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1、射血分数正常的舒张性心衰,高修仁 中山大学附属一院心内科,定义,舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)是指一组具有心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数(LVEF)正常,以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为特征的临床综合征 心脏射学分数正常心衰(Heart failure with a normal left ventricular ejection factor,HFnlEF),射血分数正常心衰病人数量呈逐年上升的趋势 据报道60 岁的人群DHF 发生率为15%25%,60 岁的人群DHF 发生率为35%50%。特别是老年女性为DHF 的高发人群。,流
2、行病学趋势：,心肌的老化、纤维化、心肌肥厚、缺血和心肌浸润性病变等疾病是DHF的常见原因。发病机制主要包括心肌细胞钙超载、能量代谢障碍和心肌僵硬度增加,神经内分泌激素的慢性激活和全身动脉的硬化等。,危险因素,老龄 独立危险因素 以心脏传导系统的老化为旁证：在50岁以后纤维组织每年以2%的比例增加 e.g.心脏窦房结增龄性变化的形态学定量分析:40岁起搏细胞的数量70%左右 细胞成分逐渐减少 细胞外基质不断增加 70岁心脏起搏细胞降到30%伴发疾病：高血压 冠心病 代谢综合征,病理变化及病理生理机制,心肌肥厚、心肌老化、纤维化 心脏缺血改变 心肌浸润性病变,每搏进入主动脉内的容量减少，收缩容积曲
3、线右下移，,舒张期压力增加而容量减少，舒张压-容量曲线左上移,多普勒超声心动图测定左室舒张功能参数的正常值与增龄改变,临床表现 EF正常的舒张性心力衰竭病人有时临床症状较隐匿，需要认真识别,实验室检查,心室肌在心室舒张期张力增加的刺激下分泌 proBNP，并在血循环中转化为NT-proBNP和BNP；NT-proBNP与左室舒张末压的相关性很高；NT-proBNP既可以辅助仅有症状的DHF患者诊断，也是DHF临床前期的理想筛查方法；BNP和NT-proBNP升高并不是诊断DHF的充分证据；在诊断HFnlEF时,BNP和NT-proBNP的结果判读必须结合临床症状与超声心动图,舒张功能评价的特殊
4、检查方法,(1)心导管检查测定左室的压力及左室造影测定左室的容量可用以测定左室舒张功能。(2)利用放射性核素左室造影的方法可以无创性检测整个心动周期内左室的容量,由此可分析左室充盈的形式,获取心室容量-时间线性曲线；(3)多普勒超声心动图检查。,心脏舒张功能评价指标,(1)等容舒张指标;(2)舒张期左室压力-容积相关曲线获得的指标;(3)用多普勒超声心动图技术测得的左室舒张期充盈形式指标。,多普勒超声心动图,心脏舒张功能评价指标 肺静脉血流频谱新技术,延迟舒张型：左室舒张速率减慢舒张早期左房至左室压力阶差减少左室早期充盈量及速率降低心房辅助充盈相对变得重要,伪正常化型：左房压增加舒张早期左房、
5、左室压力阶差恢复正常，代偿了左室舒张速率的减慢 心房收缩期左室充盈基本正常,限制型：左房压显著升高,远远抵消了严重受限的左室对充盈的影响加速的早期充盈，减速时间远远少于140 ms 心房收缩期左室很少或不充盈,DT=e波的减速时间；E=左室充盈早期速度；=心房收缩导致左心室充盈的速度,来源于80岁男性病人，由于高血压急症，DHF急性发作时多普勒二尖瓣血流速度频谱E/A=1.4（伪正常现象），减速时间258ms，肺动脉压PASP57mmHg;血浆BNP水平1290pg/ml;急性心衰控制后第三天，慢性DHF阶段，多普勒二尖瓣血流速度频谱E/A=0.65，减速时间300ms，肺动脉压PASP35m
6、mHg；血浆BNP水平414pg/ml。,多普勒超声心动图,传统心脏舒张功能评价指标 肺静脉血流频谱新技术,肺静脉血流频谱,(1)S 波：心室收缩时肺静脉流入左房的前向血流；(2)D 波：舒张早期前向血流，紧接着二尖瓣血流E 峰之后；(3)AR 波：示心房收缩时由左房流出至肺静脉的逆向血流。,左室舒张末期僵硬度增加时,若无心房收缩功能衰弱或房颤，AR 波波幅增大，时间延长。轻微受损的舒张功能表现为D波减低为主，更为严重的舒张功能受损表现为S波减低为主，D波代偿。伪正常型和限制型肺静脉血流形式表现为大而长的AR 波，血流速率峰值 35 cm/s。,多普勒超声心动图,传统心脏舒张功能评价指标 肺静
7、脉血流频谱新技术,超声诊断新技术,(1)多普勒组织成像技术(DTI 技术)检测室壁运动：主动脉壁运动速度;二尖瓣环运动速度；(2)声学定量技术(AQ 技术),自动边缘检测技术(ABD技术)；(3)彩色室壁动态技术(CK技术)；(4)二次谐波技术(SHI 技术)；(5)负荷多普勒超声心动图技术(SDE 技术)。,多普勒组织成像技术：二尖瓣环运动速度,E=左室充盈早期跨二尖瓣血流速度，e=左室充盈早期二尖瓣环运动速度；a=心房收缩所致的二尖瓣环运动速度；,Mitral Inflow Mitral Inflow at Peak Valsalva maneuver Doppler Tissue Ima
8、ging of Mitral Annular Motion Pulmonary Venous Flow,诊断建议,根据欧洲心脏病协会(ESC)心功能工作组(Working Group on Myocardial Function)的建议,诊断DHF 需同时符合以下3 个条件:(1)CHF 的症状和体征;(2)LVEF 正常或仅轻度异常(45%50%);(3)左心室弛张功能、舒张期伸展性和僵硬度异常的证据。,此建议中临床常规测量舒张功能比较困难,很难满足上述第3 个条件,Vasan 和Levy 认为排除了二尖瓣疾病、原发容量负荷过重、肺心病和心脏外疾病,符合以下3 个标准则DHF 的可能性大:(
9、1)明确的CHF 的临床症状和体征,对利尿剂反应性好;(2)CHF 相关事件72 h 内LVEF 50%的客观证据;(3)左心室舒张功能不全的证据。,在Olmsted County,Minnesota 的临床试验中HFrEF 患者治疗后生存曲线有所改善，但是HFnlEF患者并无改善。,治疗原则,(1)基础疾病治疗:如对高血压者应降压治疗,尽可能应用有效抗高血压药物控制好收缩压及舒张压,减轻心肌肥厚,降压目标值应低于无合并症疾病的血压控制值,即 130/90mmHg(1mmHg=01133kPa),对冠心病患者应改善心肌缺血等;(2)缓解呼吸困难:用利尿剂以降低运动及安静情况下的肺静脉压力;,治疗原则,(3)改善左室舒缓功能:采用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I);(4)维持合适的心室率:用-受体阻滞剂以增加心室舒张时间,保证左心室正常充盈。(5)对于所有舒张功能不全性心衰病人在药物治疗前或治疗过程中,都应强调非药物治疗的重要性,包括限盐、限水、适当有氧运动等。,AHA/ACC 关于HFnlEF 的临床治疗指南,Thank You！,
