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1、2023中国心血管病一级预防指南基层版（完整版）摘要心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。实践证明，在心血管病事件发生之前，可以通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了中国心血管病一级预防指南。为全面推进该指南的推荐建议在基层落地，推动以治病为中心向以人民健康为中心，转移，专家工作组进一步结合基层心血管病防治的特点，给出有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，并以问答形式进行解释说明。正文心血管病是威胁我国
2、人民生命和健康的重大公共卫生问题。证据表明，在心血管病事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素可以有效延缓或避免心血管事件的发生。这些以预防心血管病临床事件发生为目的，在尚无心血管病的人群中开展的以生活方式干预和危险因素防控为核心的防控措施即心血管病的一级预防【1】。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了中国心血管病一级预防指南2,3。为推进中国心血管病一级预防指南的推荐建议在基层落地，推动以治病为中心向以人民健康为中心转移，中国心血管病一级预防指南制定工作组进一步联合全科医学和基层专家，基于原指南内容，结合基层心血管病防治的特点，并考虑最新的
3、临床证据，制定了本部中国心血管病一级预防指南基层版（以下简称指南基层版）。指南基层版的目标人群为尚未发生心血管病的18岁及以上人群，主要聚焦于动脉粥样硬化性心血管病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）的一级预防。ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征【4,在血压管理时也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。专家委员会针对风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、血糖管理和阿司匹林应用六大类核
4、心问题进行讨论，给出推荐类别（表1）和证据级别（表2）,以表格的形式给出本指南基层版的各项推荐意见，并以问答形式对关键意见进行解释。表1巾国心Ii管病一级预防指南虚层版推苕类别推荐类别定义建议中的描述方法-i已证实和威一致公认该治疗或方法有荏、有用或有效推苕、有指征关于该治疗或方法的用途、疗效证据不一致和/或观点有分歧Ha证据和域观点幅向于有用、有效应该考虑Db证据和减侬不足以确立有用、有效可以考虑Ol已证实和/或一致公认该治疗或方法无用、无效,在某些情上下可售行害不推。表2中国心血管病一级预防指南基层版证据级别证据级别定义1证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析B证据来自单项随机对
5、照试验或多个大型非随机研究C资料来自专家共识和/或小规模研究、回顾性研究或注册研究心血管病风险评估1.心血管病一级预防为什么要进行风险评估？心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于多个危险因素的相互作用，多重危险因素协同作用可能显著增加心血管病风险【31】。因此，在心血管病防治中孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。心血管病总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组合判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或余生）发生心血管病急性事件的概率【32。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础（I,B）。风险评估应
6、在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和风险等级决定干预的起始和目标值，对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，从而最大程度地提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用5,6,7,8,9,10,11,12。2.临床实践中如何进行风险评估?心血管病风险评估的基础是基于长期队列随访数据建立的风险预测模型。既往研究显示基于欧美队列数据建立的预测模型并不适用于我国人群133,34,35。中国心血管病一级预防指南基于中国多省市心血管病队列研究的数据建立了中国成人心血管病一级预防风险评估流程19,本基层版指南对该流程进行了简化，概括为以下3步（图1）。第1步：评估10年
7、心血管病发病风险是否为高危。满足下列任意1项者10年心血管病发病风险多超过10%,可判定为高危：（1）糖尿病；（2）低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterollLDL-C）4.9mmol/L;（3）慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）3/4期；（4）正常高值血压合并3个危险因素吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterolzHDL-C）、男性45岁/女性55岁;（5）高血压合并1个危险因素。10年风险为高危的个体无需再进行第2步和第3步评估。第2步：评估10年心血管病发病风险
8、是否为中危。对于不符合高危条件的个体，进一步评估是否为中危。（1）正常高值血压合并上述3个危险因素中的2个，或（2）高血压不合并危险因素，其10年心血管病发病风险处于5%10%,属于中危。第3步：评估心血管病余生风险。对于第2步评估10年心血管病发病风险为中危，且年龄55岁的个体应进一步评估余生（终生）发生心血管病事件的风险，以识别中青年群体中10年风险不高但余生风险高危的个体。满足以下任意2项者，余生将有30%以上的概率发生心血管病事件，属于余生风险高危:(1)收缩压160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压100mmHg12)非HDL-C5.2mmol/L13)HDL-C1.0
9、mmo/L;(4)体重指数28kgr2;(5)吸烟。3.对10年风险为中危的个体为什么要考虑心血管病风险增强因素？图1的风险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂。尤其是当个体的10年风险评估为中危时，有时难以权衡治疗的风险与获益，此时应考虑风险增强因素以确定是否启动干预措施(a,B)。既往研究发现这些指标均与心血管病发病有关，但无法在传统危险因素的基础上改善模型的预测能力，或者在基层医疗机构的可及性不足，因此不作为风险评估模型的核心变量，而是作为心血管病风险增强因素22,23,24,25,26,27,28,29,301。对于中危个体，医患双方应
10、针对风险与获益进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施。总体而言，所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，越支持启动干预措施，反之亦然。值得注意的是冠状动脉钙化(coronaryarterycalcificationzCAC)积分为0时，绝大多数患者10年ASCVD风险0.9InnI或它在颈动脓甥样flfjmw”）WfflFKifitt38m.成如出心动图示左心电11It指故）“S（男性）/95（女性）m或厘问隔屏度;HImm1同曲湾生物标志物等HDLCX.9mmdl.lHISffi,Bl.3.lj4a,听3J门（aAl25nmoH.或500mgL1W计油勺23mmnl/I
11、W高域C反应强白2。呻儿【”.-他因承肥Iff或WtMC肿ML早发心制竹病家族史【发病年bC极低生并中作ASCVD侬快测和干偿指标优于-HDLC.可替代LDLWMIC成人一生中应考虑至少测定I次LP()以篇森极离水平人群.卬(a)430nmlL(180U)的水芹ASCVD双龄相当干家族性高!固而血症杂合C有早发母心侬家族史的人肝应检4LPSh中危人林应检潮Lp(U.作为风险增强因素仁，也5aC需要检测哪些血脂指标用于评估个体的ASCVD风险？对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-CoTG和Lp(a)可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指
12、标，在我国的ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险评估因素【5】。通常情况下LDL-C与非HDL-C(TC-HDL-C)和ApoB相关性很好，LDL-C能作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的主要代表，但在部分TG升高的患者(如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者)中，LDL-C所占致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的比例明显下降，单纯应用LDL-C会低估ASCVD风险。而非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化颗粒，其预测ASCVD风险更可靠，因此非HDL-C既作为ASCVD危险评估指标，也作为血脂治疗的干预靶标135,136,137,138。二、降胆固醇目标推荐推荐意见推荐类别证据等级糖尿病合并ASCVD高风险的患者L
13、DL-CH50苏国“闻；非HDL-C目标为2.6mmol/1.(lmgdl)1,38,45,jIA非糖尿病的ASCVD就危患者LDL-C目标为2.6mmolL(lmg/dl*西*4,491;非HDL-C目标为3.4mmolL(130mg/dl)IAASCVD中危患者LDL-C目标为2.6mmol/L(IoOnwdl)U*MS2.3511.非HDL-C目标为3.4mmolL(130mg/dl)IAASCVD低危患者LDL-C目标为3.4mmolI.(130mg/dl)t,41;非HDLC目标为4.2mmolI.(160mg/dl)aB注:糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄为0岁的糖尿病患者,
14、或2039岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者1.对于一级预防的人群，血脂的降低目标是否一样？所有研究证实无论采用什么方式，将LDL-C降得越低、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，目前未发现LDL-C与ASCVD失关联的阈值。因此，理论上所有个体只要降低LDL-C均可降低ASCVD发生风险。但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应，临床上需根据ASCVD基线风险制定降脂目标，基线风险越高，降脂治疗的绝对获益越大，相应的血脂目标越低。有关ASCVD预防血脂目标设定的依据主要源于随机对照试验（randomizedcontrolledtriallRCT）,部分来自于观察性研究和基因孟德尔RCT
15、。尽管这些研究没有系统探索LDL-C的特定目标值，但荟萃分析结果显示LDL-C降低越多、持续时间越长,ASCVD风险降低越多139,140,141,142。研究未发现LDL-C降低本身的不良反应。75岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分，因此没有特别推荐。2.非HDL-C目标最适合人群是哪些？对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推荐非HDL-C作为降脂目标。非HDL-C目标值为LDL-C目标+0.8mmol/L（0.8mmol代表极低密度脂蛋白颗粒携带的胆固醇）。三、调脂治疗中的饮食管理推荐意见推荐级别证据等级应考虑采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸,（
16、动物油、株桐油等）以降低血清胆固静水平aA避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）U0IOAASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（300mgd）IgaBASCVD高危人群或合并高TC叫症患I者应该考虑限制胆固醇摄入（200mgd）,s9-16daB1.什么样的饮食模式有利于血脂控制？降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低胆固醇的关键。关于ASCVD一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入【152,153,154,增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式144】。对饮食胆固醇及鸡蛋的推荐存在分歧。2.为什么要限制
17、饮食中的胆固醇？饮食中的胆固醇摄入与血胆固醇水平升高关系是明确的，但饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系目前缺乏一致结果。影响饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系的混杂因素太多，其中最重要的混杂因素是摄入总热量和基线胆固醇水平。一项控制了个体的总热量和基线胆固醇水平的荟萃分析研究显示，饮食中胆固醇含量及鸡蛋数量与心血管病发生及全因死亡呈量效关系，每日每增加300mg胆固醇摄入，冠心病风险增加17%、全因死亡增加18%159。而其他发现胆固醇或鸡蛋摄入不影响心血管病风险的荟萃分析均未对基线胆固醇水平及总热量进行控制【162,163,164o同时考虑到与欧美心血管病逐年下降的趋势不同，我国心血管病发生
18、呈上升趋势，且血脂异常人群也同步上升，2012至2014年人群血LDL-C水平较2002年上升了近50%165。我国面临的严峻形势提示需加强控制高胆固醇饮食的摄入。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，ASCVD中低危人群限制每日胆固醇摄入量300mg;对于高危或血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应更低(4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素，的患者,中等强度他汀药物治疗联合胆固醇吸收理制利于能注标者,应考虑联合前卸I转化酶枯草杆菌蛋白Wkexin9(proproteinConvertaseSubtilisinZkexinIype9,PCSK9)抑制剂治疗“72皿a
19、B不能耐受他汀类药物治疗的ASCVD中商危患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂进行治疗寸aC不能耐受他汀类药物的ASCVI)尚危患者可考虑使用PCSK9抑制剂进行治疗m同DbC非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他订或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂进行治疗7胃aB不建议持缪：ASCVDnftj员析的CKD患者使用他汀类药物预防mA注：其他心血管病危险因索包括高血压、吸烟、早发时心病家族史及肥胖1.为达到降脂目标，如何选择降脂药物？除生活方式外，降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑
20、制剂。上述3类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。他汀类药物用于ASCVD一级预防证据最为充分。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险。研究人群基线平均LDL-C水平从水2mg/dK4.9mmol/L)J108mgdl(2.8mmol/L),结果一致显示他汀类药物可显著降低ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。2.他汀治疗不达标时，为什么不建议增大他汀剂量而联合非他汀类药物？尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍，LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。我们推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。使
21、用中等强度他汀后LDL-C不能达标者应联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示出临床获益1176,可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。3.75岁以上老年人是否需要降脂治疗？有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少。荟萃分析显示，75岁以上组及75岁及以下4个年龄组人群均可能从他汀类药物治疗中获益，但没有基础心血管病的2个老年组（7075岁，75岁）的获益程度有下降趋势177】。因此75岁以上的老年人应根据其ASCVD风险和患者意愿决定是否进行降脂治疗。4.慢性肾脏病患者如何选择降脂措施？CKD是ASCVD的高危因素，而他汀类药物降低ASCVD风险的作用又受肾功能的影响。他汀类药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病的风险1178,但对于重度肾功能不全的患者其心血管保护作用降低175,179。荟萃分析结果显示他汀类药物降低心血管病风险的幅度随估算
