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1、经胸微创室缺封堵术542例5年随访,哈医大一院心血管外科王 凯 刘宏宇 张国伟 王柏春 刘宗泓,第九届医师年会，2013.06，哈尔滨,背 景,室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，约占先心病总数的20%。目前主要有两种治疗方法：一.体外循环辅助下外科手术修补 二.经皮导管介入封堵。,国内首创的外科经胸微创室缺封堵技术应用于临床已有6年之久。目前国内只有少数几家开展。缺乏远期随访结果报道。,发 展,2008年12月至2013年6月，完成1051例VSD手术治疗。其中正中劈胸骨体外循环直视修补手术509例（48%）。542例经胸微创室缺损封堵术（52%）。,我科VSD外科封堵情况,病例
2、资料,2008年12月至2013年6月，542例经胸微创室缺损封堵术。,病历资料,食道超声(TEE)确定VSD（philipsIE33型彩色超声仪),手术步骤,手术步骤,在食道超声引导下,右食指按压右室流出道，选择与VSD角度最小、距离最近点确定为穿刺点,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,封堵器,封堵装置,伞大小：4、6、8、10、12、14、16,VSD外科微创封堵手术,封堵器装置,拔除针芯,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,送入导丝,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,食道超声引导下将导丝由右室经过VSD送入左心室,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,术中视频,VSD外科微创封堵手术,手术步骤
3、,术中视频,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,术中视频,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,术中视频,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,封堵后彩超,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,VSD外科微创封堵手术,手术步骤,结 果,无死亡，手术成功率 94.9%无围术期各类缓慢型心律失常新发的微量主动脉瓣膜反流5例，3个月后消失次日晨拔除引流管，转普通病房。术后第三天出院,结 果,新发的微量主动脉瓣膜反流3例，3个月后消失新发的微量轻度三尖瓣反流2例，3个月后消失无术围术期各类传导阻滞。随访3-54个月，随访率为96.2%，干下型术后1例残余分流合并封堵器部分移位及右室流出道轻度狭窄，随访过程中无进一步
4、发展单纯右室流出道轻度狭窄1例，随访未见明显发展。一例术后3年出现2-3度房室传导阻滞合并窦性心动过缓所有封堵成功患儿术后3个月-1年，心脏大小恢复正常，心功能均为级。,讨 论,适 应 证,年龄通常 3月。有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以内者VSD直径4mm、3mm；多发肌部VSD。干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者。外科手术后残余分流。心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。,禁 忌 症,对位不良型VSD。隔瓣后型VSD。合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者。感染性心内膜炎，心腔内有赘生物。合并需要同期CPB外科手术纠正的其他心血管畸形。,优 势,避免了CPB的潜在手术创伤无放射线辐
5、射扩大了封堵适应症创伤小切口美观隐蔽手术时间短、住院时间短恢复快,无放射性损伤,患者与医生应同样受保护,无放射性损伤,经胸微创室间隔缺损封堵术质量控制,经胸微创室间隔缺损封堵术的管理-中国专家共识经胸微创室间隔缺损封堵术临床指南即将问世技术准入与考核制度纳入临床路径管理团队建设,如何提高手术成功率,严格遵守专家共识和指南经过系统培训，完成学习曲线培养优秀的超声医生术前与超声科医生一同清晰评价缺损全貌熟悉封堵器特点，熟练操作输送装置操作轻柔眼观六路，耳听八方：密切关注血压心律,须谨慎对待的情形,室缺与主动脉瓣距离近者干下型室缺：距主动脉瓣近 室缺的大小常被低估低体重，室缺大者；术中新发生的瓣膜返
6、流；易激惹心脏,膜部瘤形成，瘤体内形成弯曲的窦道。,容易失败的疑难病例,右室面2个开口相距较远，其中一个距离主动脉瓣较近。,容易失败的疑难病例,容易失败的疑难病例,膜部瘤右室面多孔,特点:封堵较大开口后，仍残余较多分流，收回封堵器。,容易失败的疑难病例,低体重、室缺大、破口弥散,容易失败的疑难病例,特殊病例：干下型室缺,特殊病例：干下型室缺,特殊病例：干下型室缺,特殊病例：大膜部瘤多破口,特殊病例：大膜部瘤多破口,特殊病例：大膜部瘤多破口,特殊病例：大膜部瘤多破口,特殊病例：大膜部瘤多破口,特殊病例：大膜部瘤多破口,深入了解超声影像有助于提高手术成功率,大血管短轴切面9-12点位置的VSD做正中切口，1-3点的VSD做左侧第三肋间切口。TTE测量的血流束宽度往往较TEE大，因而小缺损直径往往被高估。膜部瘤多破口TTE测量值往往较TEE小，因而实际破口往往被低估。超声图像指示的方向与解剖方向不一致。显示器上看到的导丝或鞘管顶端并非一定是实际顶端。封堵器到位后，须经多切面反复多次查看才能避免遗留较大残余分流。,谢 谢,
