅助检查资料（X 光片、心电图记录单等）也要按其编号登记在本档案第9页，并长期保存。劳动者基本资料：姓 名性 别2寸免冠照片身份证号码出生
3、年月籍 贯文化程度婚 否专 业民 族参加工作时间烟酒史家庭住址联系电话职业史及职业病危害接触史：起止日期工作单位工作场所岗位和工种职业病危害因素含两种以上逐项填写 防护措施证明人或同岗位人员签字既往病史： 急慢性职业病史：病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 其他补充说明： 职业健康检查结果及处理情况：岗前职业健康检查情况类别体检日期目标疾病主要体检结果或结论是否存在职业禁忌症处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人上岗前的体检拟从事接触职业病危害作业的体检，包括转岗到该作业岗位的体检从事有特殊健康要求作业的体检在岗期间职业健康检查情况岗位工种接触职业危害因素种类目标疾病体检时间
4、体检项目主要体检结果或结论是否存在职业禁忌症处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人离岗职业健康检查情况岗位工种拟离岗时间体检日期体检项目主要体检结果或结论处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人应急职业健康检查情况体检缘由体检日期体检项目体检结果或结论处理情况（含复查和医学观察情况）体检单位填表人接触职业病危害因素作业过程中出现与所接触职业病危害因素相关不适应症状的体检受到急性职业中毒危害或者出现职业中毒症状的体检作业场所职业病危害因素检测与评价情况：作业场所名称检测时间检测地点或岗位危害因素名称主要检测情况评价情况处理结果检测、评价单位填表人职业病诊疗情况：诊 断 情 况诊断时间岗位工种所属车间接触职业危害因素诊断结论诊断单位治疗情况填表人治 疗 情 况治疗日期主要病情治疗方法治疗机构主治医生序号归档日期材料详细名称及时间（ X光片、心电图登记原始编号）页数归档人备注职业健康检查和职业病诊疗等相关材料目录：（原始材料需附后，X光片、心电图另行附后）9
