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1、第二节 拟胆碱药,定义：是一类作用与Ach相似或与胆碱能神经兴奋效应相似的药物。,学习目标 说出毛果芸香碱对眼的作用、用途和用药注意,分类：按其作用方式不同可分为（1）直接作用于胆碱受体药 M 胆碱受体激动药:如毛果芸香碱（2）胆碱酯酶抑制药：如新斯的明、毒扁豆碱,毛果芸香碱（pilocarpine,匹鲁卡品）,【药理作用】选择性激动M 胆碱受体，产生M 样作用。对眼和腺体的作用最明显。,一、M 胆碱受体激动药,环状肌（瞳孔括约肌）（胆碱能神经支配）,辐射肌（瞳孔开大肌）（去甲肾上腺素能神经支配）,1对 眼的影响（1）缩瞳,毛果芸香碱,毛果芸香碱,（2）降低眼内压：缩瞳虹膜向眼中心拉紧虹膜根部
2、变薄前房角间隙扩大房水易于入血循环 眼内压降低。,毛果芸香碱,（3）调节痉挛：兴奋M-R 睫状肌向眼中心方向收缩悬韧带松弛晶状体变凸屈光度加大调节于近视。,毛果芸香碱等拟胆碱药可使睫状肌向眼的中心方向收缩，悬韧带松弛，晶状体依靠本身弹性而变凸，屈光度增加，视近物清晰，而视远物模糊，此作用称调节痉挛。这是应用毛果芸香碱降低眼压产生的副作用。,2.促进腺体分泌：汗腺和唾液腺大量分泌。皮下注射1015mg毛果芸香碱，可明显增加汗腺、唾液腺的分泌。,毛果芸香碱,3.兴奋平滑肌：收缩肠道、支气管、子宫、膀胱平滑肌。,【临床应用】,毛果芸香碱,1、青光眼 闭角型青光眼（充血性青光眼）开角型青光眼（单纯性青
3、光眼）,青光眼是以眼内压增高为特征的重要致盲眼病，可急性发作引起头痛、视力减退，严重时可迅速失明。青光眼依病理变化不同分为开角型与闭角型。闭角型青光眼（充血性青光眼）主要因前房角狭窄，房水回流受阻而致眼内压增高。,低浓度的毛果芸香碱（0.5%2）,1%或2%硝酸毛果云香碱滴眼液，需要时滴眼；1%或2%硝酸毛果云香碱眼膏，晚上或需要时涂。,具体用法,2、治疗虹膜睫状体炎：与扩瞳药阿托品交替使用。,3、口腔干燥 增加唾液腺的分泌，可治疗颈部放疗后的口腔干燥。,4、对抗阿托品中毒的M样症状,5、白内障人工晶体植入术中缩瞳,毛果芸香碱过量可出现M胆碱受体过度兴奋症状，表现为流涎、流涕、多汗等腺体分泌增
4、加，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。可用足量阿托品对抗，并采用对症疗法和支持疗法。,【不良反应,注意,滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生副作用。,目标检测单项选择题 1治疗青光眼的首选药是()A吡斯的明 B加兰他敏 C新斯的明 D毛果芸香碱 E毒扁豆碱 2毛果芸香碱对眼的作用是()A 瞳孔缩小 眼压升高 B瞳孔缩小 眼压降低 C瞳孔散大 眼压降低 D瞳孔散大 眼压升高 E以上都不是 3毛果芸香碱不具有的药理作用是()A降低眼压 B收缩骨骼肌 C收缩胃肠平滑肌 D减慢心率 E 增加腺体分泌,D,B,B,学习目标1解释新斯的明的作用、用途及用药注意2比较其他易逆性胆碱酯酶抑制药的特点3描述有
5、机磷酸酯类中毒的机理及表现4解释有机磷酸酯类中毒解毒药的作用特点、用药注意,二、抗胆碱酯酶药,抗胆碱酯酶药根据其与AChE结合形成复合物后水解的难易可分为：可逆性抗胆碱酯酶药新斯的明 难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类,抗胆碱酯酶药,新斯的明（neostigmine）,（一）易逆性胆碱酯酶抑制药,【体内过程】脂溶性低，口服吸收少且不规则。该药为季铵类化合物，不易透过血脑屏障，无明显的中枢作用。滴眼时不易透过角膜进入前房，对眼的作用较弱。,抑制AchE活性，使Ach，间接发挥作用。,【药理作用】,新斯的明（neostigmine）,1.兴奋骨骼肌作用强大。,新斯的明（Neostigmine）,机制：
6、（1）抑制AchE活性，增强Ach作用；（2）直接兴奋骨骼肌运动终板上的N2-R；（3）促进运动神经末梢释放Ach。,2.兴奋胃肠及膀胱平滑肌作用较强。,【临床应用】1.治疗重症肌无力（自身免疫性疾病）2.治疗术后腹气胀和尿潴留 3.治疗阵发性室上性心动过速 4.非去极化型肌松药(竞争性神经肌肉阻滞药)中毒的解救。,新斯的明（Neostigmine）,重症肌无力。这是一种是神经肌肉接头传递功能障碍的慢性疾病，主要特征是受累骨骼肌极易疲劳，表现为骨骼肌发生进行性肌无力，如眼睑下垂、肢体无力、咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。新斯的明对骨骼肌的强大兴奋作用，可改善肌无力症状。但过量可使运动终板处
7、ACh堆积过多，导致骨骼肌持久除极化，使肌无力症状加重，称为“胆碱能危象”。应避免过量使用新斯的明。,具体应用,溴化新斯的明片剂，每片15mg，口服，15mg/次，3次/日或按需要。极量每次30mg，每天100mg。,甲硫酸新斯的明注射液0.5mg/ml,1mg/2ml,皮下或肌注，每次0.250.5mg,每日1-3次，极量每次1mg，每日5mg。,【不良反应】较少，过量会加重肌无力症状，应注意。M样症状可用阿托品对抗。,毒扁豆碱（依色林，Eserine）,作用特点：1.对眼的作用比毛果芸香碱强而持久，但刺 激性大，用于治疗青光眼。2.易透过血脑屏障，对CNS，小剂量兴奋，大剂量抑制。用于中药
8、麻醉的催醒剂。3.毒性大,吡斯的明 作用类似于新斯的明，起效缓慢，作用时间较长。主要用于治疗重症肌无力，亦可用于治疗麻痹性肠梗阻和术后尿潴留。不良反应与新斯的明相似，但M胆碱受体效应较弱。,安贝氯铵安贝氯铵作用类似于新斯的明，但较持久，主要用于重症肌无力治疗，尤其是不能耐受新斯的明或吡斯的明的患者。,抗AChE作用明显减弱，但对骨骼肌仍有较强作用，本药显效较快，但维持时间较短，用药后可立即改善症状，使肌肉收缩力增强，但维持时间很短，515分钟后作用消失，故不宜作为治疗用药。临床上常用于诊断重症肌无力，尚可用于鉴别在重症肌无力的治疗过程中症状未被控制是由于抗AChE药过量或不足。,依酚氯铵,加兰
9、他敏 作用与新斯的明类似，可用于重症肌无力、脊髓灰白质炎后遗症等治疗，也可用于治疗竞争性神经肌肉阻断药过量中毒。,二、难逆性抗胆碱酯酶药,有机磷酸酯类包括：(1)农药：甲拌磷（3911）、对硫磷（parathion，1605）、内硫磷（systox，1059）、马拉硫磷（malathion，4049）、乐果（rogor）、敌敌畏（DDVP）、敌百虫（dipterex）(2)神经毒剂的化学毒气：如沙林（sarin）、塔朋（tabun）和梭曼（soman）等,有机磷进入体内引起中毒,【中毒机制】有机磷酸酯类与AchE结合，形成磷酰化胆碱酯酶（中毒酶），使AchE失去活性，体内Ach蓄积过多而引起中
10、毒。,有机磷中毒及解毒药,【中毒症状】广泛而多样，可分为急性毒性和慢性毒性。,（1）M样症状：瞳孔缩小；腺体分泌增加；呼吸困难甚至肺水肿；恶心、呕吐、腹痛和腹泻；小便失禁；心率减慢、Bp下降。,（2）N样症状：N1受体兴奋的广泛性，要综合考虑；N2受体兴奋产生骨骼肌震颤，呼吸肌麻痹而死亡。,1、急性毒性,（3）中枢症状：兴奋不安、谵妄及全身肌肉抽搐，进而由过度兴奋转入抑制，出现昏迷、呼吸中枢麻痹。,有机磷中毒及解毒药,2、慢性中毒：神经衰弱和其他。,【中毒类型】轻度中毒：只有M 样症状。中度中毒：M样症状并出现N 样症状重度中毒：M、N 样症状，并有中枢症状。,有机磷中毒及解毒药,1.清除毒物
11、:清洗皮肤；洗胃；导泻。,2.应用特效解毒药,3.对症治疗：吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及 抗惊厥药等。,【解救原则】,有机磷中毒及解毒药,有机磷中毒及解毒药,应用阿托品的原则：及早、足量、反复使用，达阿托品化,阿托品化的主要表现：病人出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔中度扩大、心跳增加等。,阿托品的作用,1、阻断M受体，对抗M样症状2、通过血脑屏障，对抗中枢症状,胆碱酯酶复活药,有机磷中毒及解毒药,因M受体阻断药对N样症状无效也不能恢复胆碱酯酶的活性，所以中、重度中毒必须与胆碱酯酶复活药合用,氯磷定（PAMCl）,水溶性高，溶液稳定，可iv或im给药，价格低廉。,【药理作用】1.氯磷定与磷
12、酰化胆碱酯酶（中毒酶）的磷酰基结合，形成磷酰化氯磷定（无毒），使AchE游离（复活）。2.直接与有机磷酸酯结合，形成磷酰化氯磷定，由尿排出。,【使用原则】及早、足量、反复用药,有机磷中毒及解毒药,1.对内吸磷、马拉硫磷、对硫磷中毒疗效好；对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差；对乐果中毒无效。2.迅速制止肌颤，对中枢神经系统（CNS）中毒症状也有效，对M、N1样症状疗效较差。3.不能直接对抗已积聚的ACh。,【临床应用】,有机磷中毒及解毒药,【不良反应】副作用小，偶见轻度的头痛、头晕、恶心、呕吐等。,特点：药理作用与PAM相似，水溶性大，溶液稳定，副作用小。可静注或肌内给药，给药方便，价廉，现已逐渐取代
13、PAM而成为首选药。,有机磷中毒及解毒药,目标检测一、填空1新斯的明可使骨骼肌，主要用于治疗。2胆碱酯酶抑制药可分为 和 两类。3有机磷中毒的机制是抑制 酶，其中毒的解毒药有 和 两类。二、单项选择题1使用新斯的明后，受其影响最明显的部位是（）A心脏 B支气管 C腺体 D骨骼肌 E眼睛2新斯的明的适应症不包括（）A支气管哮喘 B非去极化型肌松药中毒 C腹气胀 D尿潴留 E重症肌无力,收缩力增强,重症肌无力,可逆性,难逆性,胆碱酯,M受体阻断药,胆碱酯酶复活药,D,A,3治疗手术后腹气胀和尿潴留最好选用（）A阿托品 B加兰他敏 C新斯的明 D毛果芸香碱 E毒扁豆碱4有机磷中毒所致的肌束颤动，下列何药可迅速缓解（）A氯解磷定 B阿托品 C毛果芸香碱 D新斯的明 E托吡卡胺5对硫磷中毒时洗胃不能用（）A高锰酸钾溶液 B温水 C生理盐水 D碳酸氢钠溶液 E以上均不是,C,A,A,6有机磷酸酯类中毒症状中，不属于M样症状 的是（）A瞳孔缩小 B腹痛腹泻 C小便失禁 D肌束颤动 E流涎流泪流汗7阿托品治疗有机磷酸酯类中毒不能缓解的症 状是（）A支气管痉挛 B胃肠平滑肌痉挛 C呼吸困难 D骨骼肌震颤 E唾液分泌,D,D,
