医疗保险与医疗费用控制.ppt

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1、医疗保险与医疗费用控制,“人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家 福尔克汉森“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”南非医生 巴纳德,医疗保障是“天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显,医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是国家的基本经济社会制度之一。一个国家或地区的医疗保障制度模式受社会政治制度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、历史条件、卫生服务的组织及其现状的诸多因素的影响。,

2、发展变化中,5,医疗保障制度的形成和发展,传统医疗制度 医疗互助和自愿医疗保险的兴起政府参与医疗保险制度的建立,第一节 医疗保险概述,一、医疗保险的概念,医疗保险(medical insurance)是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人(被保险人)因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。,二、医疗保险的特点,保障对象的广泛性 补偿形式的特殊性 运行机制的复杂性 保险风险的难控制性,三、医疗保障制度的发展趋势,费用控制机制数量性 结构性限制性 诱导性偿付机制的发展趋势支付方式、支付标准、支付体制医疗保险管理体制的改革趋势独立的国家医疗保险制度,筹资方法

3、上，引进统筹医疗模式管理机制上，第三方付款者扮演“患者代理人”的角色医院被推向市场，经营权适当放开，卫生服务的提供者享有更大的独立性，具有良好的激励作用。,第二节医疗保障制度的基本模式,按筹资方式,按补偿方式,自费医疗模式,强制公共保险模式,商业医疗保险模式,赔款式,合同式,集成式,社会医疗保险模式,国家医疗保险模式,集成式,合同式,集成式,合同式,赔款式,图15-1 世界银行和世界卫生组织卫生保健制度分类法,13,国家（或政府）医疗保险模式又称为国家卫生服务制度，是一种福利型的医疗保障模式。政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采用预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民提

4、供免费（或低收费）的医疗服务。,一、国家（政府）医疗保险模式,14,1、主要特征：（1）医疗保险基金绝大部分来源于税收（2）政府责任重大：政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。,15,（3）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。（4）卫生资源配置具有较强的计划性：医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联、东欧国家等。,16,2、英国模式,税

5、收,财政税收,卫生拨款,国有化,穷人,干预，价格,0,工资,投资和维护,消费,服务,消费者（全民）,提供者,（1）基本模式,17,18,（2）评价,优点：管理程序方便，费用控制较好（1979年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在6%左右）。公平性，无风险，计划配置资源；问题：服务低效率，过度需求，经费不足。,难而不贵,19,二、社会医疗保险模式,社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称“法定医疗保险”。医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。,（二）社会

6、医疗保险模式,1、主要特征：（1）强制性：社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。（2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。（3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以收定支，收支平衡”,（4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。（5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。（6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者 实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日本、韩国等。,2.德国模式,管理,合同、直接补偿,服务,雇主、雇员,自付部分费用,提供者,（1）基本模

7、式,7200万人,540万人,月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。,主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月；东部520-5250马克/月）,实行分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局,投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用

8、。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则”,医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人,主要是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者。(公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准的雇员),（2）评价,问题：医疗消费的不合理：预防服务重视不够；医疗费用增长过快。,不难但有点贵,25,三、商业性医疗保险模式,商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很

9、少干预，在管理体制上属于市场体制型。卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。其代表性国家有美国、菲律宾等。,26,1、主要特征：,（1）非强制性：社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失；（2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；,27,（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）（4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，适应社会多层次需求。（5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展

10、竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。,28,2、美国模式,减税支持,第三方,保险金,扣工资,直接交保险金,按服务补偿,限额消费,按成本补偿,消费,服务,消费者,支付部分费用,提供者,阀门,（1）基本模式,29,参保者,主要来源于参加者缴纳的保费,民间保险公司如1930年创立的蓝盾（门诊）和蓝十字（住院），免缴2%的保险税,一般情况下，投保人不再自付医疗费用,10700万人,参保者,参加者缴纳的保费,私人保险 公司,“共同保险”,5400万人,1965年实施老年医疗保险法规定对象是65岁以上的老人,主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中

11、的1.45%,卫生与人类服务部社会保障署直接管理,住院和住疗养院以及接受专职护士服务的康复费用；社保基金支付80%,3800万人,安全法规定对低收入、失业和残疾人群等,所得税；联邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同负担,政府,程度不等的、部分免费,3700万人,主要对象是印第安人和阿拉斯加州的少数民族。,政府,卫生与人类服务部印第安人卫生服务办公室领导,免费,约100万人,30,3、评价,社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。存在较严重的不公平现象。,贵而不难,31,四、储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个

12、人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。,32,1、特点：,（1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。（2）储蓄保险是以家庭为单位“纵向”筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。（3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。（4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的“代沟”。）,33,2、新加坡保健储蓄计划介绍：

13、,1983年7月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗需求。特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不保小病。,雇员雇主,工资的6-8%；雇员和雇主各一半。账户有最高和最低限额。,个人医疗储蓄账户归个人所有，计息，可以继承。,支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用,雇员雇主,从参加者的账户中提取少量费用。根据年龄不同而不同，每月保费从1-11新元不等。,中央公积金局负责，统筹使用。,重病住院的医疗费用，支付扣除保健储蓄计划后的80%。,无力支付医疗费用的穷人,政府设立的救济基金,保健基金委员会,穷人向基金委员会申请,分综合诊所和医

14、院两级。诊所经费主要来自政府补贴，负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。医院对由综合诊所转来的病人提供服务。工作人员是政府雇员，拿固定薪水。病人可以自由选择医院。,35,（1）全民保健储蓄计划的筹资：,筹资比例：根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪金的6%8%。小于35岁，缴纳率为6%；3544岁，缴纳率为7%；45岁及以上，缴纳率为8%。保健储蓄存款按规定可以减税，并可获得一定的利息。,36,最高限额：35岁以下的雇员每个月最高缴纳限额360元，35至44之间的限额为420元，45岁及以上最高缴纳限额480元。个人保健户口存款规定最高限额为19，000元，超出的部分转入公积

15、金普通帐户。,37,最低限额：在储蓄雇员年龄达55岁时，需要保存14，000元或在保健储蓄户口的实际存款，以数目较小者为准，不能提清保健储蓄的全部存款。只要不退休或55岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，以便退休后更有能力支付医疗费用。,38,（2）保健储蓄计划的待遇,保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他们必须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或获得批准的医院住院才能动用。可用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院的治疗、检查、药物等费用。,39,保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手术、肾透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗的费用使

16、用时也都有一定的限额。特别指出的是，新加坡对个人保健储蓄的使用是有限制的，不能随意使用或提取过多。,储蓄医疗保险模式的优点 强调个人责任，有利于费用控制；避免了医疗费用的代际转移问题；管理效率较高。储蓄医疗保险模式的缺点 过分强调效率，忽视公平性 缺乏共济性，承担风险能力不强。,第三节 我国医疗保障体系,我国的医疗保健制度沿革,中国“三纵三横”的医疗保障体系,一、城镇职工基本医疗保险,1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。,（一）参保范围 基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工（二）资金筹集 基本医

17、疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。,（三）基本医疗保险管理 基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。,二、城镇居民基本医疗保险,（一）参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从

18、业城镇居民。2010年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险。,（二）资金筹集 城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在2007年试点初，每年不低于人均40元，并逐年增加。（三）保障范围 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。2011年全国开始普遍开展此项工作。,三、新型农村合作医疗,新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,（

19、一）参保范围 新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。,（二）资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（三）新型农村合作医疗的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。,四、补充医疗保险,补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗保险制度的补充。,（一

20、）覆盖范围 补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。,（二）资金筹集 以单位和个人筹集为主。补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定提出了企业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内。,（三）补充医疗保险的管理 管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：（1）社会医疗保险经办机构单独承办；（2）企事业

21、单位或行业单独承办；（3）商业保险公司和单位联合承办；（4）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。,五、商业医疗保险,（一）商业医疗保险的内涵 商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。,（二）商业医疗保险的主要形式 商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为与社会医疗保险经办机构合作承保的“共同保险模式”、“再保险模式”和商业化经营的“直接（独立）保险模式”。根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。,六、社会医疗救助,（一）社会医疗救助的内涵 社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群

22、体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。,（二）社会医疗救助的对象和形式 根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。,社会医疗救助的形式主要有四种：资助救助对象参加社会基本医疗保险；提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部分医疗费；由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。,现行医疗保障体系存在的主要问题,保障水平较低制度建设缺乏统筹协调“三改并举”的协同机制有待完善政府对医疗保障的投入不足

23、经办管理能力薄弱,中国医疗保障制度的目标,通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标；通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。,医疗保障的实施步骤,“三步走”：第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”对所有国民的医疗保障做出制度安排 同时着力解决历史遗留问题 覆盖率90%以上,医疗保障的实施

24、步骤,“三步走”：第二步（“十二五”期间）做好各项制度的统筹协调 扩大基本医疗保障覆盖面 实现城乡居民基本全覆盖第三步（“十三五”期间）完善制度体系 夯实运行基础 逐步提高保障水平,当前医疗保障的实施重点,完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制,第四节 医疗费用控制措施,医疗保险的费用控制措施,一、控制医疗服务供方的措施,（一）按病种给付方式 按病种给付方式，又称疾病诊断相关组（diagnosis relative groups，DRGs）定额预付制，是根据疾病的分类方法，

25、将住院疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。,DRGs是现今公认比较先进的支付医院费用的方法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医疗机构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。,（二）总额预付制 总额预付制又称总额预算（global budget），是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。,使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利于卫生资源的

26、合理配置。,（三）按人头预付方式 按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。,此付费方式有利于医疗机构强化内部管理，增强医疗费用意识，控制过度提供医疗服务的行为，并促使医院重视和开展预防工作。,（四）按服务单元付费 服务单元（per-diem)是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。按服务单元付费又称平均费用付费，指预先确定服务单元平均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付。该支付方式比较简便，有利于鼓励服务提供方提高工作效率，费用控制效果比较明显。,二、

27、控制医疗服务需方的措施,（一）起付线 起付线（deductibles）又称扣除保险，是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付。,二、控制医疗服务需方的措施,（二）共付比例 医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担，称为共同付费(coinsurance)方式，又称按比例分担。,二、控制医疗服务需方的措施,（三）封顶线 封顶线也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担，这种方式称为最高支付限额方式。,三、第三

28、方（医疗保险管理方）管理措施,（一）医疗保险需方监督 1.医疗保险费征缴监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。2.医疗保险费使用 主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。,三、第三方（医疗保险管理方）管理措施,（二）医疗服务机构监督 1、审批支付监督 2、抽查住院费用 3、设置医疗费用预警监控系统 4、重点调查 5、定点医疗机构考核,三、第三方（医疗保险管理方）管理措施,（三）定点零售药店监督 监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。,复习思考题,医生作为医疗费用控制的守门人，主要体现在哪些方面？,谢谢,