《2023年ICU的肾脏替代治疗（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年ICU的肾脏替代治疗（全文）.docx（15页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023年ICU的肾脏替代治疗(全文)在过去的50年里，在大多数高收入国家和大多数有多器官衰竭和血流动力学不稳定的危重患者中，基于ICU的成人肾脏替代疗法(RRT)已经从几乎完全使用间歇性血液透析(IHD)和偶尔使用腹膜透析(PD)发展到主要使用连续性肾脏替代疗法(CRRT)。因此随着我们进入2020的前十年,CRRT已经深深地植根于危重患者的严重急性肾损伤(AKI)的治疗中。此外，与机械通气、血管升压药和正性肌力药的联合应用,CRRT已经成为世界范围内ICU中最常见的三种重要器官支持治疗，并且CRRT是占主导地位的RRT形式。根据特定ICU患者的情况，目前约10%-15%的ICU患者可能接受
2、RRT治疗。据统计，每年估计有25万名患者接受RRT(主要是CRRT的形式)，统计范围包括波士顿、洛杉矶、匹兹堡、亚特兰大、墨尔本孟买、北京、伦敦、奥斯陆和曼谷。CRRT是现代重症监护实践的标志之一，因为它具有多功能性和安全性，能够实现尿毒症溶质控制的能力和显著的血液动力学稳定性；比其他形式的RRT实现容量控制的能力更好，并且是在血管内容量和血压没有大的波动的情况下实现这一点的；还能够在广泛甚至极端形式的酸中毒中实现酸碱控制能力；它能够成功地控制血浆张力和核心温度，以及能够清除特定的非尿毒症水溶性毒素，如血氨，这些毒素在与严重的需要RRT的AKI相关的特定情况下可能会积聚，如严重急性肝功能衰竭
3、。尽管有这些生理优势，但目前还没有合适的随机对照试验(RCT)来比较CRRT与IHD或PD在ICU患者中的疗效。因此，从现有文献中无法有力地推断死亡率或肾脏恢复优势。相反，临床医生需要了解当前的进展情况,它的技术和发展,以及最佳应用时机,以判断什么是适合患者的RRTo此外,他们需要认识到,在许多患者出院后,IHD成为RRT的标准，因此，他们的患者中有相当一部分在住院期间经历了联合RRTo在这篇文章中，我们回顾了基于ICU的RRT的所有关键方面,从最初产生到它的技术演变，从它对严重AKI的早期治疗到最近帮助更准确地确定其临床适应症、剂量和时机的大型RCToCRRT的历史和发展20世纪70年代,现
4、代ICU的到来不仅与机械通气和血管活性药物治疗的发展迅速相关，而且与几年前还会死亡的患者的暂时生存有关。其中一些患者病情严重，但仍能存活足够长的时间，从而发展为晚期急性肾功能衰竭，这是当时用来描述严重AKI的术语。对于大多数这样的患者，20世纪70年代的最初治疗通常是保守的，谨慎地避免不必要的液体输入，并对钾和酸碱水平异常进行非透析治疗。然而，对于一些患者来说，液体超负荷和电解质、酸碱或尿毒症紊乱会变得非常严重，以至于到必须应用透析治疗来干预。在20世纪70年代早期，两种形式的透析治疗可以应用于此类患者：IHD或PDo这两种形式的透析疗法在慢性肾功能衰竭中得到了很好的实践，相信它们在ICU也是
5、相当安全、容易应用和有效的。然而，对于危重病学专家来说，情况往往并非如此，这一点很快就变得明显起来。PD血流动力学耐受性良好;然而,在这些高度分解代谢的脓毒症或创伤患者中，它也往往无法实现溶质和容量的控制。此外，应用其富含葡萄糖的腹膜透析液，还会产生难以控制的高血糖。腹膜透析通常不可能应用于腹部创伤和/或手术的患者,因为腹膜透析液暴露于高血糖的腹膜透析液中，会引起腹部伤口渗漏和腹腔高葡萄糖含量引起的感染。IHD也存在重大问题。血管升压药依赖型ICU患者通常不可能忍受液体的快速排出和与其应用相关的溶质流动。IHD治疗常因血流动力学不耐受而停止,或因容量、溶质和酸碱控制不足而缩短治疗时间。由于液体
6、超负荷，营养摄入量不得不减少，电解质紊乱是普遍存在的。通过这样的治疗，在多器官衰竭患者中，70%-80%的死亡率并不少见。这些观察是的人们产生了一种感觉，在接受机械通气的血管升压药依赖型患者中，透析的到来几乎是死刑。正是在上述背景下，20世纪70年代末，德国开始用一种针对危重患者的新”技术来治疗一批患者。1981年发表的第一个此类患者的病例系列描述了一种技术的使用，即股动静脉插管被用来创建动静脉循环。在动脉和静脉之间插入一个血液过滤器，这是一种透析膜通透性较高的透析器，形成一个简单的回路，动脉压将血液通过血液过滤器并返回到股静脉。这样的血流将提供必要的跨膜压力，以产生大约9-10mLmin的平
7、均超滤率。这种超滤液可以用模拟等离子体水的电解质溶液代替。这样，溶质如肌酊、尿素和其他毒素的清除率与超滤率相当。这种连续动静脉血液滤过(CAVH)还能够根据需要以可设置为超滤率和置换液率之差的速率连续去除液体。这项技术也可以通过在横动脉插入分流管并返回到大臂静脉来应用。在CAVH的最初报道之后，这一领域迅速出现了来自不同国家的几个病例系列，这种技术不仅扩展到成人，也扩展到儿童患者和新生儿。CAVH技术的应用范围开始扩大,全世界越来越多的血流动力学不稳定患者接受了CAVH治疗。然而,此时CAVH依然有明显的局限性。首先是其有限的溶质清除率，很少超过IomLmin(相当于CAVH通常达到的超滤液生
8、成速度)这样的清除能够控制一部分患者的尿毒症，但在那些病情更严重和高分解代谢的患者中，尿素的生成明显快于尿素的清除。对这些限制最合理和最简单的处理是在CAVH中添加透析成分(像IHD一样流过透析液，但速率较低)。由于高通量膜的发展，间歇性血液透析滤过正在进入慢性透析世界，同样的技术在ICU的持续治疗中的应用似乎是合理的。因此，连续性血液透析过滤开始在ICU中使用，并在20世纪80年代末和90年代初迅速成为实现充分清除的首选方法。连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)的概念很简单：在超滤率约为8-10mLmin的情况下实现的清除率保持不变，同时根据需要去除液体。然而，通过以例如1L/小时(16
9、.6mLmin)的速率添加逆流透析液，可以使溶质清除率增加一倍以上，从而从根本上控制每个患者的尿毒症。20世纪80年代末和90年代初，血液透析滤过作为首选技术的应用和报道不断增加，并使CAVHDF成为危重患者IHD的一个严重而有效的竞争对手。尽管取得了上述进展，但至少仍存在三大技术问题。第一个是血管通路。股动脉插管有很大的风险，包括肢体缺血，在低血压时只允许有限的血流通过过滤器，并经常出现过滤器凝块。第二是控制超滤率，如果允许超滤率自然发生，需要定期监测和测量，并根据血压和过滤器堵塞情况每小时改变一次。第三个问题是缺乏含有适当类型和数量的缓冲液和电解质的专用置换液。血管通路的问题要求引入静脉双
10、腔透析导管，以便于治疗和避免动脉插管（图21这个问题很容易解决，因为这种导管早在20世纪80年代就已经用于IHDo然而,机器将成为产生静脉静脉血流所必需的。目前，ICU人群中患有严重急性肾功能衰竭的患者越来越多，需要血滤泵来输送低血流量（100-20OmLmin）和过滤灌流，以及其他泵来实现低流量透析液的输送，在ICU人群中进行24小时/天的超滤液控制。然而,ICU护士在使用复杂透析机方面没有专业知识。需要简单的ICU专用机器，它将通过电路提供一个泵来输送血液，并且具有足够的安全功能来防止空气栓塞，简单易用,并允许ICU护士一天24小时管理RRTo这种简单的机器已经存在，曾是最初透析设备的一部
11、分，并已被新的IHD技术所取代。他们现在可以被转移到ICU。然而，这类机器没有超滤控制和同步置换液控制技术。因此，在20世纪80年代末和90年代初，超滤率和置换液率由容积式双通道IV泵控制的适应性设置变得相对普遍。为了与这些技术发展保持一致，连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析或连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF,图3）可以相对容易地输送，这取决于置换液被注入的位置以及它是用作透析液还是置换液，或者两者兼而有之。因此，置换液可以在过滤器前（所谓的前稀释）或在过滤器之后（所谓的后稀释）或在两个位置都输送置换液。前稀释能有效降低血液中血液浓度，因为血液通过过滤器，血浆被过滤掉
12、。这种防止过滤器内红细胞压积和蛋白质增加的做法被认为可能会延长过滤器的寿命。然而，当血液进入过滤器时，它也降低了溶质浓度，从而降低了溶质清除的效率。另一方面，尽管后稀释避免了这种溶质清除损失，但它可能会增加过滤器凝结的风险。因此，在CVVHDF过程中，前稀释变得更加常见，其对溶质清除的影响被相对较高的血流量（200mLmin）减弱。如此高的血流量（相关血浆流量约为150mL,红细胞压积为25%）,意味着，例如1L/小时（16.6mLmin）对溶质进入过滤器的稀释效果是有限的。最后一个挑战是提供具有适当成分的置换液或透析液，以防止酸碱紊乱和（或）电解质紊乱。在CAVHDF的最初几年，使用乳酸林格
13、液或Hartmann液或PD液作为此类液体。然而，PD液导致了大量的高血糖，而其他液体则带来了新的挑战，因为它们装在1升的袋子里，需要不停地更换或无法纠正酸中毒。这为专用液体在更大（5升）袋子中商业化生产创造了机会。这类袋子被开发出来，但最初含有乳酸盐作为缓冲，因为担心无法在聚氯乙烯袋中储存含有碳酸氢盐的液体。尽管如此，这种商用替换液的到来代表着又向前迈出了重要的一步。到20世纪90年代中期，CRRT的使用已经变得广泛，在许多国家，它是由ICU小组发起、研究和实践的。在任何医学中心和一些国家（如澳大利亚），CRRT已经迅速成为ICU中占主导地位的,有时甚至是唯一的RRT形式。事实上，它作为危重
14、患者的首选技术迅速传播，特别是在血液动力学不稳定或有脑水肿风险的情况下,为专用且易于使用的CRRT机器创造了一个商业空间，并随着几家生产此类设备的制造商而迅速发展起来。随着静脉-静脉通路、专用机器、置换或透析液（很快就会发展起来并包含碳酸氢盐作为缓冲），以及独立的ICU团队（拥有一天24小时为多名患者提供此类治疗的专业知识），到20世纪90年代末和21世纪初，现代CRRT的时代基本上已经在资源丰富的国家无处不在。技术和机器的快速发展更安全地使用高血流量（15OmLmin）和大滤器俵面积1.0m2）可使性能逐步改善。由于缺乏集成，已有设备（如，血泵、超滤泵、回输泵、抗凝剂等）的组合和适配带来了错
15、误和并发症。很快，该领域从自适应技术转向专门为ICU环境运行而设计的专用机器。第一代CRRT机器仍然源于慢性血液透析技术，但它们代表了即将到来的下一代特定CRRT设备的原型。为CRRT制定新的目标，并将使用范围扩大到几乎每个重症监护病房，都需要新的操作标准。对简化结构、提供和监测治疗的要求促成了Prisma机器（棱镜机（甘布罗，隆德，瑞典）的开发和营销,这是第一个专为ICU急性CRRT设计的专门用于CRRT的集成平台。预装的电路和自动制动功能，再加上四泵配置，使得CRRT几乎可以在所有ICU中使用，并提高了安全性和性能。改进的用户界面是CRRT在ICU进一步推广的关键。第三代CRRT机器使更大
16、的容量和复杂的技术成为可能，例如PriSmafIeX（瑞典隆德甘布罗），Equasmart（意大利米兰多拉州梅迪卡）zLynda（意大利米兰多拉贝尔科）,Multifiltrate（德国施韦因富特费森尤斯）,AcquariusStl利福尼亚州欧文爱德华兹）等。CAVH=连续性动静脉血液透析滤过,CAVHD二连续性动静脉血液透析滤过，CPFA=偶联血浆过滤吸附，CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过，CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析，CVVHDF=连续性静脉-静脉血液透析滤过，ECC02R=体外二氧化碳清除，ECOS=体外器官支持，HCO二高截断，HVHF二高容量血液滤过，MOST=多器官支持治
17、疗，SET二序贯体外治疗。在接下来的十年里，第四代机器的设计是为了确保更安全、更可靠的治疗。在这些新功能中，信息通信技术是通过友好的用户界面更简单地监测治疗结果的关键。带有预装过滤器和管线组的新型一次性套件允许自启动和快速改变技术模式，同时在前稀释和后稀释模式之间切换。在治疗期间，血液流量和要交换的液体总量可以很容易地改变。最后，急性疾病质量倡议共识小组制定了一个标准化的命名法。今天，几台CRRT机器提供了一致和协调的术语，与数据收集系统、电子病历和大数据分析相结合，将允许执行以技术改进为重点的务实试验。这项技术对于每个ICU的质量保证也是至关重要的。如图5所示成人CRRT机器的进化与婴儿（有
18、一些延迟）的进化是平行的。从最初对新生儿CAVH的描述到今天，我们已经达到了显著的安全性和准确性水平。一台名为心肾小儿透析急救机的新设备是第一台专门为新生儿设计的设备，使临床医生能够精确调整体重低至15公斤的婴儿的治疗剂量和液体平衡。CARPEDlEM二小儿心肾透析急诊机，CAVH=连续性动静脉血液滤过，CAVHD=连续性动静脉血液透析滤过，CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过,CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析，ECMO=体外膜氧合，SCUF=慢速连续性超滤。护理在CRRT中的重要性和作用20世纪80年代将CRRT弓I入ICU这与护理教育和培训的重大转变有关，通常是与当地透析护士和肾病学家合
19、作进行的。最初，ICU患者治疗过程中需要咨询透析护士，但由于他们的工作量很大，往往无法及时满足与对病情越来越严重的患者每天24小时进行的治疗相关的日益增长的需求。因此，ICU护理提供者要么继续与透析团队保持合作关系，要么独立。这导致了一些项目的出现，这些项目结合了不断发展的技术、多学科协作以及政策和程序开发以保持护理技能并在ICU提供高质量和安全的RRT。此外，专门制造的血液滤过设备和商用无菌液体的出现促进了一种更简单和自动化的方法。这种方法有利于独立于透析单元,并促进ICU护士与IeU临床医生合作进行CRRTz而在世界大多数地区，肾科医师继续提供投入或完全管理CRRT治疗。虽然围绕谁应该开C
20、RRT（ICU医师和肾科医师）的问题存在一些争议，但没有证据支持一种专科胜过另一种专科，而合作的方法似乎是最合乎逻辑的。CRRT专门制造的机器保留了泵的许多原始硬件功能，流体测量的刻度，以及强制性的安全功能，如薄膜血液泄漏检测器和回路空气检测器夹具。但是，他们还通过软件提供了更多屏幕上的用户说明和故障排除警报信息,以及新的诊断指标，以最大限度地提高安全性，并支持插入、启动、准备和进行的概念。因此,CRRT已经成为许多ICU中的一个护理实践子专业。ICU中CRRT的质量、安全和效率可以被描述为一个包含多个变量的彳义表盘。在这方面，图6提供了一个简单的概念性视图，说明如何将CRRT作为金字塔的顶端
21、，以最好的机器、最好的培训、协作以及有意义的策略和协议为支撑，为所有需要它的人提供安全和高效的CRRToAKI二急性肾损伤。CRRT与IHD:动态选择问题在高收入国家，ICU的RRT通常以连续(CRRT)或标准IHD的形式提供。然而，一些中心使用了PD或慢速延长血液透析等替代方案，在世界某些地区和这样的环境中，它们提供了一种有用的替代肾支持形式。然而，总的来说，这些替代技术在低收入或中等收入国家之外仍然很少见。在高收入国家，RRT方式的选择通常以患者的血流动力学状态为指导。当患者血液动力学不稳定时，CRRT被用作初始治疗方式。根据AKl肾脏疾病改善全球结果临床实践指南，这种方法在北美和欧洲较大
22、医院的大多数ICU中使用。CRRT和IHD都可以实现类似的代谢控制，但实现的速度不同。当新陈代谢校正过快或过慢时，这可能会导致不良后果。血浆溶质的快速变化会导致失衡综合征，当血浆渗透压下降时，渗透溶质滞留在大脑中会导致液体流入，从而导致脑水肿。这种情况在AKI患者中并不常见，因为他们通常不会有极高或持续的溶质浓度。然而，已存在脑损伤伴或不伴脑水肿的患者风险增加。由于这些原因，标准的IHD在这类患者中是避免的。相反，在CRRT的早期，在现代CRRT机器之前，可能很难足够快地去除一些溶质（例如，患有严重高钾血症的患者），在这种情况下，IHD是首选。在目前的技术下，这不再是一个问题。另一个需要考虑的
23、问题是液体的去除。IHD对液体去除的限制要大得多，因为标准的IHD通常需要3-4个小时。考虑到血管再灌注的局限性，即使在血流动力学稳定的患者中，每次治疗中去除超过2-3L的液体通常也是不可能的。危重病患者通常每天接受2-3L的液体用于药物、营养等，因此，即使每天进行IHD,也很难达到液体负平衡。此外，过度激进的液体排出对于任何技术都可能是危险的。对于合并AKI的危重患者来说，CRRT和IHD在存活率方面都没有显示出明显的优势。然而，个别患者可能会从一种技术中获得比另一种技术更多的好处。例如，血流动力学不稳定的患者可能无法耐受IHD。同样，有脑水肿风险（创伤，的由S伤或急性肝功能衰竭）的患者也可
24、能无法忍受IHD引起的血浆张力的波动。此外，一些研究表明，初始RRT方式的选择可能会影响AKl后的肾脏恢复和透析依赖性。这在生存、生活质量和成本方面对患者、他们的家人和医疗保健系统都有影响。对23项研究（7项随机对照试验和16项观察性研究）进行了系统回顾和meta分析，研究了在肾脏恢复和透析依赖性（即进展为终末期肾病）中，与CRRT相比，IHD是否有更高的风险。这些观察性研究的合并数据显示，最初接受IHD治疗的幸存者的透析依赖率高于接受CRRT的幸存者（相对危险度RR1.9995%Q,1.53-2.59zI2=42%）o然而，随机对照试验显示存活者的透析依赖率无差异（RR1.1595%CI,0
25、.78-1.68,I2=0%）在这项meta分析之后发表的一项大型观察性研究中，Wald等人报告，与CRRT相比，IHD作为AKl危重成人RRT的初始方式与较低的慢性透析可能性相关（危险比0.75;95%CI,0.65-0.87）o观察性研究即使在组间进行多变量调整后也容易出现分配偏差。然而，随机试验通常排除了血流动力学不稳定的患者。表1列出了CRRLIHD和PD用于AKl患者的主要优点和缺点。因此,使用哪种方式的决定通常是一个个性化的决定，无论是在单个患者之间，还是随着时间的推移，在同一患者身上都是如此。重要的是，CRRT和IHD的二分法可能在很大程度上是人为的。现代CRRT机器可以提供类似
26、于IHD的治疗，IHD治疗可以减慢到超过10-12小时，这类似于CRRTo因此，CRRT和标准IHD代表了一个连续体的极端。CRRT作为血液净化的平台脓毒症患者大剂量治疗的积极效果的临床观察介绍了高容量血液滤过和耦合血浆滤过吸附的原理，目的是去除化学介质。在20世纪90年代，有人假设体外治疗去除介质的非选择性性质可能是重建脓毒症患者免疫稳态的潜在优势（峰值浓度假说）。然而，这些假设还没有以积极的随机对照试验的形式实现。尽管如此现代CRRT机器的设计也支持血液灌流技术,作为ICU的额外治疗选择。自上个世纪以来，血液灌流已可用于解毒。近年来，越来越多的血液相容性材料问世。带有多混蛋白-B涂层聚苯乙
27、烯纤维的透析器已用于脓毒症的治疗，以吸附循环内毒素。新型吸附剂是目前治疗脓毒症的又一选择。尽管有这些技术发展和支持性的临床前研究，但科学在这一领域落后于技术，而且还没有用新的吸附剂进行适当动力的随机对照试验，以测试它们是否提供了临床上有意义的好处。儿童和新生儿的CRRT这代表了肾脏病和儿科重症监护领域的高度挑战性和专业性。全世界新生儿和儿童RRT最常见的选择一直是PD,现在可能仍然是PDo然而，最近的流行病学数据表明，在加拿大等发达国家，自1996年以来，CRRT和IHD的使用率随着时间的推移而增加而PD的使用率却在下降。然而，在儿童中，就像在成人中一样，血液动力学不稳定或严重的多器官衰竭的存
28、在阻碍了IHD的安全使用，这类儿童已经明显转向CRRTo作为这种转变的一部分，已经开发出具有高精度泵和容量监测的新机器，这使得对儿童进行血液净化治疗变得安全，即使是几毫升的转变也可能具有临床意义。这样的机器现在已经成功应用，并可用于其他形式的血液净化，如血浆置换。CRRT:并发症与抗凝对于所有的透析技术，临床医生需要根据每种技术了解表1中列出的具体并发症和风险。这种意识使实施预防策略和减少临床重要不良事件成为可能。当特别关注CRRT时，血流动力学的稳定性通常得到实现和维持，电解质或酸碱紊乱通常得到纠正。因此,即使与缓慢低效透析(SLEDD)相比,最常见的生化问题也与低磷血症的发生有关，这是由于
29、置换液中没有磷酸盐和磷酸盐的清除。因此，在CRRT期间，临床医生需要注意，在重度AKI非常常见的高磷血症得到初步纠正后,会出现低磷血症，需要制定替代计划。CRRT治疗的另一个历史挑战与抗凝有关。试验报告了使用小剂量或全肝素的方法，肝素联合鱼精蛋白逆转，前列环素的使用，甚至在没有任何抗凝的情况下应用CRRTo然而，所有这些方法都给患者带来了风险，往往无法维持足够的管路寿命。在这方面，局部枸椽酸抗凝的出现是一个重大进展。来自进行良好的随机对照试验的证据表明，在大多数接受CRRT的患者中，枸椽酸盐提供了安全有效的抗凝水平。因此，枸椽酸抗凝已成为标准。CRRT和血液净化的最新关键数据和未来CRRT的旅
30、程是复杂的，但相对较快。CRRT现在是世界上大多数ICU中基于ICU的RRT的主要形式。我们不太可能看到CRRT与IHDsCRRT与PD、CRRT与SLEDD的比较研究。世界已经向前看了。特别是在RRT和CRRT期间进行了溶质清除强度的试验，结果一致，溶质清除在20-25mLmin之间是足够的,增加强度不能改善结果。事实上，增加强度可能会降低肾脏恢复的速度或概率。相比之下，干预时机的试验导致了有争议的发现,而在很大比例的患者中使用IHD使这些发现变得复杂起来。因此，直到最近，对于内环境平衡的患者进行CRRT干预的最佳时机仍存在不确定性。然而，最近AKl(STARRT-AKI)试验中标准与加速启
31、动RRT的研究发表。在临床医生可以立即干预或等待至少24小时的患者中，这项试验将患者随机分为加速RRT组和标准RRT组，并提供了关于RRT开始时间的最高质量的证据。Starrt-AKI是迄今为止进行的最大规模的RRT试验。它对15个国家的168家医院的3019名患者进行了随机调查。96.8%的加速策略患者和61.8%的标准治疗患者进行了RRT,除非出现常规适应症或AKI持续超过72小时，否则不鼓励进行RRTo90天时,死亡率分别为43.9%和43.7%o然而，在90天时，加速策略组有10.4%的患者持续依赖RRT,而标准策略组为6.0%,在加速RRT的90天时，74%的患者估计透析依赖的风险相
32、对增加。加速策略组不良事件也较多(P0.001)o在临床医生有能力进行早期干预或等待的患者中，这些发现现在提供了强有力的支持性证据，表明期待策略更安全。血流量控制问题仍然至关重要。然而，由于测量容量状态和确定干预目标的复杂性，大型多中心随机对照试验尚未解决这一问题。尽管如此，最近在超滤率(NUF)领域的工作已经为研究如何最好地调节NUF的强度以避免NUF率过低导致未经治疗的水肿、以及避免NUF率过高而导致的血管内容量减少打开了大门。因此，在接下来的十年中，可能会进行比较NUF率的试验，而不考虑容量状态。CRRT管路创造了与溶质去除或酸碱状态调节相关的多种可能性。这样的可能性或许会导致脓毒症血液
33、;争化概念的继续探索和扩展。尽管到目前为止，脓毒症的血液净化研究规模很小，结局令人失望，但涉及吸附剂和结合细胞因子和内毒素的改良透析膜的新技术，以及脓毒症在ICU人群中的持续重要性，将继续推动对这种环境下血液净化技术的探索性研究。同样,使用CRRT管路调节酸碱状态和清除CO2的可能性将导致进一步探索使用CRRT管路以允许超低潮气量通气，同时保持对CO2水平和酸碱平衡的充分控制。最近，CRRT为早期使用CRRT治疗和(或)预防危及生命的急性肝功能衰竭患者的高氨血症开辟了另一个管理领域。CRRT从这类患者的血液中去除大量氨（一种少量的水溶性溶质）的能力可能会在本世纪20年代得到进一步探索。CRRT与ECMO的结合还将提供一个新的丰富的研究领域，因为ECMO的使用在世界范围内继续扩大，既有关于这种结合的最佳技术方法的研究，也有关于ECMO-CRRt联合治疗心脏骤停患者的作用的研究。
