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1、毒藥物中毒的急性照護,主講者：蔡惠珠、林美姿、林佳玲,一.如何評估毒化災害的特徵,除了從安全資料表(MSDS)可以對化學物質徹底了解之外，現場醫療的需求狀況可以從詢問下列人、時、地、事、物等五方面的問題，獲知毒化災害。,一.如何評估毒化災害的特徵,(一)人:有人已遭受暴露了嗎？有多少人？是周遭的民眾？還是有消防人員、緊急救護技術員、或支援的醫護人員？(二)時:何時發生？發生時間越久，化學物質散播範圍可能越大。(三)地:發生在何處；台灣地小人稠，知道災害地點，可預期化災可能影響的大小。(四)事:當此毒化災害是由車禍、爆炸或火災引起，則病患除了中毒之外，可能還合併其他創傷和燒傷。(五)物:單一毒化
2、或多個毒化物引起？毒化物的本質為何？是固體、液體、氣體？這可從毒化物的警示標示上得知。,二.毒化物的暴露途徑與處置,(一)吸入:氣體毒化物主要是經由吸入性暴露進入人體，如煙霧、灰塵等固體懸浮顆粒及水氣、霧氣、液體顆粒。處置:吸入性暴露的除污，最重要是將病患救 離暴露源，給予適當換氣和樣氧氣供給。如：暴露於甲浣和一氧化碳等氣體毒化物。但巴拉刈中毒病患，除非PaO255mmHg或SpO290%切忌使用氧氣，以免肺組織產生更多的氧自由基傷害。,(二)皮膚和粘膜,一旦皮膚受損、破壞後，毒化物可從傷口迅速地吸收到體內，產生全身性毒害。氟化氫(HF)會破壞接觸的皮膚，並從損傷處迅速地被吸收至循環系統，導致
3、血管收縮，產生缺血的毒性變化。有機磷不會造成局部皮膚損傷，但卻容易穿透皮膚快速吸收到體內而引起神經係統的中毒。處置:必須在除污區接受初步和二次除污。,二.毒化物的暴露途徑與處置,(三)口服,通常發生在自殺病患。目前依現有的臨床證據顯示，沒有任何腸胃道的除污方式可以改變中毒病患的發病和死亡率。但巴拉刈中毒病患，是個例外。因為巴拉刈一旦吸收到體內會造成致命性中毒。而且目前缺乏有效治療方式。建議儘早予病患催吐、洗胃和口服活性碳等腸胃道除污。,(四)注射,皮下、肌肉、靜脈等，可能遭污染的物體穿刺皮膚，或因高壓噴射器或液體的軟管破裂引起高壓注射傷害，導致毒化物進入皮下、肌肉、靜脈等。處置:必須現場完成皮
4、膚除污。,三.毒藥物中毒處理的一般原則:,(一).穩定病人生命現象:保持生命現象穩定，建立暢通的呼吸道。對於意識喪失的成人在抽血後立即于Naloxan hydrochloride 至少0.8mg IV(年輕人)及50mg之葡萄糖靜脈注射(有糖尿病病史的老人家).(二).臨床評估:由病史、理學檢查及實驗室診斷來確定病因。(三).清除毒物:皮膚及眼睛中毒可用清水或生理食鹽水灌洗30分鐘，另一方式是經由腸胃道去除藥物，可分_1.用水或牛奶加以稀釋.2.胃腸排空,2.胃腸排空,(1).催吐:意識清楚病人可用Syrup ofipecac 吐根糖漿30ml，30分鐘內可達催吐效果，但意識不清，無法保護呼吸
5、道之病人或小於6個月嬰兒或有腸胃道出血傾向病人不宜。(2).洗胃(Gastric Lavage):通常在藥物中毒1小時内施行。對於意識不清及 Seizure病人或 Gag reflex 不正常之病人應於氣管內插管後施行。,2.胃腸排空,(3).活性碳:胃腸排空後于活性碳 1gm/kg，以吸附毒性物質，除重金屬、強酸、強鹼，Cyanide 及乙醇和電解質中毒外都有效。腸脹氣及腸阻塞為禁忌或可能行胃鏡亦不宜。(4).瀉劑:10%Magnesium citrate 200ml 口服可用以加速活性碳_毒性物質複合體及活性碳無法吸附物質之排空，4_6小時若活性碳沒有出現在大便中，可再予半量。(5).中和
6、劑：對於特定藥物予中和劑例如:鐵中毒可用 Sodium bicarbonate Lavage,(四).給予解毒劑,(五).促進已吸收毒物排除,1.強迫性利尿:利用增加液體輸入來增加藥物的去除，使用時須注意水份過量及電解質平衡，對於心臟、腎臟病人應特別小心。(1).尿液鹼化Alkalinization:用 Sodium bicarbonate 使尿液維持在 pH7.5-8.5可用來促進bicarbonate，salicylate 及TCA antidepressant 過量之排除。(2).尿液酸化Acidification:用Vit C(Ascorbic acid)，Ammonium chlor
7、ide，使尿液維持在pH5.5-6.5來治療安非他命，Quinindine 及Pencyclidine之過量。,(1).藥物或毒物毒性足以造成嚴重之 Morbidity 及Mortality。(2).藥物或毒物沒有 Specific antidote.(3).藥物或毒物能被 HD or HP有效移除.(4).治療須在 extensive or irreversible change 發生前施行.(5).任何中毒在 intensive Tx.後病人狀況繼續變壞時.,2.血液透析:使用原則須考慮，toxin volume of distribution(rd)，rd 太大不適合血液透析。,(六).
8、中毒病患的處置,所有病人至少須觀察6小時才決定是否可出院。至於 delay toxicity 之藥物須住院，如常見 Acetaminophen，Paraquat，TCA anti-depressant 等，有心肺衰竭或強烈自殺傾向病人須密切觀察，必要時可進入加護病房。,四.台灣常見的急性毒藥物中毒,(一).殺蟲劑類有機磷中毒(如美文松，大滅松)Carbamate 中毒:如拜貢、好年冬類Pyrethrine 中毒:如百滅寧類.,(二).除草劑類,巴拉圭 ParaquatGlyphosate 中毒:如年年春,四.台灣常見的急性毒藥物中毒,(三).殺鼠劑中毒(四).鋰鹽中毒(五).毛地黃中毒(六).
9、Theophylline 中毒(七).安眠鎮定藥品中毒1.Benodiazepines2.Barbiturates,(八).抗癲癇藥物中毒1.Dilantin 中毒2.Carbamazepine(九).抗憂鬱劑中毒 TCA Antidpressant(十).安非他命中毒(十一).鴉片類中毒(十二).乙醇酒精中毒(十三).甲醇酒精中毒(十四).普拿疼止痛劑中毒,四.台灣常見的急性毒藥物中毒,(十五).一氧化碳瓦斯中毒(十六).樟腦油中毒,個論1.有機磷中毒 Organophosphate,(1).中毒症狀 A.Muscarinic manifestation:心跳過慢、低血壓、氣管分泌物增加、氣
10、管痙攣、盜汗、流淚、流口水、瞳孔收縮、恶心、嘔吐，腹瀉、尿失禁。,所謂 DUMBELS,D:Defecation of diarrhea U:Urination M:miosisB:Bradycardia，BronchospasmE:EmesisL:LacrimationS:Saliration,個論1.有機磷中毒 Organophosphate,(1).中毒症狀(續)B.Nicotinic manifestation:心跳過速，高血壓，肌肉震顫C.CNS manifestation:嗜睡，昏迷，不安,(2).有機磷中毒解毒劑用法,A:PAM 1.02.0g IV q4hq6h 嚴重可12g
11、IVD for 24 hrs(一般用 PAM 治療三天即可，依嚴重度而定可延長時間)B:Atropine治療目標：Keeping HR 80120/min，注射至呼吸音 clear 為止,B:Atropine治療目標,(A).Atropine 12amp IV q2h prn,Bolus 之用法，心跳容易變快，若大於 150/min 則易 VT VF，需注意！(B).Atropine 5mg in NS 500 c.c.IVD run 5-10 MD/min比較容易控制心跳，及呼吸道分泌物(C).Atropine 0.5mg IH q1hq6h 使用於心跳很快，但呼吸道分泌物仍很多時,(3).
12、有機磷中毒之監測要注意下列幾點,A:HR：維持 80120/min B:呼吸音：治療到 BS Clear C:Consciousness：如病人沒有 CPR 過，插氣管插管時間不會太長，大部份一星期內會清醒，最長可至一個月才清醒，如病人RBC-CHE恢復正常而未清醒，則可能回天乏術。D:Cholinesterase：RBC-CHE 和有機磷中毒有關,2.巴拉刈中毒,主要是藉由過氧根離子的形成，造成lipid peroxidation而細胞死亡，死亡率高達60-70。,(1).巴拉刈中毒需和年年春區分，這兩者是除草劑中毒最多的兩種,A:巴拉刈是藍綠色，而年年春是淡茶色B:巴拉刈通常 24hr 後
13、才表現口喉之疼痛及潰瘍。年年春除表現嘔 吐、噁心、腹瀉及脫水外，口喉之疼痛常常喝過後即發生 C:巴拉刈可測尿中定性試驗(Sodium Dithionite)，如尿液變藍色，則表示中毒,(2).巴拉刈中毒之治療,A:立即用胃管清洗乾淨，再用活性碳吸附 B:點滴大量輸液，25003500c.c./day，視病人年齡及心肺功能而定，如因腎功能變壞，尿液流量下降則應減量 C:目前無有效解毒劑，給予支持性療法即可 D:病人呼吸喘時，原則是讓病人舒適，給 O2 使 PaO2 維持 60 mmHg 左右 E:HP 對血液中之 Paraquat 清除率高，但對組織中之 Paraquat，則效果不佳，除了年紀較
14、輕，發現時間 34 小時內，且服用三口 以內，一般不建議使用,(3).巴拉刈中毒無解毒劑,巴拉刈中毒因無解毒劑，故口服之量及洗胃之時間早晚，成了存活之重要條件，如果吃一口還有存活之希望，超過一口則存活渺茫。,3.殺鼠劑中毒,急診室比較常見的是Coumarin deriratires類毒餌,如滅鼠靈.治療可予Vitk1 IM,小孩1-5mg,大人10-50mg之後再予50-100mg.隨時檢查prothrombin time,少數病患可予FFP輸入.,4.Benodiazepines,Toxic-therapeutic ration相當高.中毒臨床表現以lethargy,slurred spee
15、ch,ataxia,coma為主.診斷常靠病史,處理上可以催吐.洗胃,及活性碳給予.Flumazenil可用來診斷Benodiazepines中毒.但有seizure及合併TCA antidepressant中毒不要給予.,5.鴉片類中毒(Opioid),opioid種類相當多,morphine常用來止痛而heroin則常被用來當毒品濫用.臨床上造成呼吸抑制及瞳孔縮小而死亡.但acidosis及hypoxia時pupil可能擴大.處理上予naloxon 0.4-2mgIV可重覆投予達10mg此外可予活性碳o,6.普拿疼止痛劑中毒(ACETAMINOPHEN),經由cytochrome p450
16、 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性o當小孩口服140mg/kg或成人6gm時,會有delay toxicity,臨床上急性中毒.噁心.嘔吐外,.並無特別症狀o 24-48小時後可能會PT prolong.GOT.GPT上升,肝衰竭.肝昏迷,急性腎衰竭可能跟著出現o可口服Acetylcysteine解毒劑70mg/kg每4小時1次,共予17個劑量,儘量於中毒16小時內開始給予o,一氧化碳瓦斯中毒,由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍,CO中毒會造成tissue hypoxia.臨床會出現噁心,嘔吐,嚴重ataxia,抽筋.昏迷,甚至死亡o治療上可予100%O2或 3大氣壓100%O2 1小時o,謝謝光臨指導！,下次再會,第一加護病房製,
