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1、窄QRS心动过速的鉴别诊断,我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！,研究内容,一窄心动过速定义及分类二窄心动过速的分析方法及鉴别要点三窄心动过速的治疗原则,1.窄心动过速定义,窄QRS 心动过速是指QRS波时间 100 次min 的心动过速，临床最常见的心动过速，窄QRS心动过速系由室上性激动经完好的希-浦氏系统下传至心室所致。,2窄心动过速分类,(1).房室结折返性心动过速(AVNRT）(2).房室折返性心动过速（AVRT）(3).房性心动过速（AT）(4).心房扑动（AF）(5).窦房折返性心动过速（SANRT）(6).窦性心动过速（ST）,二.窄心动过速的分析方法,粗读心电图根据P波的位置
2、鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式,二.窄心动过速的分析方法,粗读心电图根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式,粗读心电图,明确导联数定标电压 走纸速度有无肌电干扰、基线漂移等影响因素。初步确定是一份窄QRS心动过速心电图。,二.窄心动过速的分析方法,粗读心电图根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式,根据P波的位置鉴别,1、ECG上寻找P波 将窦性心律心电图与心动过速发作时ECG图形相减，相减后余下的部分为P波,2.P波位于QRS波之间.2.1 RP70ms 多数为AVRT.2.2 RPPR 房性心动过速(AT)非阵发性交界性心动过
3、速(NPJT)房室结折返性心动过速（快慢型）(AVNRT(F-S)ST,根据P波的位置鉴别,AVRT,房性心动过速 RPPR,根据P波的位置鉴别,3、P波与QRS重叠 假性“s”波 假性“r”波 假性“q”波,多见于房室结折返性心动过速（AVNRT),AVRT,rSr,Rs,找P波 有 无 AVNRT(或P重叠于T中）形态 直立 逆行窦速 RPPR RPPR SART房速 房速 FS型 PJRT S-F型(RP70ms）OAVRT（RP 70ms）,SVT鉴别,二.窄心动过速的分析方法,粗读心电图根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式,根据PQRS数量的关系,P:QRS
4、=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 房扑（2:1）房性心动过速(AT)房室结折返性心动过速(AVNRT),根据PQRS数量的关系,二.窄心动过速的分析方法,粗读心电图根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式,1.易被室早或心室刺激诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激诱发：AT、ANVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,室性早搏诱发O-AVRT,房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速,根据发作和终止形式,心动过速终止的情况：1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2.终止在前传：AVRT、AVN
5、RT,AVNRT与AVRT的鉴别,房室结折返性心动过速,一、AVNRT定义,三、AVNRT的分类,四、AVNRT心电图表现,二、AVNRT发生机制,一、定义,房室结折返性心动过速:是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种SVT类型。,生理学基础:房室结双径路,慢径路:传导慢,不应期短,快径路:传导快,不应期长,二、S-F型AVNRT的折返机制,房室结功能性纵向分离,按折返前传、逆传 径路的不同分为：慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传）快慢型（F-S 6，快径前传，慢径逆传）慢慢型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传）
6、,三、AVNRT的分类,1.窄 QRS 波 心 动 过 速 2.R P 间 期 70ms,3.假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）,四、AVNRT(S-F)心电图特征,假“r”,假“s”,房室折返性心动过速,一、AVRT定义,三、AVRT的分类,四、AVRT心电图表现,二、AVRT发生机制,房室折返性心动过速，是指在房室之间正常的传导系统之外，尚存在多余的旁道，这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种心房和心室都参与的环形大折返的心动过速国内AVRT发生率约占阵发性室上性心动过速的50。,一、定义,二 顺向型 房室折返性心动过速发生机制,旁路传导快，不应期长；房
7、室结传导慢，不应期短 激动从心房下传，经房室结缓慢传导，下传心室，然后通过旁路逆行传回心房，完成一次折返循环 若是循环周而复始，则发生折返性心动过速。心房和心室都是折返环径必需部分,注：顺向型房室折返性心动过速，QRS波 为室上性，房室结，希氏束作为折返环的 前传支，房室旁路作为折返环的逆传支,折返,三、AVRT分类,AVRT的折返环路分为两型,O-AVRT（90%）正常传导系统 作为前传支、房室旁道作为逆传支。,A-AVRT（10%）房室旁道作为前传支，正常房室 传导系统作为逆传支,四、顺向型房室折返性心动过速心电图表现,窦性心律：心电图可呈显性预激综合征，也可以正常（潜在、隐匿）心动过速：
8、1.节律匀齐的窄QRS波群心动过速 2.RP 间期P R间期，RP70ms 3.房室传导比例始终是1:1 4.可伴有相应导联ST压低和QRS波群 电交替,AVNRT(SF)与O-AVRT的鉴别诊断,一、心动过速发作时，P波的形态及QRS波群和 P 的关系。二、伴功能性束支阻滞时对RR间期的影响。三、房室传导关系比例。四、窦性心律的PR间期。,一、P波的形态及QRS波群和P 的关系,O-AVRT：RP间期 PR间期,RP间期70ms RP间期固定,区别,S-F型AVNRT：看不到P假性“s”波 假性“r”波 假性“q”波 RP间期PR间期,且RP间期70ms,AVNRT,窦性心律时,假性“r”波
9、 RP间期PR间期,且RP间期70ms,二、伴功能性束支阻滞时，对RR间期的影响,区别,O-AVRT：出现了功能性束支阻滞，RR间期延长35ms，那么支持顺向型房室折返性心动过速，并且提示旁路位于束支阻滞同侧,S-F型AVNRT：慢-快房室结折返性心动过速时，可有功能性束支阻滞，但RR间期是不变的,三、房室传导关系比例,区别,O-AVRT：始终是1：1,S-F型AVNRT：可以是1：1也可以是2：1,四、窦性心律的PR间期,区别,O-AVRT：可有显性预激综合征的PR间期缩短，也可正常（隐匿旁路）,S-F型AVNRT：正常,O-AVRT,A图,B图,A 图 窦性心律时V1导联心电图，B型预激。
10、B图 同一患者心动过速时V1导联心电图，可见明显的电交替现象。,ST-T改变与 aVR 导联 ST 段抬高对AVNRT 与AVRT的鉴别意义,前沿瞻望,Riva等提出PSVT发作时心电图 ST-T 改变可作为区别AVRT与AVNRT 的一个有用指标,在窄QRS心动过速时，在一个或多个导联ST段下降0.2mv或T波倒置提示心动过速机制是通过旁路进行折返。AVRT时ST段下降的程度显著比AVNRT大。,前沿瞻望,近年 Ho 等提出AVR导联 ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。,AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右心房,逆传 P 波向量垂直于aV
11、R,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在 aVR导联上多形成正向 P 波、ST段抬高。,国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过 ECG的分析,可大致鉴别约 80%左右的 PS-VT,但仍有约 20%的 PS VT不能正确鉴别,需通过心内电生理检查进一步确诊。,AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断,房扑（2:1）与室上性心动过速的鉴别,1、Bi x 法则 Bi x 法则的心电图特点：（1）为节律规整的窄GRS 心动过速，心室率多在
12、150bpm 左右；（2）在两个GRS 波中间可见P（或F）波，P（或F）波可为直立或倒置；（3）因GRS 波内重叠有P（或F）波，所以GRS 波形态可能与窦性或房室传导比例不同时略不同（在终末部或起始部）；（4）房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在GRS 内的心房波。2.比较多导联心电图3.采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作。,三窄心动过速的治疗,药 物 治 疗,非 药 物 治 疗,药物治疗,药物选择AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、
13、普鲁卡因酰胺房内折返性心动过速（IART）、窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AAT）：主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%,非药物治疗,刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快速起搏适应症：药物无效 合并窦房结功能异常者 部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗,明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。AVNRT、AV
14、RT、房速反复发作或合并血流动力学障碍者相对适应症：预激综合征合并房颤室率不快者显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻非适应症：显性预激无心动过速，无症状,非药物治疗导管射频消融,衷心感谢刘老师的不倦教诲，感谢同学们的热心帮助。,考核内容、方法、评分标准,考核内容 方法 评分标准1.临床常见异常心电图分析论断能力 20种心电图报告并 80分 写出学习总结体会 2.自学能力、查阅文献、创新、热点、难点问题课件 5分 新进展内容 2分 幻灯水平 2分 语言表达 1分3.加分：写出心电图分析文章（会议、杂志）每篇 投出 1分 录用 2分 注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。,
