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1、2013.02.24,1/49,第二章 麻醉前病情评估与准备preanesthetic evaluation and preparation,2013.02.24,2/49,第一节 麻醉前病情评估 section one preanesthetic evaluation,Significance 麻醉前病情评估的重要性 Approach 麻醉前访视的步骤和方法 Premedication 麻醉前用药,2013.02.24,3/49,麻醉访视的重要性 是保障手术病人安全的重要环节,麻醉医生手术室内的“船长”麻醉前病情评估要点 麻醉危险性 手术复杂性 病人的承受能力,2013.02.24,4/49
2、,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）对循环、呼吸、肝肾功能影响无痛、术中生理机能的监测与调控,2013.02.24,5/49,病人承受能力,老龄化器官功能不全,2013.02.24,6/49,病情与手术的复杂性,普通外科手术合并严重的内科疾病复杂手术的特殊性,2013.02.24,7/49,麻醉前访视的步骤与方法,复习病历,分析实验室检查,访视病人、系统检诊,麻醉、手术风险判断,知情同意,2013.02.24,8/49,复习病历,外科情况,手术情况,并存病及治疗情况,2013.02.24,9/49,分析实验室检查,必查项目,三大常规，肝肾功能，肝炎（HBV），凝血机制（PT、
3、APTT及纤维蛋白原含量）,备选项目,ECG，胸片，水电质酸碱平衡、血糖,2013.02.24,10/49,访视病人、系统检诊,观察病人的全身情况(general condition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征vital signs体温、血压、脉搏和呼吸,2013.02.24,11/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有：肺功能损害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者,2013.02.24,12/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统术后肺部并发症是围手术
4、期死亡的第二大原因，危险因素有：PaO245mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症,2013.02.24,13/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统 有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等,2013.02.24,14/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统术后呼吸功能不全的因素有：肺活量预计值60%通气储备70%(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kg,2013.02.24,15/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统最大自主通气量：MVV=预计值50%-6
5、0%:手术安全MVV预计值50%:手术有风险MVV预计值30%手术禁忌,2013.02.24,16/49,访视病人、系统检诊,心血管系统病史和患者症状ECG超声心动图EF50%:中危EF25%:高危,2013.02.24,17/49,访视病人、系统检诊,心血管系统爬楼梯试验：三层,储备好,2013.02.24,18/49,访视病人、系统检诊,心血管系统6分钟步行试验：与VO2max相关发生好VO2max20ml/(min.kg)，肺部并发症少VO2max 10 ml/(min.kg)，死亡率30%,2013.02.24,19/49,访视病人、系统检诊,心血管系统6分钟步行试验：6分钟步行360
6、mVO2max=12ml/(min.kg)6分钟步行660m VO2max 15 ml/(min.kg),2013.02.24,20/49,访视病人、系统检诊,肝肾功能 肝肾功能不全对麻醉的影响 麻醉本身对肝肾功能的影响 药物的选择、代谢,2013.02.24,21/49,访视病人、系统检诊,其他血液系统内分泌变态反应妊娠,2013.02.24,22/49,麻醉、手术风险判断,如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,2013.02.24,23/49,是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠
7、纷,知情同意,2013.02.24,24/49,麻醉前用药,镇静,镇痛,麻醉前用药的目的,抑制腺体分泌,防局麻醉药毒性,调整自主神经功能,消弱不良反射,2013.02.24,25/49,麻醉前用药,安定镇静药：苯二氮卓类,催眠药：苯巴比妥(鲁米那),麻 醉 前 常 用 药 物,镇痛药,抗胆碱药:盐酸戊乙奎醚,H2受体阻断药,2013.02.24,26/49,麻醉前用药选择：全麻：镇静药、抗胆碱药腰麻：镇静药硬膜外：镇痛药,2013.02.24,27/49,第二节 麻醉和手术前准备,临床意义:生理、心理保持最佳状态、避免意外、保证安全麻醉和手术前准备的目的在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状
8、态提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的发生减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行,2013.02.24,28/49,麻醉前准备的任务 病人体格和精神方面 给予恰当的麻醉前用药做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备,2013.02.24,29/49,术前准备的临床要点,术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,全身情况,2013.02.24,30/49,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术
9、应暂停，至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,2013.02.24,31/49,心血管系统,主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,2013.02.24,32/49,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢
10、性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,2013.02.24,33/49,内分泌系统,甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L,2013.02.24,34/49,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,2013.02.24
11、,35/49,血液系统,着重了解病人异常出血情况凝血机制检查,2013.02.24,36/49,胃肠道,择期手术中，不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人：禁食12h，禁饮8h（食8-12h,饮4h）3岁的小儿:禁食8h，禁饮2-3h 3岁的小儿:禁食6h，禁饮2-3h(禁奶4h),2013.02.24,37/49,是否停用麻醉手术前的治疗用药,抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药,2013.02.24,38/49,抗凝药:停药时间肝素类:停药后4-5半
12、衰期全部排出阿司匹林(血小板抑制药):停药时间需1W华法令(维生素K抑制药):停药3-5天,2013.02.24,39/49,硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南,2013.02.24,40/49,麻醉方法、器械与药品方面,麻醉方案制订的原则：良好麻醉效果保障病人安全尽量满足手术的要求结合医院及个人条件,2013.02.24,41/49,麻醉器械和药品的准备,防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测,2013.02.24,42/49,2013.02.24,43/49,2013.02.2
13、4,44/49,2013.02.24,45/49,2013.02.24,46/49,病人入手术室后的复核,2013.02.24,47/49,病人入手术室后的复核,2013.02.24,48/49,病例讨论,病史摘要 某男，76岁，体重68kg，外3-15，住院号：620593，因肛门坠胀伴大便习惯改变半月，便血10天于2008年3月30日入院。既往有高血压史4年，自服药物控制血压，平素未监测血压；个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.5 P 90次/分 R 20次/分 BP 162/88mmHg，神志清楚，对答切题，营养中等，口腔颌面无异常，双肺呼吸音稍低，但对称，心律齐，未听及杂音，心界
14、不大，腹部平软，无压痛及包块扪及，肝脾不大，双下肢不肿。,2013.02.24,49/49,术前检查：血糖：6.3mmol/L；肝功：TP 57g/L，ALB 26g/L；TB 12.4mmol/L，DB 1.8ummol/L，ALT 14U，AST 20U；肾功：正常；电解质：K+3.2 mmol/L,Na+139mmol/L,Cl-107 mmol/L；凝血:正常；血常规：WBC4.6109/L,RBC3.61012/L,Hb102g/L，PLT114109/L；ECG:完全性右束支传导阻滞胸片：双肺未见明显 变化，主动脉增宽，心影不大。肺功能：通气功能稍有减退，弥散功能显著减退。入院诊断：直肠癌手术方式：直肠癌根治术讨论问题：本例病人麻醉前访视的要点？麻醉前准备的内容？还应完善那些检查？,
