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1、急诊危重症病情评估与医疗风险防范,北京协和医院急诊科 郭树彬,2023/5/23,1,PUMCH Emergency Department,主要内容,急诊危重症病情评估急诊病情评估与医疗风险防范,2023/5/23,PUMCH Emergency Department,2,PUMCH Emergency Department,思考-急诊工作范围,紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人专科疾病老年病,Emergency medicine is the medical sp
2、ecialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.,2023/5/23,3,PUMCH Emergency Department,2023/5/23,4,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估,识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人急诊病情评估体系,2023/5/23,5,PUMCH Emergency D
3、epartment,急诊评估体系的建立,急诊分诊体系急诊常用监护体系急诊临床检验评估体系特殊检查及影像学病情评估循环系统功能评估呼吸系统功能评估神经系统功能评估消化系统功能评估血液系统评估,2023/5/23,6,2023/5/23,7,分诊时主要采集指标,急诊就诊病人主诉、一般状态 临床征象：A、B、C、D分诊时测量BP、HR、SaO2筛选检查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2023/5/23,急诊危重判定遵循原则,急诊金科玉律ABCD Aairway,B=breath,C=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC确保呼吸
4、道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。,假设重病原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。,2023/5/23,危重病情判断,即死的非即死的下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,2023/5/23,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管
5、炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,2023/5/23,11,急诊病人的病情分诊,2023/5/23,12,分诊处理时间限制,2023/5/23,时间窗疾病,急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;早期干预以改变患者的预后！时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！常见的有ACS、脑卒中,2023/5/23,流水医生,要求：判读ECG，简单询问相关病史；处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室!整
6、个过程不能超过十分钟！,2023/5/23,脑卒中病人分诊筛选,突发神经系统症状：时间30分钟！一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言语不清或理解困难双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）突发反复呛咳、视物旋转、失平衡既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：立即送入抢救室第一时间通知专科医师！,急诊病情评估之影像学评估,X线检查超声DSACT、MRI,2023/5/23,16,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估之急诊超声,腹主动脉 胆囊超声波心动图盆腔超声肾脏外伤超声引导介入静脉血栓,可视听诊器高层次“视、触、叩、听”急诊医生延长的
7、手臂。,2023/5/23,17,PUMCH Emergency Department,以急诊医师主导的超声检查评估,急诊病情评估之床旁监护,多参数生命体征监护Biss呼吸末CO2。,2023/5/23,18,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估之脑功能评估,Brain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?,2023/5/23,19,PUMCH Emergency Department,格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma Scale（GCS）,2023/5/23,PUMCH Emerg
8、ency Department,20,GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应,脑功能评估方法,ICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能TCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能CTA/MRA：重点了解脑血管情况EEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况,2023/5/23,21,PUMCH Emergency Department,心肺复苏后脑功能复苏情况癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗脑损伤治疗及脑保护的评估脑外伤后的恢复情况、预后评估各种原
9、因导致的脑缺血、脑出血心脏手术脑功能监测及术后评估各种原因所致昏迷,脑功能临床监测急诊应用,2023/5/23,22,PUMCH Emergency Department,真实地监测危重阶段脑的电生理变化了解实时的大脑功能状态信息发现临床下癫痫发作现（没有临床表现的癫痫持续）早期发现脑功能的变化和变化趋势等在可逆脑功能状况下及时救治病人指导治疗、预测预后对脑死亡进行预测和评定,脑功能临床监测急诊应用,2023/5/23,23,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估之循环动力学评估,无创血流动力血监测 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征 超声心动图 阻抗法心功能监
10、测 超声多普勒心输出量监测有创血流动力学监测有创动脉血压监测CVP监测：水柱法和换能器肺动脉漂浮导管（PAC）PiCCO技术,2023/5/23,24,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估之POCT,POCT含义?Point-of-Care testing-床边即时检验Point of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的细节?人物：医护人员地点：在患者床旁时间：随时,2023/5/23,25,PUMCH Emergency Department,急诊医学的需要,急诊快速评估病情的需要早期识别危重病早期干预，最大限度减轻患者
11、的致死率、致残率“时间窗疾病”患者的福音优化流程急诊管理的需要减少患者急诊等候时间明显降低急诊病人拥挤度提高急诊医疗质量和服务质量,2023/5/23,26,PUMCH Emergency Department,主要内容,急诊危重症病情评估急诊病情评估与医疗风险防范,2023/5/23,PUMCH Emergency Department,27,女性，22岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生产史：流产1次，早产0次，末次流产3年前。十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有烧，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴
12、咯血（病史为其丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。一般检查：体温37，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压119/59mmHg，血氧饱和度76%。一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿（+）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查，未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126次/分。初步诊断：急性心功能衰竭，重症肺炎，孕足月，妊娠期高血压？,急诊病情评估与医疗风险-病例,2023/5/23,28,PUMCH Emergency Department,白细胞20.9*109/L,红细胞4.59*1012/L，血红蛋白138g/L
13、，中性粒细胞%90.20%，中性粒细胞 18.90*109/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙转氨酶18.2U/L，谷草转氨酶43.6U/L，总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脱氢酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羟丁酸脱氢酶249.0U/L，钾4.16mmol/L，钠139.3mmol/L。血气分析：Ph值 7.083，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压46.9m
14、mHg，实际碳酸氢盐12.1mmol/L，标准碳酸氢盐11.1mmol/L。,病例-实验室检查,2023/5/23,29,PUMCH Emergency Department,患者病情是轻、是重？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？如何面对家属、同行、舆论、媒体!,病例-如何判断患者的预后,2023/5/23,30,PUMCH Emergency Department,临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：危重症评分(APACHE)、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。动态评估：快速进展、治疗反应差综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！,病例-结论,2023/5/23,31,PUMCH Emergency Department,PUMCH Emergency Department,急诊危重症病情评估标准？,2023/5/23,32,临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,2023/5/23,PUMCH Emergency Department,33,Thanks for your attention!,
