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1、最新：战场疼痛峰会专家共识声明的解读战场疼痛在受伤战斗人员中普遍存在，疼痛管理是战创伤救治的重要内容之一。在非战斗环境下，疼痛管理通常具备较充分的临床资源；而官兵在战斗中则遭受多种严重伤害，同时伴有极端压力和睡眠剥夺，战场上的严酷条件使疼痛管理变得更具挑战。战场场景的性质要求对战场疼痛采取独特的干预策略。出血、酸中毒、组织灌注受损和呼吸窘迫，对充分及时治疗战场疼痛提出了挑战。参战人员几乎均为年轻、健康的成年人，且疼痛最佳管理策略因受伤性质和战术环境下的伤员生理状况而异，这使其与普通创伤环境的疼痛管理有所区分。因此，为明确当前战场疼痛管理的不足，综述战场疼痛研究的现状并确定未来研究方向，美国陆军
2、外科研究所于2022年1月主办战场疼痛峰会,确定了战场疼痛研究的重点领域。本文对该共识声明的重点内容进行解读，为国内军事医学、麻醉学、急诊及重症等专业同道提供参考与建议。1该共识声明确定的研究重点领域及制定过程12名专家和3个讨论小组确定了战场疼痛研究的主要重点领域：战场损伤模式，氯胺酮和非阿片类镇痛药的使用，镇痛药输送系统，镇痛对战斗能力、认知和生存的影响，培训方法，战场区域麻醉，研究模式。将峰会期间提出的初步声明分发给战场疼痛指导委员会，并由该委员会进行完善。该委员会由美国国防部和合作学术机构的研究人员、国防部专门从事疼痛管理的医疗人员以及在治疗战场疼痛方面经验丰富的高级军医组成。修订后的
3、声明被整合并分发给战场疼痛研究专家小组，并通过德尔菲法进行排序。最终，共有七项声明达成共识，涉及理想镇痛的特点、给药系统、镇痛效果和疼痛培训等。2共识声明的解读2.1 在战场疼痛管理中应选用起效快速、持续时间长、对认知和运动功能影响小的镇痛药为应对敌对威胁或继续执行任务，让受伤官兵尽可能长时间驻留战场至关重要。理想的镇痛药应易于使用，仅需最少的监测，能充分治疗疼痛，对官兵认知或运动能力影响相对有限，使没有生命危险的伤员能保持战斗力；然而，绝对理想的镇痛药仍不存在。目前，在战场上使用的镇痛药物包括美洛昔康、对乙酰氨基酚、口服经黏膜吸收的枸椽酸芬太尼和氯胺酮。舌下含服舒芬太尼作为一种新型镇痛药，正
4、考虑用于战场急性疼痛的治疗，应进一步研究其单独或与其他镇痛药物联合使用的有效性及安全性。2.2 氯胺酮是安全、有效治疗战场疼痛的镇痛药氯胺酮具有良好的安全性。当伤员在战场上处于失血性休克、呼吸窘迫或发生风险时，氯胺酮是中重度疼痛的一线干预措施。氯胺酮经肌肉或鼻腔给药的疗效与静脉给药相当，被美国食品和药物管理局批准作为麻醉药物使用，当用于控制疼痛时被认为是超说明书应用。因此，美国目前尚不能开发用于控制疼痛的氯胺酮配方和包装。鉴于外科操作对镇静和遗忘效果的需要，促使许多医师将大剂量氯胺酮与苯二氮卓类药物联合使用，使其安全性大幅降低。总之，氯胺酮作为战场镇痛药物的研究仍有必要。2.3 战场疼痛研究应
5、优先考虑最常见的战场损伤模式战场损伤以四肢骨折、枪伤、一个或多个肢体离断、多处碎片伤常见，伤员通常可存活，但存在明显疼痛。高效防弹衣和头盔的出现使躯干和头部伤不再常见，一旦出现则可导致明显疼痛，且伤员存活率低。受伤严重且有生命危险的伤员可能从镇静药中受益，以便于实施多种救命性干预措施。鉴于疼痛对伤员及作战单元的严重影响，战场疼痛研究应优先考虑治疗疼痛。2.4 需要对可替代的非阿片类镇痛药进行研究北约武装部队使用的非阿片类镇痛药（如艾司氯胺酮、甲氧氟烷）被确定为治疗战场疼痛的候选药物。与会者建议对这些药物进行更多研究，并寻求美国食品和药物管理局批准其用于疼痛控制。研究还应包括多模式非阿片类药物或
6、阿片类药物节俭疗法，以实现镇痛协同作用或神经保护作用。2.5 需要精确、易用和加固的军用级镇痛输送系统目前，战场医务人员使用单独包装的针头和注射器从多剂量储药瓶中抽取药物，急需用于治疗战场疼痛的加固军用级药物输送系统。尽管所有服役人员均接受过化学解毒剂自我注射培训，但尚不能实现自我管理的镇痛药注射。单剂量小瓶、自动注射器给药系统、经黏膜给药或其他潜在给药途径将显著提升镇痛药使用便利性和给药准确性，降低医务人员在严酷环境下治疗伤员时的精神和身体负荷。理想的药物输送装置应在各种环境中都能发挥作用，如北极、沙漠或高海拔地区。2.6 应评估伤员在战场接受镇痛药后的效果确定和量化在战场上使用镇痛药的效果
7、至关重要，未来研究应确定对伤员警觉性、灵活性影响最小的镇痛药最佳剂量，镇痛药的特定组合及剂量反应也需进一步研究。未来研究的关键领域还包括评估使用亚麻醉剂量镇痛药后伤员的战场表现，确定完全分离镇痛和镇静的最佳剂量。目前，还需进一步确定战场镇静的安全有效方法，理想的解决方案应可提供满意的疼痛控制和镇静，但副作用最少且安全。2.7 战场疼痛研究应确定改善疼痛治疗的最佳训练方法需要改进培训方法来评估疼痛并提供适当的疼痛治疗。急性疼痛服务能力需各级具备疼痛管理技术和专业经验的医务人员。在设计相关研究时，应注意镇痛治疗时监测的重要作用，以及环境和医务人员对培训方法的影响。2.8 未达成完全共识的主题区域神
8、经阻滞装置、急性疼痛的心理社会干预和战场疼痛研究的临床前模型等主题可能需要进一步研究，未达成专家共识。合格的专科医师能实施局部或区域神经阻滞，但在战场环境下开发和部署自动或半自动区域麻醉设备的可行性未完全达成一致；发生急性战场疼痛时，心理-社会干预和自主神经系统干预的影响尚不清楚；尽管新药研究需大量临床前研究，但何种临床前模型最能反映战场疼痛尚未达成共识。基于动物模型的研究应既考虑多发伤所致疼痛，还应考虑失血致血流动力学不稳定等情况。3该专家共识声明的意义疼痛是战创伤救治面临的突出问题之一，战创伤疼痛具有发病率高、发生速度快、疼痛程度重、管理难度大等特点。对疼痛进行及时、有效且安全的干预，对保
9、持官兵战斗力、减轻伤病员生理和心理双重伤害、避免急性疼痛慢性化和创伤后应激障碍等并发症和促进康复等方面均有重要意义。战创伤疼痛作为军事医学的前沿领域之一，仍是当前国内外研究的重点。美国陆军外科研究所举办疼痛峰会并发布战场疼痛的专家共识声明，对该领域内的多个重要问题进行了阐述。2020年，全军麻醉与复苏学专业委员会在战创伤麻醉指南（2017）基础上，联合中华医学会麻醉学分会发布战创伤疼痛管理专家共识，对战创伤疼痛的伤情评估、处理原则、治疗药物和技术应用等进行了必要更新和详细阐述，以用于指导战时及和平时期急性创伤疼痛的全流程管理与救治。对于理想的战场镇痛药物特性，国内专家共识与2022年战场疼痛峰
10、会专家共识声明的考虑一致，即安全、迅速、有效、副作用更少、使用后监护强度更低。国内外专家共识均强调氯胺酮在战场镇痛中的地位，其可用作中重度疼痛的一线治疗，且对心率、血压的影响较小，还具有支气管舒张作用，尤其适用于有失血性休克或呼吸窘迫风险的伤员。目前，针对阿片类、非笛体抗炎药以及其他非阿片类镇痛药物的战场镇痛研究均在紧密进行，美国相关方面已开展舌下含服舒芬太尼这一新型镇痛药物输送方式的研究。国内外专家共识均强调，在优先处理危及生命的伤情后，应尽早启动有效的疼痛治疗。此外，该专家共识声明还指出，应考虑常见但非致命性损伤模型的镇痛管理，如四肢骨折等。对于区域神经阻滞，国内专家共识对不同战创伤损伤部
11、位提供了详尽的神经阻滞方法於t阻滞入路、药物种类及浓度、操作设备均予以说明。而2022年战场疼痛峰会专家共识声明则未就战场神经阻滞达成一致，对在战场特殊环境下实施神经阻滞和部署自动或半自动化区域麻醉设备的可行性仍需探究直得关注的是，该专家共识声明涉及军用级镇痛输送系统的建设。缺乏准确、易用的镇痛输送系统被视为一项关键的能力差距，而这也是中国亟待加强的方面之一。综上所述，疼痛治疗是战创伤救治的重要组成部分，也是影响部队战斗力的重要因素，如何实施及时、有效、安全的镇痛将一直是军事医学的前沿焦点。其中，新型镇痛药物的研发、现有镇痛药物使用的深入探索、精确可靠的镇痛输送系统建设、各级救护人员急性疼痛服务能力提升等都亟待进一步深入研究。总之，针对2022年战场疼痛峰会专家共识声明的解读将有助于进一步查找当前战创伤疼痛治疗中存在的问题，展望战创伤疼痛研究的未来方向，为提升疼痛管理能力提供重要的参考。
