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1、血液净化技术 在肾外领域的应用,血液净化的概念 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。,血液净化的历史1943-急性肾衰-生存数天1960-慢性肾衰-生存数月1966-慢性肾衰-生存数年我国1972我院1989,血液透析(HD、HDF）-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),血液净化方式,血液净化治疗的原理,弥 散 对 流 吸 附 超 滤,清除小分子物质,清除中分子物质,吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质,清除水份,血液净化的原理,弥散：浓度梯度对流：压力
2、超滤：压力吸附：膜功能,HD 弥散 HDF弥散对流及部分吸附 CBP弥散对流及部分吸附 HP、IA吸附,血液净化的原理,血液净化的组成,机器设备（包括水处理）耗材：专用、通用血管通路：长期、临时其它：NS、肝素等,血液净化的临床应用,伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。,血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),血液透析,透析器,血液透析分类,间断透析（
3、HD）滤过（HF）透析滤过（HDF）持续透析滤过（CBP）,血液透析的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物以及毒物中毒（分子量小、不与组织蛋白结合）水、电解质紊乱,急性肾衰竭 由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,急性肾衰竭 一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以降低病死率。,急性肾衰透析指征,无尿48h以上SCr442umol/L血钾6.5mmol/L有明
4、显脑水肿、肺水肿症状急性溶血合并高分解代谢,急性肾衰透析后注意点,治疗原发病补液营养问题透析导管的护理,各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。,慢性肾功能衰竭,血尿素氮28.6mmol/L；或肌酐707.2mol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；尿毒症症状；水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等）；并发贫血、心包炎、消化道出血等。,慢性肾功能衰竭透析指征,水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。,药物及毒物的中毒,血液透析可清除的药物,部分镇静、安眠、麻醉药；醇类止痛剂某些抗生素,血液透析与水电解质紊乱,急性肺水肿肾病综合征肝肾综合征严重肝
5、硬化腹水低钠、高钠、高钾,休克或低血压（高压低于80mmHg）；严重心律失常、心功能不全；严重高血压；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者。,血液透析的相对禁忌症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),连续性血液净化 指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早CRRT（肾脏疾病）现在称CBP（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,连续性血液净化示意图,连续性血液净化特点 1、血流动力学稳定 2、纠正酸碱紊乱3、溶质清除
6、率高4、营养支持5、清除炎性介质,连续性血液净化临床应用 一、在复杂性ARF中的应用 二、CBP在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征热射病药物毒物中毒,CBP并发症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感
7、染性疾病的内毒素吸附等。,血液灌流（HP）,血液灌流设备,灌流器,单泵,活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。,血液灌流原理,血液灌流特点 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；5、有机磷和有机氯；6、生
8、物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。,活性炭和树脂吸附谱：,1、血浆药物浓度已达致死浓度；2、药物或毒物有继续再吸收的可能；3、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极 抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；4、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者；5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者；,血液灌流抢救中毒的指征,有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在小时内,不超过24小时。灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变。使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的补充。综合治疗至关重要,尤其是内环境紊
9、乱。往往需要间隔一定时间、反复几次进行治疗；应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。,血液灌流治疗中毒注意点,常见的毒物药物,镇静安眠药（HD.HP）有机磷（HP）百草枯（HP.PE.）生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）,血液灌流不良反应,微栓塞血小板减少白细胞减少一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等,血液净化方法 血液透析(HD)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),血浆置换(PE),将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，
10、弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细胞回输。,血浆置换(PE),清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素；临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。,血浆置换的适应症 1、肾脏疾病 抗-GBM抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引起的肾衰：2、神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力,血浆置换的适应症 3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜 成人及儿童HUS 自身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症,血浆置换的适应症 5、皮肤疾病 重型药疹 天疱疮和类天疱疮 6、
11、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 7、严重肝功能衰竭 8、毒物药物中毒（百草枯、生物毒素）,血浆置换的不良反应,过敏感染出血倾向丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等）影响药物浓度缺点费用 血浆,血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。,免疫吸附(IA),吸附剂的分类,生物亲和型物理化学亲和
12、型,免疫吸附的临床应用,体外清除低密度脂蛋白（LDL）体外清除自身抗体,血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD),腹透延缓残余肾功能的减退保护残余肾功能,改善终末期肾衰症状增加总溶质清除率，提高整体生存率增加2微球蛋白清除更好地维持肾脏的内分泌功能,腹透是有残余肾功能的患者优选治疗,腹膜透析生活质量,无需依赖机器无需穿刺可以在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排独立性强，生活自主，回归社会保护残肾功能及内分泌功能学习简单,什么样的病人应该腹透？,一般情况下，64左右的病人既适合HD又适合PDPD效果优于HD血管条件不好的病人，血管粥样硬化，心功能差及老年糖尿病患者距透析中心较远者关注生活方式的自由、饮食限制少，自立性强者存在一定的残余肾功能,总结,HD、HDF常用于普通急慢性肾衰CBP常用于危重病人PH常用于中毒病人PE常用于中毒和自身免疫性疾病IA 常用于自身免疫性疾病PD 常用于普通慢性肾衰,谢 谢!,
