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1、,急重症感染:认识与处理策略,天津医科大学总医院急诊医学科柴艳芬,内,容,感染急症病情评价与分级,感染急症病情评价方法与分级常见感染重症,感染重症处理策略,病例与背景,背景：感染急症或合并急性感染情况,1.急诊就诊的原因显示：感染急症或合并急性感染占急诊就,诊病因的第一位,2.急症感染重症死亡可高达50%,3.肺部感染以CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD最为常见4.75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗,1.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。,感染
2、病人构成最丰富、最复杂.,CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科.跨系统、跨科，伴有MODS严重感染患者，无,论CAI/HAI，常滞留急诊科.,背景：急诊科与急诊ICU感染疾病特色,一.感染急症病情评价与分级,(一).感染急症病情评价方法与分级,(二).常见感染重症,2002年巴塞罗那宣言,呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。,(一).感染急症病情评价方法与分级1.专项感染急症病情评价方法与分级,如:,重症肺炎脓毒血症与严重脓毒血症,.2.通用急症病情评价方法与分级,
3、2.通用急症病情评价方法与分级,EWS（early warning scoring）-1992.Morgan RJM,MEES（Mainz Emergency Evaluation Scoring）-,1997.Hennes HJ,DEWS（modified early warning score）、2001.,Subbe,(二)常见感染重症 重症肺炎 脓毒血症与严重脓毒血症 脓毒性休克,重症病毒性心肌炎严重腹腔感染重症胰腺炎重症脑炎重症肝炎.-2010版美国腹腔感染指南,“八项”围心脏骤停疾病与病理生理改变（2005国际心肺复苏指南）,急性冠脉综合征成人卒中重症感染（严重脓毒血症）严重过敏反
4、应电解质紊乱严重创伤濒死性哮喘心力衰竭,例:社区获得性肺炎患者病情评价,临床常用评分标准,评分标准年代主要内容优点,PSI11997 20个临床及实验室指标分为5个风险等级 分为轻度，中度，重症 可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗,CURB-6522003 5项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压和患者年龄 简单易行,社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Lim W
5、S et al.Thorax.2003;58:377-382.英国胸科学会,PSI评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2):S27,该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,患者评分0-1分，死亡率2%可能适合家庭护理,患者评分为2，死亡风险达9
6、%考虑入院治疗患者评分3死亡风险更高(19%),作为重症CAP患者接受入院治疗,CURB-65评分系统符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/min,B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁,0 或 1组 1死亡率低,2组2死亡率居中,3+组 3死亡率高,(1.5%)家庭治疗,(9.2%)考虑住院治疗，可选择短期住院、,(22%)以重症肺炎入院治疗，若评分 3应考虑,入住ICU,门诊随访Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.,*对人、地点、时间的认知障碍,美国急诊医师协会（ACEP）对
7、CAP严重程度的分级采用了PSI联合CURB-65评价标准,PSI I级、II级-门（急）诊治疗PSI III级-留观治疗或短期住院治疗PSI-IV、V级-入院治疗CURB-65=2分时-入院治疗分3分时-ICU治疗,CCEP急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识根据患者临床表现、体征、基础疾病、实验室及影像学检出结果等评估患者病情，分层予以治疗 根据评估结果，治疗地点可考虑：,（1）（3）,门(急)诊、（2）急诊留观、住院,（4）入 ICU,急诊留观患者,出现以下情况，建议患者急诊留观,诊断或分级尚不能确立 病情不稳定，处于变化中,有潜在发生急性器官功能不全的可能 不具备及时随诊的条件,2011
8、年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,住院治疗患者同时满足下列四项中两项或两项以上标准，建议患者住院治疗,年龄65岁,存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性肺疾病，如严重慢性阻塞性肺病，严重肺间质纤维化等 血糖长期控制不佳的糖尿病 慢性心、肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征 长期酗酒或慢性肝病，如肝硬化 严重营养不良 长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍 器官移植术后 长期应用免疫抑制剂,存在以下异常体征之一：呼吸频率 30次/min 脉搏120次/min 动脉收缩压90mm Hg 体温 40或35；意识障碍 存在肺外感染病灶如菌血症、脑膜炎,存在以下实验室和影像学异常之一：
9、WBC20 X 109/L或50mmHg 血肌酐(SCr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L 血乳酸4mmol/L 血浆白蛋白25g/L 血红蛋白80 g/L或红细胞压积(HCT)30%血小板减少症(PLT 100,000/ul)有弥漫性血管内凝血(DIC)的证据 X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,ICU治疗患者 符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗 重症肺炎诊断标准：满足一条主要标准或满足三条次要标准,主要标准 气管插管机械通气；脓毒性休克，需要血管活性药物；,次要标准 呼吸频率
10、30次/分；PaO2/FiO2 250；多叶、段性肺炎；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN 20mg/dl，7mmol/dl)白细胞减少症(WBC 4000/ul)血小板减少症(PLT 100,000/ul)低体温(中心体温摄氏 36度)低血压，需要积极的液体复苏2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,严重脓毒症（Severe Sepsis）,指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸中毒、少尿或急性意识状态改变。,严重脓毒症 Sepsis 一个以上器官功能障碍,脓毒性休克（Septic Shock）,指给予足量体液复苏24小时后血压不能恢复正常的脓毒,症
11、患者。,1）临床上有明确的感染灶 2）有SIRS存在,3）SP90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg至少1小,时，或血压依赖输液或药物维持,4）有组织灌注不良表现，如少尿（30ml/h）超过1小时 5）可能发现血培养有致病微生物,脓毒症演变,脓毒症（Sepsis）,感染+全身炎症反应综合征,严重脓毒症(Severe Sepsis),脓毒症+急性器官功能不全,脓毒性休克（Septic shock）,脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压,脓毒症的发展是连续的过程、临床上不存在明,确的“临界点”,脓毒症一旦发生，具有自身特有的病理生理过程,和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关,而大量的脓毒症
12、我们没有认识到，因而失去了最,佳诊治时机,27,二.,感染急症重症处理策略包括:1.Where:治疗场所？院外？普通病房？ICU?2.When:何时给药？3.Which:如何选用抗生素？头孢菌素?青霉素类?喹诺酮？碳青霉烯类?。4.What：哪些集束化措施?(包括病方沟通),人,年龄：儿童、老年人,特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾、血液、免疫、内分泌及代谢被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、神经、运动、生殖,病原体普通致病菌：G-、G+特殊致病菌：抗酸菌、真菌非典型病原体：
13、支原体、衣原体、军团菌、立克次体、病毒,院内：G-杆菌、MRSA、真菌、MDR,药物类别、抗菌谱杀菌机制时间依赖性、浓度依赖性药物体内代谢情况、病变组织中,浓度,可能的不良反应（药理作用、中毒、过敏）患者耐受性,(一)Where:治疗场所？,门诊？普通病房？ICU?-取决于病情分级-重症感染,(二)When:何时给药？,取绝于病情分级-重症感染：,一小时内静脉使用抗生素（黄金一小时）,六小时内目标复苏（早期）,-严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2012年),急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,还强调基于患者的诊断和病情，尽早给予抗菌药物，急诊重症患者首剂药物在急诊完成。,重症感染.早期 抗
14、菌治疗明显改善患者预后,变量30天死亡率住院死亡率LOS5天的患者%30天再入院率,所有患者12.07.043.313.4,4h内使用抗菌素11.66.842.113.1,4h后使用抗菌素12.77.445.113.9,已校正的OR0.850.850.900.95,P值.005.03.003.34,Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44,(三)Which:如何选用经验性抗生素？头孢菌素?青霉素类?喹诺酮？碳青霉烯类?,致病菌谱与流行病学资料升阶梯与降阶梯经验性与药敏试验?窄谱抗生素与广谱抗生素?耐药性（多种耐药菌）与敏感性?单一感染与混合感
15、染?,检出率%,肺炎链球菌,克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,其他,卡他莫拉菌,非典型病原体,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107-114,社区获得性感染的主要致病菌谱肺炎链球菌在社区获得性感染的检出率达29.2%,感染性疾病传统经验性治疗策略,（非重症）,先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治疗无效再换用活性更强的抗生素,重症感染性疾病新的治疗策略,早期:强有力的广谱抗生素治疗,短疗程:在可能情况下降阶梯,0,20,40,60,抗生素治疗不当对病死
16、率的影响菌血症Kang*ZaragozaValles*Ibrahim,治疗得当,治疗不当,*社区获得性菌血症,*耐药革兰阴性菌,Ibrahin EH,et al.Chest 2000;118:146-155Valles J,et al Chest 2003;123:1615-1624Zaragoza R,et al.Clin Microbiol Infect 2003;9;412-418Kang CI,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-766,存活率80,一项为期10年的抗生素耐药监测项目,评估美罗培南及其他11种抗菌药物抗菌活性 共2
17、7,289株菌株,耐药菌与敏感性-药敏监测,RhombergPRetal.,DiagnMicrobiolInfectDis.2009;65(4):414426.,常见病原体美罗培南药敏结果（2008）,耐药率(%),年份,1999-2000 2002-2003 2005,2005-2006,2006,2007,2008,2010,我国肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药率呈增加趋势 肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率呈增加趋势,王辉等.中华抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中华结核和呼吸杂志.2004;27(3):155-160王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-87
18、7王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-1247,汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,我国CAP混合感染以细菌合并非典型病原体多见,CAP患者常存在多种病原体的混合感染，国外数据显示CAP混合感染率,达2.5%-38%,我国CAP混合感染常以细菌合并非典型病原体感染多见，占 10.2%,N=610,1.刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-82.R
19、oux A et al.Eur Respir J 2006;27:795800,抗生素选择：,1.致病微生物的流行病学分布和耐药性区域特征2.选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗,六类抗生素,1.青霉素类/-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林舒巴坦等),2.头孢菌素类(如头孢曲松，头孢呋辛，头孢噻肟等),3.碳青霉烯类(如美罗培南等),4.喹诺酮类（如左氧氟沙星，莫西沙星等）,5.大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等),6.糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁),2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（一）门急诊患者初始治疗推荐,患者既往健康，无耐药肺炎链球菌危险因素有基础疾病或近3月曾用抗
20、生素,推荐治疗方案 青霉素类，如青霉素，阿莫西林，阿莫西林克拉维酸等 大环内酯类，如阿奇霉素，克拉霉素等 第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定，头孢呋辛，头孢克洛，头孢丙烯等 呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等 青霉素类(如大剂量阿莫西林，大剂量阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦等)联合大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)头孢菌素类(如头孢呋辛，头孢地尼，头孢泊污，头孢丙烯等)联合,大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等 耐药肺炎链球菌感染的危险因素：年龄大于65岁或小于2岁；3个月内曾用-内酰胺类；酗酒；患有内科慢性疾病；免疫抑制状态(疾病所致或
21、使用免疫抑制剂治疗)；接触过托幼中心的儿童 基础疾病包括：慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酗酒；恶性肿瘤；脾脏缺如；免疫抑制；3个月内应用过抗生素2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,（二）住院(非ICU)患者初始治疗推荐,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,青霉素类/-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林舒巴坦等)+大环内,酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)-联合,头孢菌素类(如头孢曲松，头孢呋辛，头孢噻肟等)+大环内酯类,(如阿奇霉素，克拉霉素等)-联合,呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等,患者具有铜绿假单胞菌感染危险因素,推荐治疗方案 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类*联合环丙沙星
22、或左氧氟沙星 具有抗假单胞菌活性的内酰胺类*联合氨基糖苷类和阿奇霉素,具有抗假单胞菌活性的内酰胺类*联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星高度怀疑社区获,得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺,(CA-MRSA)感染*具有抗假单胞菌活性的抗菌药物包括头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南铜绿假单胞菌感染的危险因素：结构性肺病(如支气管扩张，肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等);长期气管切开和(或)机械通气及肺炎发病前使用抗生素;皮质激素治疗;营养不良;长期住院;粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,I
23、CU患者初始治疗推荐-2,在初始经验性治疗48-72h后应对患者的治疗反应进行评估,CAP患者初始治疗后评估(非重症)治疗有效经治疗后体温下降，呼吸道症状改善，反应感染严重程度的生物指标如白细胞计数、,CRP水平、PCT水平等恢复，临床一般情况改善，达到临床稳定，认为治疗有效治疗失败,患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,48-72h,CAP患者初始治疗后处理,初始经验性治疗,经验性治疗后患者治疗反应评估,症状明显改善可不参考病原学检查结果，继续原有治疗初始治疗失败再次详细的询问病史，
24、评估患者情况，明确是否存在导致病程延长的宿主因素及病原菌因素,药物，并重复病原学检查2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,达到临床稳定且能接受口服治疗改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗临床症状没有恶化监测肺部影像学改变，常规开展非侵入性病原学检查以除外感染持续存在、出现耐药菌感染及新的医院内交叉感染等，根据痰培养结果审慎调整抗感染,达到临床稳定、能接受口服且无意识障碍给予序贯治疗当天予以出院是安全可行的病情进展恶化除了常规监测痰培养、肺部影像学改变外，尚需进行支气管镜检查,治疗有效治疗无效,(四)What：集束化措施与整体治疗?(包括病方沟通),1.抗生素,2.复苏
25、(循环复苏、呼吸复苏、脑复苏、代谢复,苏、液体复苏),3.器官功能支持(各器官功能支持)4.营养支持5.免疫调解,6.宿主管理等,感染急症处理策略,-早期+目标+集束化+复苏与支持,病 例 性别：男 年龄：84岁 主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息9月余，加重1天,现病史：患者于入院前9月余因脑梗死外院转院过程中出现咳嗽、咳痰伴喘息症状，转至我院予气管切开，吸痰清理气道，考虑肺炎，先后根据痰培养及药敏结果，应用“替加环素、头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦”抗感染并化痰平喘、降压等对症支持治疗后体温下降，排痰量减少。之后患者间断出现病情反复。入院前1天，患者咳嗽咳痰症状再次加重并伴有体温升高，最高达39
26、.9，无明显畏寒寒战，再次收住我院。患者自发病以来，神志欠清，鼻饲流质，大小便如常，体重无明显下降。,体格检查,T 37.0 P 70次/分 R 18次/分 BP 139/85mmHg，神志欠清，口唇无紫绀，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及啰音、痰鸣音，心音可，心律齐，腹软，无肌紧张，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，右侧肌力级，左侧肌力级，左侧巴氏征（+）。,影像学检查,胸CT：双肺下叶片状磨玻璃密度影，左肺下叶实变影，双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，心影增大。,头CT：回报右颞顶区大片脑梗死，双基底节区及脑室旁梗塞灶伴软化灶。,胸部CT,实验室检查,血常规：CRP 138 mg/L，白细胞计数 12
27、.88 109/L，中性粒细胞%,78.2%，血红蛋白 122 g/L，血小板计数 339.00 109/L。,降钙素原：0.09 ng/ml。,电解质：钠 142.0 mmol/L，钾 3.93 mmol/L，氯 101.0 mmol/L，,葡萄糖 5.0 mmol/L。,肝肾功能：尿素氮 18.5 mmol/L，肌酐 101 umol/L；谷丙转氨酶,18 u/L，谷草转氨酶 19 u/L，总胆红素 5.3 umol/L，直接胆红素 2.6 umol/L，总蛋白 65 g/L，白蛋白 42 g/L。,病原学,诊断,1脓毒症 肺炎 2冠状动脉性心脏病 心功能级(NYHA分级)3.高血压病3级（极高危）4.脑梗死后遗症,治疗过程,支气管镜取痰标本，显示铜绿假单胞菌感染，根据药敏结果给予美罗培南（1.0g q8h 静滴）,氨溴索化痰，茶碱平喘治疗；,营养支持、脏器保护等治疗；,患者病情逐步稳定，住院18天后出院。,体温变化,治疗后胸部CT,气管镜下变化,
