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1、特殊医学用途配方食品,患者营养不良需高度关注,病人的营养不良问题普遍存在，影响的人群广泛，特别是老年人，据估 计65岁以上老年人罹患营养不良的风险高于65岁以下人群的40%以上。营养不良增加了患者的并发症、住院日数、死亡率等，直接导致卫生资源的消耗增加。据估计在欧洲，有33,000,000人存在营养不良的风险，由此产生的花费约为1700亿欧元。英国2007年统计，疾病相关的营养不良费用每年超过150亿欧元(130亿英镑)，占医疗卫生总费用的10%，而肥胖和超重导致的费用仅相当于它的一半。但营养不良问题并未得到足够重视。解决可以在多个层面上进行：政府部门、医疗卫生机构、医疗卫生从业人员以及患者本
2、人。,肠内营养制剂的临床收益,改善病人的瘦体组织(肌肉)住院的营养不良的老年患者瘦体组织增加1.3kg，p0.001。15个临床研究（n=1382）的Meta分析显示上臂肌围增加1.2%。,肠内营养制剂的临床收益,缩短住院日、减少再入院,降低死亡率,减少住院病人的并发症,肠内营养制剂的临床收益,宋延强，吕文平，庞新建：老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较。中华普通外科杂志，2004,19(2):97-99,结论：老年胃癌患者术后早期 肠内营养支持可减少并发症、费用低廉。,老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效比较,目前营养支持治疗的趋势,肠内营养较肠外营养更具优势减少肠外营养、
3、增加肠内营养减少滥用、普及规范，提高疗效,特殊医学用途配方食品的概况,大量临床研究和经济学研究发现，早期肠内营养安全有效且显著减少术后并发症、住院时间、治疗费用，从而减轻患者的经济负担，因此在国外许多发达国家应用广泛且使用历史悠久。产品种类繁多：形态：液态、固态作用：全营养配方食品（成人、婴儿）针对不同疾病的配方食品（如糖尿病、胃肠道疾病、肾脏疾病、肺部疾病、癌症、心血管疾病等）,Global market,北美 RMB250亿+3%,拉丁美洲 RMB21亿+9%,欧洲 RMB120 亿+5%,日本 RMB90亿+7%,其它亚太国家 RMB30亿+7%,全球市场年销售额 RMB450-500亿
4、+6%,Source:Industry data;NHCN internal research;Fresenius share estimated to be globally between 5-8%in 2006,特殊医学用途配方食品的概况,主要国家肠内营养制剂市场销售比较,5,*2006 data,肠内营养制剂市场份额RMB millions;2008,肠内营养制剂人均销售额RMB;2008,美国,*,日本,英国,加拿大,台湾,澳大利亚,*,香港,中国大陆,美国,日本,英国,加拿大,台湾,澳大利亚,*,香港,中国大陆,0.2,存在的问题,临床医师对营养风险、应激时营养需求缺乏认识。注重专
5、科疾病的诊断和治疗，忽视营养治疗。最终影响整体疗效，增加住院时间和医疗费用。目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在国外 EN:PN=10:1国内 EN:PN=1:5-15北京协和医院 EN:PN=1:3.7,特殊医学用途配方食品的概况,该类产品在各国均作为特殊膳食用食品进行管理，但名称有所不同：欧盟澳新：特殊医学用途配方食品美国/加拿大：医用食品日本：病人用食品,各国相关标准的制定情况,食品法典委员会（CODEX）美国欧盟日本澳洲/新西兰,CODEX,FSMP标签标识的关键内容包括：-各类营养素标识、渗透压、蛋白质来源的标识、和产品 作用机制相关的主要成分的配比和来源的变化-必需在医生指导下使
6、用-正确的使用和贮藏方法-不建议非目标人群使用该产品-禁止静脉注射-该产品是否为全营养产品-产品配方原理,美国 医用食品发展历史,1988年首次在药品法修订版“Orphan Drug Act Amendments”中对于医用食品进行了明确定义。1990年的营养标签教育法案（Nutrition Labeling and Education Act)中也收录1988年的定义。FDA于1993年出版的营养标签强制标识规定中也收录了1988年的定义。FDA1996年11月发布了ANPR(Advanced Notice of Proposed Rulemaking),建议进一步制定关于医用食品的法规，目
7、前尚无进展。FDA于1988年首次对于医用食品的生产和监管进行了明确的规定。(Compliance Program Guidance Manual 7321.002,Medical Foods Program-Import and Domestic FY06/07/08)。,美国 医用食品定义,摘自 21 CFR 101.9(j)(8)：用于特殊疾病或状态下的膳食管理，为满足特定营养需求，且基于公认的科学原则并建立在医学评估基础上的用于肠内的配方食物。其使用需要在医生的监护下进行。A food which is formulated to be consumed or administered
8、 enterally under the supervision of a physician and which is intended for the dietary management of specific disease or condition for which distinctive nutritional requirements,based on recognized scientific principles,are established by medical evaluation.,美国 医用食品分类,主要分为四类：1.全营养配方（Nutritionally com
9、plete formulas)2.非全营养配方（Nutritionally incomplete formulas),包括组件类产品，在食用前与其它产品充分混合，如蛋白质、碳水化合物和脂肪。3.用于1岁以上的代谢紊乱病人的配方食品(Formulas for metabolic(genetic)disorders in patients over 12 months of age)4.口服的补水产品(Oral rehydration products),如电解质补充剂。,美国 医用食品食品添加剂/原料等,食品添加剂：应当经过FDA批准营养物质：应当为GRAS物质，但没有明确的可用于医用食品的营养
10、物质名单。新成分：应当进行新食品添加剂申报或GRAS评估。食品添加剂以及食品原料质量：须符合FCC（Food for Chemical Code)标准。,美国 医用食品标签标识,应符合FDA对于一般预包装食品的标签标识规定。没有纳入到营养标签教育法案（NLEA 1990)中进行管理。根据FDA ANPR（Nov.1996)的通知，FDA认为有必要对医用食品的标签标识进行特别规定，但尚无进展，因此目前美国没有医用营养品标签标识的相关规定。根据2004年FDA颁布的“食品过敏源标识和保护消费者法案”（Food Allergen Labeling and consumer Protection Ac
11、t，FALCPA)的相关规定，医用食品也需要明确标识可能的过敏源，如牛奶、鱼肉、坚果等。,美国 医用食品上市批准,不需要任何上市前的注册和批准。,美国 医用食品生产,医用食品的生产厂应当符合CGMP（Current Good Manufacturing Practices,21 CFR part 110)医用食品生产厂注册应当符合FDA对于生产厂注册的相关要求（21 CFR part 1 Subpart H),美国 医用食品质量监管,根据FDA于2006最新修订的医用食品生产监管管理办法(Compliance Program Guidance Manual 7321.002,Medical F
12、oods Program-Import and Domestic FY06/07/08)州FDA每年对于州所在地的医用食品厂进行现场审查，抽取样品送至FDA制定实验室进行营养素含量和微生物学检测以及标签标识的审核。如果FDA根据现场审查结果及检测报告发现生产厂有不符合CFR中与医用食品相关的任何规定，将会对生产厂进行相应的警告或处罚。,欧盟（FSMP）发展历史,1989年欧盟首次颁布了“特殊营养目的用食品”标准（Foodstuffs intended for particular nutritional uses,89/398/EEC,PARNUS)，特殊医用目的用食品（Food for Sp
13、ecial Medical Purpose)也被纳入其中进行管理，并在其1999年的增补条款中明确要求制定相应的FSMP标准。受欧盟委托，食品科学委员会（Scientific Committee of Food，SCF）于1996年完成了制定该标准的科学技术评估，特别是产品分类以及营养素限量的制定原则。1999年欧盟正式颁布了FSMP标准（Dietary foods for special medical purpose,1999/21/EC)。2009年欧盟重新修订了“可用于特殊营养目的用食品中的可添加物质名单”,(Substances that may be added for speci
14、fic nutritional purposes in foods for particular nutritional uses,2001/15/EEC),可使用在FSMP中的营养物质均列入了该名单。,欧盟（FSMP）定义,根据1999/21/EC，欧盟直接采用了Codex Stan 181-1991中关于FSMP的定义，关键内容是：用于病人膳食管理，具有特殊营养用途的加工或配方食品；需在医生监护下使用A category of foods for particular nutritional uses specially processed or formulation and inten
15、ded for the dietary management of patients and to be used under medical supervision.,欧盟（FSMP）分类,根据1999/21/EC，FSMP分为三类：全营养标准配方食品(Nutritionally complete foods with a standard nutrient formulation)2.针对某种疾病或临床要求的全营养特定配方食品(Nutritionally complete foods with a nutrient-adapted formulation specific for a di
16、sease,disorder or medical condition)3.非全营养标准配方或特定配方食品(Nutritionally incomplete foods with a standard formulation or a nutrient-adapted formulation specific for a disease,disorder or medical condition),欧盟（FSMP）食品添加剂/原料等,食品添加剂及质量规格：须符合欧盟的食品添加剂通用标准(Food additives authorized for use in foodstuffs intend
17、ed for human consumption,Directive 89/107/EEC)营养素强化剂：须符合欧盟标准“可用于特殊营养目的用食品中的添加物质”(Substances that may be added for specific nutritional purposes in foods for particular nutritional uses,2001/15/EEC)。其使用限量在FSMP标准中明确规定。新成分：应当进行食品添加剂申报或新资源食品申报(Novel foods and novel food ingredients,Regulation(EC)No 258/
18、97)。食品原料的质量规格：建议在各个欧盟成员国的当地标准中进行规定和管理。,欧盟（FSMP）营养素限量的制定,根据1996年SCF的建议，FSMP中的营养素限量的制定主要依据以下原则：主要参考了欧盟DRIs和SCF 委员会建议的“可接受摄入量范围”。营养素限量的低限为 DRIs,高限为DRIs的三倍。2.对于特殊医用目的用婴儿配方粉中各种营养素限量有明确规定。3.营养素限量以100kcal 计。,欧盟（FSMP）微生物/污染物限量,微生物限量：在“食品中微生物限量标准”（Microbiological criteria for foodstuffs,Regulation(EC)2073/20
19、05)中对于单增里斯特菌进行了限量规定。污染物限量：在欧盟现行的“食品中的污染物限量”的法规中没有对于FSMP制定污染物限量。（Setting maximum levels for certain contaminants in foodstuffs,Regulation(EC)466/2001),欧盟（FSMP）标签标识,1.欧盟直接采用了Codex FSMP标准中对于标签标示的规定,包括：-各类营养素标识、渗透压、蛋白质来源的标识、和产品作用机制相关的主要成分的配比和来源的变化。-必需在医生指导下使用-正确的使用和贮藏方法-不建议非目标人群使用该产品-禁止静脉注射-该产品是否为全营养产品-
20、产品配方原理,欧盟（FSMP）标签标识,2.声称由于欧盟健康声称标准（Nutrition and health claims made on food,EU Regulation(EC)No 1924/2006)主要针对用于健康人群的食品，因此目前FSMP产品的声称没有列入其中进行管理，也不需要通过欧盟新近推出的健康声称审批流程（PASSCLAIM)进行申报。,欧盟（FSMP）上市批准,产品在欧盟成员国上市前需要通知当地相关政府。只允许在医院、药店和康复中心进行销售。,欧盟（FSMP）生产和质量监管,FSMP生产厂的注册以及质量监管应当符合欧盟关于食品厂、生产以及质量监管的相关要求 The h
21、ygiene of foodstuffs,（EU Regulation(EC)No.852/2004)Official controls performed to ensure the verification of compliance with feed and food law animal health and animal welfare rules,(EU regulation(EC)No 882/2004),欧盟（FSMP）特殊医用目的婴儿配方粉,欧盟将特殊医学用途婴儿配方粉放在FSMP 标准中进行管理。对于该类产品中各种营养素限量有明确规定。同时该类产品还应符合正常婴儿配方粉的
22、其它相关要求（Directive 91/321/EEC)。,各国FSMP标准的对比,特殊医学用途食品在我国的现状,由于该类产品在我国目前的法规体系中没有明确分类及相关通用标准，因此导致该类产品的市场混乱。进口产品：由于没有该类产品的国家标准，仅能通过药品注册或保健食品的注册途径进入市场。但由于该类产品在国外均作为食品进行管理，且没有特别功能，因此造成许多难以解决逾越的注册问题，导致许多在国外已有多年使用历史且效果良好的产品无法服务于中国消费者。国产产品：由于没有国家标准，无法对于该类产品的生产和质量进行有效的监督和管理，造成市场产品参差不齐，管理混乱。,我国特殊膳食用食品的分类,我国FSMP标
23、准的起草过程,2010年5-8月期间，为了进一步推动该标准和特殊医学用婴儿配方食品标准的出台，特膳分委会秘书处、标准主要起草人与卫生部监督局多次沟通并一致达成以下建议：该标准应当尽快出台为了保证特殊医学用途配方食品的质量和安全性，应另行制定并尽快出台“特殊医学用途配方食品生产规范”，该规范比已发布的婴儿配方粉生产规范要更严格，从而提高国内特殊医学用途配方食品生产企业的准入门槛。,我国特殊医学用途配方食品标准的起草原则,定义：参考欧盟和Codex标准定义，应当包含以下几点：可以口服或管饲的特殊配方食品;满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱人群的每日营养需要；应在医生或临床营养师的指导下使用,我国
24、特殊医学用途配方食品标准的起草原则,产品分类：建议考虑参考欧盟标准，结合我国应用管理情况分为以下三类：全营养配方食品：单一营养来源满足目标人群每日营养需求的特殊医学用途配方食品；特定全营养配方食品：单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途配方食品。非全营养配方食品：能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。,我国特殊医学用途配方食品标准的起草原则,食品添加剂使用：应当符合GB2760。营养素强化剂使用：应当符合GB14880。原料要求：产品中所采用的原料应符合相应的标准和
25、/或相关规定，不得使用任何危害食用者健康的物质。,营养成分,能量：GB25596特殊医学用途婴儿配方食品通则中规定即食状态下特殊医学用途婴儿配方食品每100毫升所含有的能量应在250 kJ(60 kcal)-295 kJ(70 kcal)。考虑到1-10岁人群出于生长发育的高峰期，足够的能量摄入尤为重要，因此本标准规定全营养配方食品在即食状态下每100毫升所含有的能量应不低于 295 kJ(70 kcal)。同时本标准等效采纳GB25596能量的计算要求。,营养成分,蛋白质：参考欧盟FSMP标准中的年龄划分，分别规定了1-10人群及10岁以上人群的全营养配方食品中蛋白质的含量。根据ASPEN临
26、床指南中有关1-10岁患儿对蛋白质的需要量及中国RNIs有关1-10岁人群的能量推荐摄入量，计算出1-10岁人群在疾病或医学状态下对蛋白质的最低需要量为2g/100kcal。因此本标准规定1-10岁人群全营养配方食品中蛋白质的含量应不低于2g/100kcal。,营养成分,对于10岁以上人群，参考中国居民营养素参考摄入量DRIs的蛋白质平均需要量（EAR）为0.92g/(kg/d)，以平均体重60kg，每日能量需要量1800Kcal 计（轻体力劳动），则全营养配方食品中的蛋白质需要量应不低于3g/100kcal。,特定全营养配方食品中维生素和矿物质的含量,附录A中列出了临床需求较多的特定全营养配
27、方食品的产品类别和主要技术要求。全营养配方食品为基础，但可根据疾病或医学状况对膳食的特殊需求，按照附录A进行适当调整，以满足特定人群的营养需求。,适用于1-10岁人群的全营养配方食品,在即食状态下每100mL所含能量应不低于295 kJ(70kcal)；蛋白质的含量应不低于0.5g/100kJ（2g/100kcal)；维生素和矿物质的含量应符合“表2 维生素和矿物质指标（1-10岁人群）”中的规定；除表2中成分外，如在产品中选择添加或标签标示含有表3一种或多种成分（如牛磺酸、左旋肉碱、DHA等），其全营养配方食品中的含量应符合表3 可选择性成分指标（1-10岁人群）的规定。,适用于10岁以上人
28、群的全营养配方食品,即食状态下每100mL所含能量不低于295kJ(70kcal)；蛋白质含量不低于0.7g/100kJ（3g/100kcal)；维生素和矿物质含量应符合表4规定；如产品中选择添加或标签标示含有表5中的一种或多种成分，含量应符合表5的规定。,特定全营养配方食品,营养成分应以或全营养配方食品为基础，按照附录A进行适当调整，以满足目标人群的营养需求。A.1 糖尿病患者的全营养配方食品；A.2 呼吸系统疾病患者全营养配方食品；A.3 肾病患者的全营养配方食品；A.4 肿瘤患者的全营养配方食品；A.5 肝病患者的全营养配方食品；A.6 肌肉衰减综合症患者的全营养配方食品；,特定全营养配
29、方食品,A.7 创伤、感染、手术及其他应激患者的全营养配方食品；A.8 炎性肠病患者的全营养配方食品；A.9 食物蛋白过敏患者的全营养配方食品；A.10难治性癫痫患者的全营养配方食品；A.11胃肠道吸收障碍、胰腺炎患者的全营养配方食品；A.12脂肪酸代谢异常患者的全营养配方食品；,示例：糖尿病患者的全营养配方食品,A.1.1 应为低血糖指数(GI)配方，GI55；A.1.2 应添加膳食纤维，其含量不低于0.2g/100kJ(1.0g/100kcal)；A.1.3 可适当调整某些营养素的含量。营养素可调整范围如表A.1。,表A.1 糖尿病患者的全营养配方食品营养素可调整的范围,非全营养配方食品,
30、根据疾病或医学状况对膳食的特殊要求进行适当调整，应符合附录B的要求。B.1营养素组件：以单一或多种宏量营养素和/或维生素矿物质为基础的非全营养配方食品。B.2 电解质口服液：以碳水化合物为基础并添加电解质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服用。,非全营养配方食品,B.3增稠组件：增加液体食品的粘稠度并降低其流动性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或（和）有误吸风险的患者。B.4清流质配方：以碳水化合物和蛋白质为基础的低渣液体配方食品，能够降低肠道消化负担，适用于围手术期、神经性厌食和肠道功能紊乱的患者。B.5 氨基酸代谢障碍配方：以氨基酸为主要
31、原料，不含或仅含少量与代谢障碍有关的氨基酸，加入适量的脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和/或其他成分，加工制成的适用于氨基酸代谢障碍人群的特殊医学用途配方食品。,表B.2 常见的氨基酸代谢障碍配方食品中应限制的氨基酸种类及限量,产品标签,应符合GB13432的规定。,卫生要求,污染物限量污染物限量应符合表6污染物限量（以粉状产品计）的规定。真菌毒素限量应符合表7真菌毒素限量（以粉状产品计）的规定。微生物限量应符合表8的规定，液态产品的微生物指标应符合商业无菌的要求，按GB/T4789.26规定的方法检验。,表6 污染物限量（以粉状产品计）,表7 真菌毒素限量（以粉状产品计）,表8 微生物限量,
32、与有关法律、法规及强制性标准的关系,由于该类产品的特殊性，可能与现行的GB 2760,GB 14880以及GB 13432存在一些不配套的问题。如，GB13432对于所有特殊膳食的标签进行了宏观规定，但由于特殊医用食品针对病人，因此其标签标识不仅要满足GB13432的要求，同时还应进行更详细的规定，避免造成对产品的错解和错误使用。,与有关法律、法规及强制性标准的关系,由于GB14880中尚无涉及到特殊医学用途类食品中营养素的使用限量，本标准能够参考GB14880中允许使用的营养素来源，但应当在标准文本中对营养素使用限量进行严格的规定。考虑到患病人群的特殊性，还应当对于GB2760中允许使用的食品添加剂进行适当的调整和筛选。,
