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1、娄底市中心医院鼻内镜技术风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务知识的学习加强鼻内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。 2、严格管理鼻内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态 要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。 3、严格掌握内镜手术指征术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合
2、并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通,从术前用药到术中监护和术后管理,与麻醉医师充分沟通。尤其是内镜手术出血量对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点，请麻醉医师密切配合，予以控制行降血压减少出血量。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：一 眶及眶周并发症（一）视力障碍 视力障碍取决于造成视力障碍的原因及程度。 1.视神经直接损伤 手术中误伤，或术后填塞造成，鼻腔内电凝止血也可造成视神经损伤。先天或病理性视神经骨管及眶纸版缺损或变薄更易在上述情况下促成视神经的直接损
3、伤。 特点：局麻患者突然感觉眼痛，视力迅速下降，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。多不伴眼球突出，但常伴有内直肌损伤，球结膜水肿或球结膜下血肿。视神经直接损伤造成的视力障碍均为不可逆。2.视神经间接损伤 视神经裸露后受到刺激而出现相应症状。特点：受刺激后立即，或数小时后出现视力障碍。治疗：立即终止操作，应用激素、脱水剂、神经营养药物及促微循环药物等。 视神经间接损伤的预后不良，并且与治疗时机和方法密切相关。3.中央眼动脉痉挛 通过血管收缩剂或间接性的骨反射引起迅速的视网膜中央动脉痉挛，进而导致视力障碍。多为一过性，但也可为永久性。特点：偶有眼球后疼痛，并伴有不同程度的视力下降。常可自行缓
4、解，但一旦发现即应用血管扩张剂积极治疗。(二)眶内血肿或气肿 原因：手术中损伤眶纸板，误入眶内并损伤眶内血管，如筛动脉；或术后突然的眶内压力增高，使术腔内血液或气体经眶纸板裂隙进入眶内。临床上表现为眼睑或球结膜的血肿或气肿。但是，如果血液进入球后，则有可能导致眼内压增高，并进一步导致中央视网膜动脉闭合或静脉回流受阻，最终导致视网膜缺血而产生视力障碍。临床上除表现出眼睑或球结膜的血肿或气肿外，还会出现眼肌麻痹，眼球突出，瞳孔散大及Marcus Gunn氏征阳性。治疗：抽出填塞物，注意瞳孔及视力的变化。按摩眼球使球后的血液重新分布，从而缓解视网膜中央动脉以及视神经的压力。药物治疗：利尿剂、缩瞳剂、
5、激素等。60-90分钟后症状仍不缓解，甚至出现视力下降及瞳孔的变化，即应采取手术治疗，包括眦外切开术及鼻外进路眶减压术。(三)眼球运动障碍 原因：手术直接损伤或眶内血肿压迫而造成内直肌或上斜肌的肌束或其支配神经损伤。临床表现：不同程度的复视，眼球运动障碍，可伴有瞳孔反射障碍。随损伤程度不同，复视可以暂时或永久。治疗：神经损伤可以在6-12个月内恢复。直接肌肉损伤均须手术矫正，且纠正复视的效果往往不甚令人满意。 (四)泪道损伤切除钩突、开放鼻丘气房或上颌窦开窗时方向或深度掌握不当而损伤泪囊或鼻泪管。临床表现为溢泪。骨性及膜性鼻泪管的实际损伤率约为15%，须手术解除的溢泪发生率大约为0.3%-1.
6、7%。大多数的泪引流系统损伤可自愈或通过重新建立至中鼻道的引流通道而不发生溢泪。溢泪可以立即出现，也可以出现于术后1-2周。预防：上颌窦开窗前界不应超过中鼻甲前缘，下界不应低于下鼻甲上缘，后及上界不超过眶底。二 鼻内并发症 （一）术腔粘连闭锁。原因：手术中对于筛窦间隔及中鼻甲骨质的取舍把握不足，使得术腔过于狭窄，因而易形成粘连；手术中操作粗暴，形成大面积粘膜裸露或严重擦伤的创面；手术后术腔局部处理不及时，不到位。 (二)窦口闭锁。原因：手术中严重破坏了窦口粘膜及粘膜下结构，且没有充分扩大；窦口前的引流通道严重闭锁进而引起窦口闭锁；手术后对窦口局部处理不及时，不到位。三 颅内并发症 (一)造成颅
7、内并发症的局部因素 1.先天因素 骨壁先天性缺损呈裂隙状，影像检查很难检出。 2.后天因素 既往鼻窦内手术中的颅骨骨壁撕脱或外伤后愈合的颅骨骨折都给再次手术造成隐患。(二)颅内并发症的种类、预后及治疗颅内积气：手术中控制出血，随时对比鼻窦CT及mri，防止误入颅内，治疗：积极抗感染。脑脊液鼻漏：表现：流“清涕”，口内甜味；头痛、颈项强直等颅内感染症状，防治： 手术中控制出血，随时对比鼻窦CT及mri，防止误入颅内，术中及时发现并修补；术后发现，预防感染，降低颅压；2周后不愈者，内镜下经鼻行脑脊液鼻漏修补术脑膜膨出及脑实质损伤：可修复，如果脑实质损伤很轻微，可不遗留后遗症。预防 手术中控制出血，
8、随时对比鼻窦CT及mri，防止误入颅内损伤脑膜及脑实质治疗：前颅底修补。四、出血术中出血原因：病变程度重，手术时间长；手术损伤鼻内大血管 表现：血压降低，心率增快，脉搏细弱，面色苍白，精神差 防治：术前应用抗生素、激素、减轻炎症；术中控制血压，电凝止血，安定病人情绪，补充血容量；必要时停止手术，对症支持治疗。2、术后出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失，使原来不出血的创面出血。一般采用电凝及鼻腔填塞，必要时输血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。五 术后感染 鼻内镜术后感染发生率较低,为避免感染,除严格无菌操作外,手术时尽量避免损伤眶纸板及硬脑膜，术中反复给予0
9、.9%氯化钠液彻底冲洗术腔,术后尽早拔除鼻腔填塞物保证引流通畅。避免以上因素及合理使用抗生素,可大大减少术后感染。鼻内窥镜鼻窦手术并发症的预防 (一)系统的外科、耳鼻喉科基础训练、内窥镜下的手术操作训练。 (二)借助鼻内、外解剖标志，明确手术野所在的空间位置。 （三）手术始终都应有足够的照明，在直视下进行。尽量避免凭借 “手感”进行手术。 （四）以中甲为界的近中线操作原则。 （五）控制出血。 （六）术前估计有出现并发症可能时，不勉强手术；术中估计可能出现并发症的部位，无把握时不勉强切除，可改用开放术式或二期手术。 （七）选择麻醉 局麻较全麻手术更容易控制出血量，提高术野的清晰程度；而且，在局麻情况下，术者可以通过借助患者的反应判断手术的深度，有助于避免发生并发症。只有在技术上有把握可以避免并发症的术者才应选择全麻。 （八）一些应熟记的简单而重要的数据 下列数据多来自实体或尸体测量。 1.当器械进入鼻腔的深度5.5cm时，损伤筛动脉的危险增加，若此时与鼻底间角度40。时，颅底损伤的危险增加； 2.基板距前鼻孔距离6 cm； 3.鼻额管距前鼻孔距离6-6.5cm； 4.筛前动脉距前鼻孔距离7cm； 5.当器械进入鼻腔的深度6.5cm 时,损伤视神经的机会增加； 6.蝶窦前壁距前鼻孔7cm，蝶窦的下壁距后鼻孔上缘的距离不超过1cm。
