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1、老年单纯收缩期高血压诊疗新进展,首都医科大学宣武医院 华 琦,Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料),Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273,NHANES III：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age.Franklin et al.Hyp
2、ertension 2001;37:869-874.,老年高血压,临床特征,单纯收缩期高血压并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大,ISH降压治疗的获益(Syst-Eur),4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo(mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1
3、143-9,Syst-China,-2,394 patients,-mean age 66.5 years,-SBP 160-219 mm Hg-DBP 95 mm HgTreatment regimen:Nitrendipine,plus captopril,and/or hydrochlorothiazide,if necessary to reach target SBP 150 mm Hg,or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血压非药物干预临床试验(TONE),老年
4、ISH降压治疗注意事项,逐步降低血压，避免降压过快尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值关注药物不良反应,降压治疗的目的,最大程度地降低心血管疾病的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗,2013版ESH高血压指南更新要点,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2013年版较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐,欧洲高血压和血压控制的流行病学数据家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义进
5、一步强调综合评估血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑超重和高血压患者体重指数目标年轻患者的高血压降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序修正优选的两种药物联合治疗方案为达到血压目标值的新的治疗步骤详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老人的药物
6、治疗特别关注难治性高血压和新治疗方法更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法高血压疾病长期管理的新方法,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,ISH降压治疗的目标值,中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在6065mmHg以上,五大类降压药物,噻嗪类利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂血管紧张素受体
7、阻滞剂(ARB)-阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗,降压药物的选择,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类,降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分
8、析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,老年高血压的药物治疗,5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）
9、,药物选择的临床参考,控制血压要用多少种药物?,Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK(92mmHg MAP),HOT(80mmHg-舒张压),MDRD(92mmHg MAP),ABCD(75mmHg-舒张压),UKPDS(85mmHg-舒张压),降压药物数量,在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量,降压药物应用的基本原则,小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜
10、间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,降压药的联合应用,加入降压药的联合应用章节5.4.5明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D,明确优选联合治疗方案,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在
11、某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2013版指南降压达标的新方案,选择治疗方案,BP明显升高高/极高度CV风险,BP中度升高低/中度CV风险,单药治疗,换成其他药物,将既往用药加至足量,足量单药治疗,三种药物联用,增加第三类药物,既往联合用药增加至足量,两药联用足量治疗,两药联用,换成其他联合方案,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,相关危险因素的治疗,降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他
12、汀类药物治疗降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要抗血小板治疗：50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗,提高治疗的依从性,采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题提供可靠的支持系统和合理的价格,高龄老年高血压,血压与生存率(Mattila et al,BMJ 1988:296;887),561 aged 84-102(mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mm
13、Hg,Diastolic Pressure mmHg,高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？INDANA荟萃分析（80 Years,n=1670）,p=.014,p=ns,p=ns,p=.01,Lancet 1999;353:793-796,指南观点,基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值2004年日本JSH：7584岁轻度高血压患者目标血压值为140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大
14、于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,研究设计:多国参与，多中心，随机双盲安慰剂对照入选标准:排除标准:80 岁,站立SBP 140mmHg SBP;160-199mmHg 过去6月内有卒中发生+DBP;110 mmHg,痴呆 知情同意 生活不能自理首要终点:各种卒中(致死性,非致死性)研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利目标血压：150/80 mmHg,3845人 进入随机分组;Western Europe(86人)Eastern Europe(2144人),China(1526人
15、),Australasia(19人),Tunisia(70人),血压变化,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,各种卒中事件(降低30%),全因死亡(降低21%),致死性卒中(降低39%),心衰(降低64%),注意事项,该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为90109 mmHg，与临床实践中以ISH居多的情况有所不同 对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究中血压控制目标为150/80 mmHg，对于更低目标的收益还需进一步研究,研究意义,年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了“降压是硬道理”利尿剂治疗老年高血压
16、的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,降压谷峰比值,评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，一般认为谷峰比值50%具有平稳降压疗效降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应谷峰比率=谷值/峰值100%,T/P比率计算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130:Nr 9,峰值,谷/峰比率,给药,下次给药,安慰剂,血压,谷值,药物,给药后时间,平滑指数,平滑指数(S
17、I)计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差/24h平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。,Parat et al,J Hypertension 1998,BP(mmHg),H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,总结：高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗,平稳降压(Smooth Reduction)早期降压(Early Reduction)长期降压(Long-term Reduction)有效降压(Effective Reduction)联合治疗(Combination Therapy)治疗所有相关的可逆性危险因素(Total Risk Reduction),谢谢大家,
