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1、论一首 脉证十二条 方十一首,痉湿暍病脉证治第二,概说：本篇论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及其预后。一、病名分析 痉病，“痉，强急也”，痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感风寒、邪阻经络、耗伤津血和筋脉失养都可致痉，但本篇是以外感风寒所致者为主，与温病热盛津伤引起的痉厥不同。,湿病，以病因命名，有外湿和内湿之分，本篇以论外湿为主，是感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。暍 即“伤暑也”，暍病以发热身重、汗出、烦渴、少气脉虚为主症，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中暑有所不同。二、和篇原因 痉、湿、暍三病都由外感诱发，起病多有太
2、阳表证，与伤寒相似，故合为一篇。此外，痉、湿、暍三病具有伤寒与杂病的过渡性质，故该篇作为论述杂病具体证治的开端，寓意深刻。,一、痉 病,（一）病 因 病 机（二）主 要 脉 症（三）刚痉与柔痉的鉴别（四）证治（五）预后,【原文】太阳病，发汗太多，因致痉。（4）夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（5）疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）【提要】上述三条论述误治伤津致痉。,（）病因病机,【分 析】,4条：表证，发汗太多误治 5条：风病，误下复汗 6条：疮家，误汗,津液耗伤，筋脉失养而拘急而痉病。,【原文】,夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（9）病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头
3、动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。（7）【提要】上述二条原文论述痉病的主要脉症。,（二）主要脉症,【分 析】,第九条：按之紧如弦紧弦有力，重按不减痉脉 直上下行寸关尺三部俱见同一脉象 反映痉病筋脉拘急的病理特点,第七条：1.痉病主症：颈项强急，独头动摇，邪热伤 卒口噤，背反张 津动风。2.痉病兼症：邪在太阳，见身热，恶寒。邪在阳明，见头热，面赤，目赤。,【原文】,太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1）太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）,（三）刚痉与柔痉的区别,【提要】,上述二条论述刚痉与柔痉的证候及其鉴别。【分析】风寒
4、表实无汗刚痉 风寒表虚汗出柔痉,痉证,1.柔 痉,【原文】太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11）栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚【提要】本条论述柔痉的证治。,（四）证治,分 析：太阳病，其证备：指具备太阳表虚证：发热，汗出，身痛等。脉反沉迟：里津不足。身体强，几几然：风寒阻络，里津不足，筋脉失养而拘急。诊断：1、太阳表虚证 2、津亏筋脉拘急证 病机：风寒表虚，津液不足，筋脉失养。治法：调和营卫，兼以生津。方剂：栝蒌桂枝汤。方义：栝蒌桂枝汤，即桂枝汤加栝蒌根。桂枝汤：调和营卫，解肌祛风。栝蒌根：清热生津，舒缓筋脉。,
5、病案（产后发痉）,席梁丞医案：秦某某，女，20岁。1948年秋，因产后七八日，头晕眼花，不能坐起。临证时忽见患者手指抽掣，相继呵欠，张大其口越张越大，竞至门角裂破流血，急令人以手按合，亦竞不止。复现面色淡白，目瞪流涎，冷汗时出，神识昏迷，脉弦缓无力。辨证：新产亡血伤阴，汗多伤阳；复受外感，风人经俞而发痉，势有阴竭阳脱之象。治法：回阳固脱，祛风镇痉。方药：急煎高丽参15克与服，半小时后稍有好转，续用瓜萎桂枝场加味。高丽参9克，炙黄芪30克，桂枝6克，杭芍9克，附片4.5克，栝楼根12克，炙甘草9克，生姜9克，大枣5个。2剂，水煎服。二诊：服1剂后，汗出渐少，2剂服完，抽搐亦缓解，惟感眩晕疲乏乃表
6、固阳回，阴血仍亏。拟以养血镇痉，气血并补之剂。方药：栝楼桂枝汤合四物汤加减。炙黄芪30克，当归9克，桂枝4.5克，杭芍9克，栝楼根9克，生地15克，川芍4.5克，钩藤9克炙甘草6克，高丽参9克。连服2剂后，眩晕减轻，精神日趋恢复。按语：新产之妇，亡血伤津，汗多伤阳，复加外感。风邪鼓荡，则汗出有加，更伤其津，经脉液竭，阳气脱逸，而痉病由生。古圣有训：“有形之血，不能速生；无形之气，当急所固。”故先急煎大剂独参汤以补气固脱，待气回津生，再以栝楼桂枝以祛风邪。舒筋脉，并合四物汤以养血活血，此“治风先治血，血行风自灭”之又一范例也。,2.欲作刚痉,【原文】太阳病，无汗而小便反少，气上于胸，口噤不得语，
7、欲作刚痉，葛根汤主之。（12）葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节）桂枝三两（去皮）芍药二两 甘草二两（炙）生姜三两 大枣十二枚【提要】本条论述欲作刚痉的证治。,分析：太阳病无汗伤寒表实证 小便反少里津不足 气上冲胸，口噤不得语表里之气闭 塞，邪气上逆，筋脉失养。欲作刚痉刚痉发作初期。诊断：1、伤寒表实证 2、痉病初发 病机：风寒表实，筋脉失养。治法：温散表邪，通达经隧。方剂：葛根汤。方义：葛根汤即是桂枝汤加麻黄、葛根。麻黄与桂枝汤相伍辛温发散，开泄太阳之邪；葛根升津液舒筋脉，则起解肌疏筋作用。,病案,1.痉病，素体强壮多痰，已巳二月廿二日，晨起感冒，即头痛发热，头痛如劈不能俯，角弓反张，两足痉
8、挛，苔白滑，脉弦迟，瞳神弛纵，项强颈直，确系风邪挟湿，侵犯项背督脉经道，亟以葛根汤先解其项背之邪。葛根12g(先煎)，麻黄9g(先煎)，桂枝6g，白芍6g，生姜9g，红枣6枚，炙甘草6g。服葛根汤后，周身得汗，头痛减轻，项强瘥，拟下方以减背部压力，采大承气汤：枳实6g，炙厚朴9g，大黄9g，玄明粉9g。服大承气汤，得下三次，足挛得展，背痉亦松。2.杨德明医案：刘某某，女，45岁，1986年10月6日就诊。口噤不语20余天，某医院诊为咀嚼肌痉挛症，用西药治疗5天，症情依旧。即来我院就诊。诊见：右颞颌关节僵硬，疼痛，不能咬嚼食物，张口约0.5厘米，舌淡，苔薄白，脉紧。处方：葛根、白芍各60克，甘草
9、30克，桂枝12克，麻黄4克，生姜、大枣各10克，水煎温服。同时用药渣热敷患处(每日3次，每次大约30分钟)。5剂后，口噤不语减轻，颞颌关节僵硬、疼痛明显缓解，张口约1.7厘米。守方续服4剂；即张口自如，诸症消失。随访至今未发。,3.阳 明 痉 病,【原文】痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（13）大承气汤方：大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合【提要】本条论述阳明痉病的证治。,分析：胸满口噤 卧不着席 表证不解-入里于阳明 脚挛急 化热灼津，筋脉拘急 齘齿诊断：1、阳明热盛 2、抽搐惊厥病机：阳明实热，伤津动风。治法：泻其实热，急下存阴。方剂：大
10、承气汤。方义：用大承气汤釜底抽薪，泻下实热则 痉病可愈。,临床应用（1）治流行性乙型脑炎。陈氏等治本病两组各30例。本组用白虎汤合大承气汤加减：生石膏50g，知母、大黄各l0g，生甘草、元明粉、枳实、厚朴各6g。酌情对症对味。日14剂水煎服或鼻饲。两组均针对高热、惊厥、呼吸衰竭用西药对症处理。两组分别治愈27、20例，病残2、7例，死亡1、3例。（2）治肠梗阻。张氏治急性肠梗阻98例。本组74例，用大承气汤加味：生大黄(后下)、芒硝各10一15g，炒莱菔子30g，川朴1530g，枳实9g，桃仁、木香各12g。日12剂水煎分4次口服或鼻饲。取穴：足三里、上巨虚、内关、合谷等，或中脘、天枢、足三里
11、、内庭等，针刺强刺激，留针30分钟，日2次。禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调，酌用抗生素及对症处理。本组74例，结果：治愈66例，转手术7例，死亡1例。直接手术24例，治愈23例，死亡1例。林氏治疗术后粘连性肠梗阻65例，用大承气汤加味：大黄、厚朴各915g，枳实、香附各912g，芒硝(冲)、木香各615g，莱菔子1015g，党参2030g，桃仁69g，水煎浓缩至200ml，日2次口服或胃管注入；夹管1.52小时。并用温盐水300500ml日12次高位灌肠。均禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡、消炎及支持疗法。结果：治愈38例，有效11例，无效46例(转手术)，总有效率75
12、38。（6）促进腹部手术后胃肠功能恢复，防治肠麻痹、肠粘连。郭氏等对腹部手术后的37例患者，常规使用加味大承气汤保留灌肠，并结合应用抗生素、补液、维持电解质平衡等治疗，对促进胃肠功能恢复，防治肠麻痹、肠粘连，有较好疗效。处方：大黄(后下)、芒硝各30g，枳实、厚朴各20g，莱菔子30g，黄芪20g，党参15g，上药加水400ml，浸泡30分钟后，文火煎20分钟，下大黄再煎10分钟，取汁l00ml，二煎加水300ml，煎至l00ml后滤出，两汁相混共200ml，术后次日上午始用，保留灌肠每日1剂，至排气止。结果显效6例，有效28例，无效3例。,痉病证治归纳鉴别表,（五）预后【原文】,太阳病，发热
13、，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（3）痉病有灸疮，难治。（10）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（8）【提要】上述三条论述痉病的预后。,二、湿 病,（一）临床表现（二）基本治法（三）证治,（一）临床表现【原文】湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）【提要】本条论述湿邪发黄的证候。【分析】湿郁肌表 湿阻气滞 一身尽疼痛 湿郁发热 湿热郁蒸 身色如熏黄,湿病,【原文】风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18）【提要】本条论述风湿在
14、表时正确发汗的治法。,（二）基本治法,1.发汗,【分 析】,治法：微汗散邪(微微似欲出汗)风为阳邪 性轻扬，易表散大汗 湿为阴邪 性粘滞，难速去 风祛湿存，卫阳耗伤，病不愈。微似汗出 缓缓蒸发 营卫畅通 风湿俱去,结果,【原文】太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）【提要】本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。,2.利小便,【分 析】,1.湿痹证状：湿流关节关节疼痛而烦 湿阻脉道脉沉而细 湿盛困脾 气化不行小便不利 湿胜则濡泄大便反快 2.湿痹治则：“当利其小便”利水祛湿，温经通阳,内外湿合邪,1.头中寒湿,【原文】湿家病，身疼发热，面黄
15、而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）【提要】本条论述寒湿在于头中的证治。,【分 析】,病机：寒湿之邪蒙蔽头面清窍。症状：阳为湿郁 经脉不畅 身疼发热面黄寒湿在上 卫表被郁 肺气不降 上逆而喘 脉大 病邪在上 头痛鼻塞而烦 湿邪并未入里 自能饮食，腹中和无病治则：宣泄头面寒湿。方法：纳药鼻中。,2.寒湿在表,【原文】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）麻黄加术汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两【提要】本条论述寒湿在表的证治。,分析：湿家 久患湿病之人 身烦疼 寒湿
16、阻痹肌表，可见发热 无汗恶寒，肢体疼痛而烦。病机：寒湿痹着肌表，经络受阻。治法：辛温散寒，微汗除湿。方剂：麻黄加术汤。方义：麻黄汤，辛温发汗，解表祛湿。白术，健脾除湿，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，能行表里之湿。禁忌：禁火攻。,病案,2.赵明锐医案：王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。服2剂后，疼痛稍减轻。但浮肿消退。上方加羌活、苍术各15克，继服
17、2剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。按语：寒湿外侵，留着经脉，气血不利，而致身疼，正合麻黄加术汤之证，投之果效。3.刘柏医案：姜某某，男，20岁，1977年11月10日就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后惭漫延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤3剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失病愈。1年后追访未再发。按语：病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。,3.风湿在表,【原文】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风
18、湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄半两（去节汤泡）甘草一两（炙）薏苡仁半两 杏仁十个（去上尖，炒）【提要】本条论述风湿在表的成因和证治。,【分析】,病因病机：汗出当风 久伤取冷 一身尽疼 风湿在表，病位呈游走性 发热，日晡所剧 风湿化热倾向治法：解表祛湿，轻清宣化。方剂：麻黄杏仁薏苡甘草汤。方义：麻杏薏甘汤，是麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，使原辛温发散之剂，变为辛凉清宣之法。,风湿侵袭肌表，且有化热之势,症状,病案,张某，男，28岁，工人。1990年6月12日诊。患者1周前汗出淋雨，遂周身出现风团。痒甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗
19、乏效。诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，苔黄腻，脉濡数，皮肤划痕征(+)，诊为荨麻疹。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣利湿，祛风止痒。方用麻杏薏甘汤加减：麻黄15g，杏仁10g，苡仁15g，甘草15g，当归10g，地肤子15g。3剂，日1剂，水煎服。药后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进3剂而获全功。,麻黄加术汤与麻杏薏甘汤证治鉴别表,4.风湿兼气虚,【原文】风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（22）防己黄芪汤方：防己一两 甘草半两（炒）白术七钱半 黄芪一两一分（去芦）【提要】本条论述风湿兼气虚的证治。,【分析】,病机：风湿在表，表气已虚。症状：脉浮邪在于表风湿气虚 身重风湿
20、袭表 汗出恶风 表虚卫气不固治法：调和营卫，益气化湿。方剂：防己黄芪汤。方义：防己能逐周身之湿；黄芪、白术、甘草与姜、枣相伍调和营卫，益气固表。该方既能固表，又能祛风化湿。,病案,1.急性肾小球肾炎。钱，女，37岁。患者于1月前患急性化脓性扁桃体炎，治愈后，渐出现面目四肢浮肿，腰酸纳呆。尿检：蛋白+，红细胞+，白细胞+，颗粒管型+。诊为本病。舌淡，苔白腻，脉浮缓。证为风水相搏，表虚不固，肾亏于下。治宜祛风行水、益卫固表，并稍佐温肾。方用防己黄芪汤加昧：防己10g，黄芪12g，白术10g，甘草4g，生姜6g，大枣10g，菟丝子12g，仙灵脾10g。服8剂后尿检蛋白少许，面浮身重、汗出恶风俱减。续
21、服8剂证除，尿检正常。2.久泄。陆家武医案：刘某某，男，24岁。1991年7月就诊，患者1年来大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，稍进油腻则大便次数增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌质谈、苔白，脉细。此乃脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常所致，于防己黄芪汤加味：防己10克，炙甘草、生姜各5克，大枣5枚，党参、黄芪、白术、茯苓、苡仁、怀山药各15克。5剂药后大便渐成形，纳食增加，精神好转，继服上方15剂而愈，迄未复发。按语：景岳全书曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微，致水反成湿，湿滞内停，清浊不分，混杂而下造成泄泻。投之防己黄芪汤加味。,3.尿浊。陆家武医案：刘某
22、某，男，45岁。1992年6月24日就诊。患者尿浊时发时止，发则尿色混浊，如淘米水，小腹下坠，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，劳倦或进食油腻后更易发作。舌质谈，脉细弱。此乃脾虚气弱，精微下注，治拟健脾益气，升清固涩。防己黄芪汤加味：防已、白术、升麻、柴胡各10克，黄芪、党参各15克，甘草、生姜各5克。大枣7枚。5剂。药后复诊，思者诉小便渐清，气色转佳，续服原方10剂后尿清，小便畅，精神巳佳。经随访未复发。按语：尿浊不外虚实两类。虚分脾虚和肾虚。虚则补之，实则泻之，此乃常法也。此例思者脾虚气弱，中气下陷，升举无力，谷气下流，故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减，方中党参、黄芪、甘草补中益气，白术、防
23、已化湿健脾，升麻、柴胡升清提陷，共奏健脾益气、升清固涩之功。10.带下。赵明锐医案：田某某，女，45岁。患带下三年之久，时多时少，曾经多医治疗未见显效。现证：精神倦怠，面色发白，自汗恶风，纳呆，便稀，带下清稀不臭，腰部困痛，四肢浮肿，天阴或下雨全身不适。投以防已黄芪汤加桂枝、薏苡仁、茯苓、白术、陈皮、党参等治疗。前后共服20余剂，诸证好转，精神食欲大增，仅有少量白带。以同补脾胃之剂，继服数剂，以资巩固疗效。按语：带下有寒、热、虚、实之辨，但每与湿邪相关。本案为阳虚不化，湿邪滞下，又见自汗恶风之证，符合防己黄芪汤证病征，用之果效，体现了中医学“异病同治”精神。,麻黄加术汤与防己黄芪汤证治鉴别表,
24、5.风湿兼阳虚（1）风湿兼表阳虚,【原文】伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（23）桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮)生姜三两（切)附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）白术附子汤方：白术二两 附子一枚半（炮，去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚【提要】本条论述风湿在表兼表阳虚的证治,【分析】,一诊：桂枝附子汤证。伤寒八九日，风湿相搏为风湿日久不愈。身体疼烦，不能自转侧为风湿痹着肌表。不呕不渴病不在里，仍在肌表。脉浮虚而涩浮虚为浮而无力，主表阳虚，涩为湿邪阻滞主风湿在表，表阳虚。病机
25、：风湿在表，表阳虚，风邪偏盛的重证。治法：解表通阳，祛风除湿。方剂：桂枝附子汤。方义：桂枝附子汤中，重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，甘草、姜、枣，调合营卫，以治表阳虚。本方是为表阳虚风邪偏胜者而设。,症状,【分析】,二诊：白术附子汤证。症状：服桂枝附子汤后，风邪已去，外湿尚留未尽，身体尚疼，转侧不利；大便坚，小便自利湿不在里，里气调和 病机：风湿在表，表阳虚，湿邪偏盛的轻证。治法：解表通阳，利水除湿。方剂：白术附子汤。方义：上方去桂枝加白术，以利水祛湿，药量减半，说明本证为风湿在表，表阳虚，湿邪遗留未尽的轻证。,病案,1.风湿性关节炎。宋X，男，43岁。患风湿性关节炎6年余，阴雨天即发，两膝关
26、节酸痛重着，活动不便，口干不渴，身倦乏力，大便难，夜尿频多，舌苔白腻，脉濡缓。此为白术附子汤证，方用白术附子汤加减：苍术、附子(先煎)、大枣各15g，白术、怀牛膝各20g，独活、甘草各10g，生姜5g。连服17剂，愈。2.黄某，男，35岁。其人素有内湿，大便溏软，又因春播下水，感受寒湿，发热恶寒，一身尽痛无汗，小便不利，大使反快，舌苔白滑，脉浮而濡。此内湿招致外湿，内外合邪为病。用麻黄加术汤。服2剂，寒热已除，身痛亦止。惟食欲未复，大便仍溏，拟温阳化湿、健脾扶正，用白术附子汤：白术12g，附片6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，加茯苓10g。嘱服3剂已以善其后。,【原文】风湿相搏，骨节疼烦，掣
27、痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）甘草附子汤方：甘草二两（炙）附子二枚（炮，去皮）白术二两 桂枝四两（去皮）【提要】本条论述风湿表里阳虚的证治。,（2）风湿表里阳虚,【分析】,症状：风湿两盛风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得 屈伸，近之则痛剧。表阳虚汗出恶风，不欲去衣。里阳虚 短气，小便不利，身微肿。病机：风湿两盛，表里阳虚。治法：温经助阳，祛风化湿。方剂：甘草附子汤。方义：甘草附子汤中甘草附子与白术相伍温里阳逐湿邪，桂枝与白术相伍振表阳而祛风湿，共起温阳补中，散风除湿的作用。,病案,杨XX，女，22岁。患风湿性关节痛数年，用中西药未能止痛
28、。近1月来，周身关节疼痛加剧，手足屈伸不利，汗出恶风，动则短气，头眩心悸，食少便溏，小便不利，足跗浮肿。治宜表里兼顾，虚实同治。方选甘草附子汤加味：附子1.2克，桂枝、白术各l0g，甘草5g，黄芪l0g，防己6g。服40剂。缓解。,鉴 别：,桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方都有附子，都用治风湿阳虚的病证，但各有特点。桂枝附子汤、白术附子汤用治表阳虚的风湿病证，前者，风重于湿，病较重，故用桂枝而无白术，量较轻；后者，湿重于风，病较轻，故用白术而无桂枝，量较轻。甘草附子汤用于表里阳虚的风湿病证，特点是表里阳气皆虚，风与湿并重，故桂枝、白术、附子并用，且君甘草缓其药力兼和其里。由此可见治疗风湿
29、病，应根据风与湿的孰轻孰重以及体内表里阳气虚弱的程度具体对待。,【原文】太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便己，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶汗甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（25）【提要】本条论述伤暑的证候以及误治后的变证。,三、暍 病,（一）脉 症,【分析】,病机：外感暑湿，气阴两伤。脉症：发热恶寒 署犯太阳，邪在于表 身重疼痛 暑夹湿邪，经脉不利 脉弦细芤迟 阴阳两虚 形寒毛耸 太阳内合膀胱，外应皮毛，小便 则热随尿失，一时阳气虚馁 手足逆冷 阳虚不温四肢 小有劳，身即热 稍劳则扰阳而阴益虚，阳气 外浮，故而身热 口开前板齿燥
30、阴津内耗而失润禁忌：禁用汗、下、温针。,1.伤暑热盛,【原文】太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26）白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两 粳米六合 人参三两【提要】本条论述伤暑热盛的证治。,（二）证 治,【分析】,病机：外感暑热，气阴两伤。症状：汗出 暑热熏蒸，迫津外泄 恶寒 汗出气泄，卫气不足；汗出在先，恶寒在后 身热而渴 暑热炽盛，津液耗伤治法：清暑益气生津。方剂：白虎加人参汤。方义：用白虎汤清热存津；加入人参者，益气保津。,病案,陈某，男，18岁。1974年7月，15日初诊。外感暑邪 身热气急，烦渴引饮，汗多，前额痛，日前曾有鼻衄，牙龈肿痛，舌红，
31、唇干，脉洪大。宜解暑热益津气。党参12g，北沙参9g，生石膏30g，知母9g，生草6g，天花粉9g，赤芍9g。鲜生地30g，粳米1小盅，3剂。7月19日复诊。气促已平，身热见低，牙宣龈痛，便艰：续以泻胃火而益津。太子参9g，北沙参9g，知母6g，生草6g，生石膏12g，麦冬9g，淡竹叶9g,鲜生地30g，生大黄4.5g。本例是暑热之邪干于气分，用白虎加人参合生津等药。3剂而暑热证解，复诊加清胃肠之品，清润泄热合用，病情比较快地得到痊愈。,2.伤暑湿盛,【原文】太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。（27）一物瓜蒂汤方：瓜蒂二十个。【提要】本条论述伤暑湿盛的
32、证治。,【分析】,病因病机：暑热伤人 夏月贪凉饮冷 水行皮中，身热汗出 或汗出入冷水 阳气被遏 暑热伤人 身热 暑夹湿邪 身体疼重 暑湿伤阳 脉微弱治法：行散暑湿。方剂：一物瓜蒂汤。方义：以瓜蒂汤除身面、四肢、周身的水气。水气一去，暑无所依，病即解除。,症状,痉 病,太阳病，发汗太过（4）发病误治致痉 风病下之则痉；复发汗，必拘急(5)疮家虽身疼痛,不可发汗，汗出则痉(6)主症身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤 独头动摇，卒口噤，背反张(7)主脉紧如弦，直上下行（9）分类 刚痉太阳病，发热无汗，恶寒（1）柔痉太阳病，发热汗出，恶寒（2）,小结,痉 病,证治 柔痉太阳病，其证备，身体强，
33、几几然沉迟 栝蒌桂枝汤调和营卫，兼以生 津（11）欲作刚痉太阳病，无汗而小便反少，气上 冲胸，口噤不得语葛根汤 温散表邪，疏通经隧（12）阳明痉病胸满口噤，卧不着席，脚挛急,齘齿大承气汤急下存阴（13）,小结,基本治法 风湿微微发汗，风湿俱去（18）湿痹（兼内湿）但当利其小便（14）,湿病,小 结,湿 病,证治 实证 头中寒湿身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，脉大，自能饮食，腹中和无病纳药鼻中（19）寒湿在表（表实）无汗，身烦疼麻黄加术汤（20）风湿在表（化热）无汗身尽疼，发热日晡所剧麻杏薏甘汤(21)风湿气虚脉浮，身重，汗出恶风防己黄芪汤（22）风湿兼表阳虚（风重）伤寒八九日，身疼烦，不能转
34、侧，不呕 不渴脉浮虚而涩桂枝附子汤（23）2.虚证 风湿兼表阳虚（湿重）身疼，转侧不利，脉迟虚而涩，大便 坚，小便自利白术附子汤（23）风湿并重表里阳虚骨节疼烦,掣痛不能屈伸。近之则痛剧,汗出，短气。小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿甘草附子汤(24),暍 病,主要脉证发热恶寒，身重疼痛，小便已洒洒然 毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿 燥，脉弦细芤迟（25）证治 伤暑热盛汗出恶寒，身热而渴白虎加人参汤(26)伤暑湿盛身热疼重，脉微弱一物瓜蒂汤(27)若发汗恶寒甚误治变证 加温针发热甚（25）数下之淋 甚,复 习 题,1.何谓痉病、湿病、暍病？2.湿病的基本治法及其机理是什么？3.麻黄加术
35、汤与防己黄芪汤、桂枝附子汤与甘草附子汤治疗湿病有何异同？4.白虎加人参汤适用暍病的哪种证候，当有哪些症状？,模拟试题(一)选择题1A型题(1)首服治疗风湿的防己黄芪汤，可出现何种反应 A 如冒状 B 如虫行皮中 C 身痹 D 如醉状 E 洒洒然毛耸(2)风湿病骨节疼烦掣痛，不得屈伸，兼汗出，恶风，短气，身微肿，小便不利，治宜：A防己黄芪汤 B白术附子汤 C.麻杏苡甘汤 D桂枝附子汤 E甘草附子汤(3)麻黄加术汤证的病机是：A风湿在表 B寒湿郁表 C风湿兼气虚 D风湿兼阳虚 E风湿表里阳虚(4)下列哪项不是太阳中暍的临床特点?A口渴 B乏力 C身重 D恶寒 E卒倒,2B型题 A桂枝 B黄芪 C白
36、术 D生姜 E大枣(1)附子与哪味药为主组方，可治表阳虚风湿?(2)附子与哪味药为主组方，可并走皮中以逐水气?A风寒在表 B表卫不固 C汗多肌疏 D里阳亏虚 E阳郁不伸(3)防己黄芪汤证有恶风，其主因是：(4)白虎加人参汤证也有恶风(寒)，其主因是：3D型题(1)服白术附子汤后，可有哪些反应?A身痹 B如虫行皮中 C如冒状 D烦躁 E腹胀(2)湿病而有汗出者，据原文见于哪些汤证?A桂枝附子汤证 B白术附子汤证 C麻黄加术汤证 D防己黄芪汤证 E甘草附子汤证,4X型题(1)治疗湿病，不能使用的治法是：A大汗 B微汗 C攻下 D火攻 E利尿(2)哪些方剂，依法服用可有微汗的作用?A麻黄加术汤 B麻
37、杏苡甘汤 C桂枝附子汤 D防己黄芪汤 E.甘草附子汤,(二)填空题 1风湿相搏汗之不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但，是故不愈也。2湿痹之候，大便反快，但。3病者一身尽疼，发热，名风湿。此病伤于，或久伤取冷所致也。(三)改错题 1治风湿的防己黄芪汤，主要作用为益气利尿。2桂枝附子汤是由桂枝汤加附子组成。,(四)名词解释 1湿痹 2中暍(五)简答题 1湿病为何采用微汗法治疗?2甘草附子汤中甘草起何作用?(六)论述题 与内科学痹证比较，金匮湿病辨证有何特色?,(七)判断说明题 1防己黄芪汤，从药物组成来看，是益气固表利尿剂，欲其发汗，必须加被温复，才能微汗。2麻黄加术汤应注意麻黄与白术的配伍，白术之量须略大于麻黄。(八)病案分析题 单某，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗,头痛如裹，脉浮而紧，苔白而润。,
