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1、首都医科大学附属北京朝阳医院护理部 游兆媛,落实患者安全目标，构建患者安全文化,全球患者安全工作现状,W H O 自 上 世 纪 9 0年代开始，在全球搜集大量有关患者的信息主要来自英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿大等发达国家,全球患者安全工作现状,美国有 3.7%的住院病人导致伤害澳大利亚有 16.6%的住院病人导致伤害，其中约一半可避免英国有 10%的住院病人导致伤害，其中约一半可避免新西兰有 12.9%的住院病人导致伤害，其中约35%可避免加拿大有 7.5%的住院病人导致伤害，其中约 36.9%可避免,全球患者安全工作现状,W H O 于 2 0 0 4 年创立了全球患者安全联盟该联盟
2、已拥有 192 个以上的成员国，包括了W H O 所有的成员国寻找有关患者安全的解决方案，解决全球共同的问题是该联盟的主要任务和职责,世界患者安全联盟,国际病人安全六大目标（第五版JCI评鉴标准）,正确识别病人改进医疗人员间的有效沟通改善高警示用药的安全性确保正确的部位、正确的步骤、正确的病人减少医疗相关感染的风险减少病人跌倒所致伤害的风险,2007年患者安全目标,提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 提高病房与门诊用药的安全性 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 严格遵循手部卫生
3、与手术后废弃物管理规范 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 鼓励主动报告医疗不良事件,2008年患者安全目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性保证用药的安全建立与完善在特殊情况下医务人员的有效沟通，做到正确执行医嘱严格防止手术患者、部位及术式错误的发生清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌到事件的发生防范与减少患者褥疮的发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全,2009年患者安全目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱严格防止手术患者、手术部位及术式
4、发生错误严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求建立临床实验室“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全,2013年患者十大安全目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。提高用药安全。建立临床实验室“危急值”报告制度。防范与减少患者跌倒事件发生。防范与减少患者压疮发生。主动报告医疗安全（不良）事件。鼓励患者参与医疗安全。,中
5、国医院协会患者安全目标（2014-2015）,严格执行查对制度，正确识别患者身份强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息减少医院感染的风险提高用药安全强化临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害加强医院全员急救培训，保障安全救治鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响,管理,国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知,为巩固优质护理服务工作成效，进一步落实责任制整体护理，推进优质护理服务持续、深入开展，促进护理工作更加贴近临床
6、、贴近患者、贴近社会，经研究，决定开展20142017年为期3年的优质护理服务评价工作,11,4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施,1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件符合“C”，并：1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理2.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100符合“B”，并：1.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进,12,4-3-2 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制,1.护理安全(
7、不良)事件有原因分析2.定期对护士进行安全警示教育符合“C”，并：1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训符合“B”，并：1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进,13,4-3-3有护理风险风范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品账目相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚符合“C”，并：1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠
8、床、跌倒、压疮措施落实符合“B”，并：1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等,建立有医务人员主动报告的激励机制对不良事件呈报实行非惩罚制度,【】有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。每百张床位年报告10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。,建立有医务人员主动报告的激励机制对不良事件呈报实行非惩罚制度,【】有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百张床位年报告15件。全院员工对不良事件报告制度的知晓
9、率100%。,建立有医务人员主动报告的激励机制对不良事件呈报实行非惩罚制度,【】建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。每百张床位年报告20件。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,探索患者安全解决方案,重视报告、重视学习构建患者安全文化质量改进与患者安全,在美国、英国、澳大利亚等国已建立了不同类型的护理不良事件报告制度及内部报告系统,并发展了自愿报告机制,鼓励上报缺陷。报告方式包括网络报告、电话报告、书面报告等,报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告系统：采取匿名的形式对报告人严格保密,所报告的资料不作为法律依据。,上报现状,经验
10、借鉴,Michael RC.Brit Med,2000,320(7237):728-729.Nolan TW.BMJ,2000,320:771-773.,上报现状,2007 年香港倡导的安全文化包括4个方面,即报告文化、公平文化、弹性文化和学习文化。它的标志之一就是创造一个“针对系统+非惩罚性的环境”,也就是要求医院各级护理人员能够公开地对待缺陷和问题,当自己、他人或系统出现缺陷时,能及时呈报,同时对待问题的态度也着眼于改进系统而不是惩罚个人。,上报现状,经验借鉴,有研究者对医疗机构报告的护理安全相关指标,如跌倒、压疮进行调查,发现报告率非常低,有的甚至为零周娟等曾采用AHRQ病人安全文化问卷
11、回顾性调查某院801位护士在过去12个月中报告的护理不良事件数量,结果显示82.65%的护士在过去的12个月中没有报告过不良事件。,赵芹芹.北京:北京协和医学院:中国医学科学院,2009.周娟,匡莉,瞿颖娟.中国实用护理杂志,2009,25(6):6-9.,护理不良事件报告率低是亟待解决的严峻问题,上报现状,上报现状,调查表明，只有51.50的护士希望同行和63.95的护士希望上级立即指出其不规范的环节，但不要向其他同行或更上一级领导公开能主动将自己的错误在科室公开，与同行分享教训者仅占30.04,上报现状,41.2%的护理人员会上报无伤害事件87.0%的护理人员上报轻、中度伤害事件98.1%
12、的护理人员上报重度伤害事件最常见的瞒报事件-输液相关事件：58.9%-管路滑脱事件：39.5%,上报意义,根据WH0数据资料显示，住院患者中大约3.7一16.6曾经发生医疗不良事件，其中约35一50的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以避免,上报意义,美国医学研究机构(IOM)强调：大多数的患者安全缺陷是系统问题，不是个人的疏失或处置错误；所以减少医疗差错，焦点应放在提升系统功能上，而不是指责个人,上报意义,英国曾作过分析：不安全的医疗行为中，只有10%的事故应该问责到医务人员、应该惩罚；另有90%的失误是难以责备医务人员个人的，而是医院的管理系统出现了问题，引发一线人员犯错误,上报
13、意义,已发生的差错、不良事件恰好暴露了系统缺陷，搜集差错及不良事件信息对构建系统有重要意义，此系统可收集各种差错，发现新出现的危害或错误模式，积累错误、经验，通过对数据研究，及时发现事故隐患，防止严重不安全事件发生,28,上报意义,鼓励积极上报不良事件，使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改善措施，前瞻性的预防护理差错和不良事件发生研究和建立一个有效、通畅、无障碍的报告系统是保证患者安全的重要条件,29,上报目的,分享错误、吸取教训、效果评价是成本最小的系统改进方法与途径,瞒报、漏报的因素,主动上报仍有心理负担或者怕麻烦等不是十分清楚哪些事情需要上报（手术患者穿防血栓的弹力袜、无创呼吸机面部压迫等
14、）患者未受影响，认为没必要上报（跌倒患者无任何后果等）皮肤损害的原因未描述或描述不准确（糖尿病足、静脉炎等）,中国患者安全协作网,2014年9月，建立“中国患者安全协作网”，全国37家医院自愿成为协作网单位2014年11月，协作网北京区工作组启动，工作组有7家医院通过各成员单位患者安全警讯事件的分析，对解决方案达成共识，避免或减少患者安全事件的发生，进一步落实患者安全目标。,“针对系统+非惩罚性环境”,积极医院安全文化的重要标志,大声说出来！协助医护人员预防医疗护理中的失误,鼓励患者参与医疗安全具体方法,当您有问题或顾虑时请大声说出来，不明白时请重新询问如果发觉某些情况似乎不对，请马上告诉您的
15、护士或医生请留意为您进行护理的人员是否已经洗手如果您不认识某种药物，请核实这是否是您的您的过敏史及过去对药物的不良反应都要告诉医生护士,安全文化的定义,个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的患者伤害降至最低 凯泽，K.w.1999,护理安全策略,倡导安全文化 建立和完善防范体系 用系统的观点分析和解决问题,安全文化的内涵,安全是每个员工的职责积极持久重视患者安全患者安全信息的共享差错事故的公开交流从差错事故中吸取教训管理者是安全文化倡导者,我们应该认识到,人总是会犯错误，这些错误不能被消除,但是能够控制管理大多数的患者安全缺陷是系统问题，不是个
16、人的疏失或处置错误将安全文化融入到不良事件控制中,以促进控制措施的完善与改进,海恩法则,涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心,质量改进与患者安全,关注系统而不是个人改进关键流程和环节注重预防性前瞻性管理运用科学管理分析方法鼓励全员参与质量管理,对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害。
17、护理不良事件分析模型的建立，是对原因进行归类及作为原因分析方法的理论来源。护理管理者可采用前瞻或回顾性的研究方法对其进行原因分析，分析过程中，护士需要借助一定的可视化分析工具指导研究进程和标准改进。,分析方法,Wilson RM，Harrison BT，Gibberd RW，et al.Med J Aust,1999,170(9):411-415.,护理不良事件的分析,分析模型,分析模型,瑞士奶酪模型,Vicent患者安全因素框架,SHEL模型,EDIT模型,其他模型,分析方法,分析方法,回顾性分析,前瞻性分析,根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）最早起源于美国，目
18、前广泛应用于国内护理不良事件的分析中。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。通过分析的结果，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。,Mengis J,Nicolini D.Nurs Manag(Harrow),2010,16(9):16-20.,根本原因分析（RCA）,根本原因分析（RCA）应用于已发生的不良事件,最终找出根本原因，制定具体可行的措施,人,材料,制度,环境,发生压疮,患者依从性差,患者低蛋白血症,护士人力资源不足,护士长业务指导不到位,压疮预防管理培训不到位,未执行交接班制度,压疮护理常规不完善,评估不全面,措施
19、不到位,敷料使用不恰当,翻身方式不对,翻身辅助工具不合适,没有防褥疮气垫,病房空间狭窄，协助患者翻身受限,加床空间小，气垫床有褶皱,床单位潮湿,患者持续镇静/躁动,患者高龄、肥胖,未按分级护理制度要求巡视病房,护士预防措施不到位,分析方法,分析方法,回顾性分析,前瞻性分析,失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）是基于团队、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法,包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个步骤。可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施。,Latino RJ,Flood
20、A.J Healthc Risk Manag,2004,24(3):21-28.,失效模式与效应分析（FMEA）,失效模式与效应分析（FMEA）法应用于高风险患者的管理分析系统和流程中可能存在的缺陷，加以改善-强调前瞻性的防范,方法,1,成立项目小组,2,流程确认与描述,3,4,列出并分级失效模式确立失效模式的根本原因,制定计划与措施,流程防范,分析工具,分析工具,流程图,鱼骨图,五问法,概率风险评估法,其他方法,相关工具,头脑风暴（Brain StormingBS）所谓头脑风暴最早是精神病理学上的用语，指精神病患者的精神错乱状态而言的。一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所
21、有原因或构成要素的会议方法。,相关工具,头脑风暴组织形式团队列名法 小组人数一般为1015人，最好由不同专业或不同岗位者组成；时间一般为2060分钟；设主持人1名，主持人只主持会议，对设想不作评论。设记录员1人，将与会者每一设想不论好坏都完整地记录下来。,相关工具,头脑风暴-所有成员表达心声，尽可能多而全地找出所有可能原因；不限于自己能完全掌控或正在执行的内容；禁止批评和评论，自由发言；对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境；不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,分析工具,Forthofer P.American Nurs
22、es Credentialing Center,2009.,鱼骨图（fishbone diagram）,鱼骨图又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。在护理不良事件分析中，可采用鱼骨图工具识别、分类和呈现事件的近端原因和根本原因。,鱼骨图的基本结构,5M方法常规图,问题/特性/结果,人,机,料,法,环,孙骨,中骨,小骨,主骨,大骨,特性,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,鱼骨图画法步骤,鱼头：决定问题的特性，特性写在右端，用四方框圈起来。主骨：主骨用粗线画，加箭头标志大骨和要因：大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来中骨：中
23、骨 事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨：小骨要围绕 为什么会那样？来写。孙骨：孙骨要更进一步来追查 为什么会那样？来写。,举例,为什么肿瘤药物污染环境？,人,机,输液袋输液器连接处漏液,法,环,孙骨：输液器为钢针,中骨：穿刺输液袋、拔针时、处理用物时漏液,小骨：输液器与输液袋连接不紧密,主骨,大骨,特性,5M是什么？,人,材料,制度,环境,跌倒坠床事件,预防跌倒坠床制度执行不到位,安全宣教不到位,专科护理评估不到位,安全标识悬挂不合理,防护措施不到位,未加床档保护,家属不重视,患者依从性差,卫生间环境设置有障碍,护士未协助患者进餐,护工安全意识差,病房物品位置安排
24、不合理,外出检查未提供安全运送工具,厕所扶手与墙壁分离,生活护理不到位,呼叫器为放置在易触及位置,患者雨天外出,巡视不及时,卫生员擦地拖把过湿,对患者病情观察不到位,看护椅椅背未固定,安全措施缺乏个体化,未及时清理地面污渍,发生压疮主要原因柏拉图分析,案例分析,事件回顾患者老年男性，老年痴呆病史 3 年，神志清楚，遵医嘱给予双上肢及左下肢保护性约束，右侧股静脉留置中心静脉管。2015 年 2 月 26 日晨 6 点，护士为给患者测量血压，将右上肢保护性约束解除，解除后发现患者心电监测电极翘起及右侧股静脉置管处辅料有少量渗血，欲先更换电极片及穿刺处敷料，再次告知家属勿让患者抓挠贴膜处，嘱患者家属
25、看护，即返回治疗室取需更换的敷料及电极片（注：此时患者右上肢未约束）。当护士再次返回病房时，患者已自行将股静脉置管拔除，伤口有少量渗血，脱出的导管完整，立即给予患者伤口应用无菌敷料加压包扎，通知医生，,案例分析,原因分析1.患者老年痴呆病史 3 年，不能配合治疗。2.陪护家属更换频繁，对管路脱出风险认知程度不同，护士宣教不及时。3.护士过分依赖家属。4.护士对管路脱出的高危因素不明确。5.护士对解除约束的风险预估不足，工作安排缺乏条理性6.科室培训不到位。,案例分析,整改措施1.召开护理质量与安全分析会，通过根本原因分析法绘制鱼骨图，找出根本原因，提出整改措施。2.加强对高危患者所有看护家属的宣教，并有效果评价3.对脱管高危患者做到班班床旁交接班，明确脱管的高危因素。4.对脱管高风险、使用约束的患者，在进行护理工作需要解除约束时，应先充分评估，再予以解除，并安排好各项工作顺序。5.本月培训保护性约束的操作规范。修订约束注意事项,总 结,90%的失误是难以责备医务人员个人的，而是医院的管理系统出现了问题以系统化程序，找出造成问题发生根本原因，制定整改措施，避免重复发生倡导安全文化、建立和完善防范体系、用系统的观点分析和解决问题持续改进医疗质量、保证患者安全是医院管理的核心内容和永恒主题,谢谢聆听,
