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1、质量管理科2014年工作计划我院以二级中医院达标为2014年的工作重点，为夯实医疗质量和加强医院内涵医疗质量管理的目标在于促进医疗质量的提高，而不仅仅是医疗质量的控制。人性化管理落实到质量控制的细节就是处处以人为本，正确处理批评、惩罚与奖励的关建设，回顾和检讨2013年工作中存在的不足，2014年我科的工作重点作如下计划：一、根据二级中医院达标的要求 ，加强中医内容的质控我院存在两大硬伤：中医专业执业人员比例不足；中（成）药处方比例不足以及中医治疗项目较少；中医病历书写不规范。质量管理科会加强中医病历的书写质控。开展中医治疗项目不仅是中医管理要求也是提高中医院中医特色、提高科室业务收入的有效方
2、法。二、继续深入实施质量管理体系运行，对流程的追踪落实实施每季度组织一次内审，对各个流程进行监控和检查，并做好分析、对比，总结各接口是否通畅，提出优化流程建议，确保医院管理体系的适宜性、充分性、有效性。除了在内审中做好对流程执行的分析、优化外，将临床医疗护理工作的流程作为日常性重点监控，如查对流程、会诊流程、危重病人管理流程、运行病历质控流程、手术流程、医嘱开具执行流程等，确保在环节上保障医疗质量，减少事故和差错的发生。发现问题督促整改对违反规定者按制定的奖惩制度给予处罚。三、医疗核心制度培训，加强督导检查在2013年底进行医疗核心制度的修订。各种核心制度记录本是科室对核心制度执行落实的反映，
3、也是对科室负责人对科室管理能力与水平的反映。质量管理科下年度将核心制度执行作为对科室和科室负责人考核的重要指标提交院部参考。四、加强医疗文件书写质量监控，加大违规问题的处理力度1、严格落实国家中医药管理局中医病历书写基本规范（2010版）和广东省病历书写及管理规范（2010版）要求，重点加强环节医疗质量的监控，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进。每月不定期组织质控员交叉检查各科所有环节病历，要求及时整改。难点在中医病历书写。2、加强科室管理功能，提请科主任重视科室医疗文件质量的监控：要求科主任每月对危重、死亡病例全部质控；质控每位管床医生2份病历，作好记录上报质量管理科
4、备案检查。环节质控要在源头抓起，科室的重视才能保证环节质控的质量。 3、重点对运行病历质控，每月不定期组织质控员交叉检查各科所有环节病历，要求及时整改，加强督查门诊病历项目、住院病历书写及时性、各种知情同意书的落实、特别重视危重、手术病人病历的规范书写。4、每季度检查死亡病历、部分病重病历，根据具体情况对非计划再次手术病历、住院超30天病历检查。五、扎实做好环节质控检查年初制定每月检查的项目，在检查过程中发现问题及时与科室沟通，发出整改通知单，有追踪整改情况。月底对该项检查作总结分析，达到改进的目的。十月运行病历检查、住院门诊病历检查第三季度死亡病历；部分病重病历、输血病历、非计划再次手术病历
5、、住院超30天病历检查十一月流程内审、准备各项年终检查资料对大半年检查发现的问题进行再检查、落实十二月汇总、分析全年质量目标完成情况，形成分析报告，总结存在问题、原因，并反馈各科室六、继续“门诊处方点评”“住院医嘱点评”及进一步推进中药处方点评”工作1、经过三年多的门诊处方点评工作和门诊医生的努力，去年加强对不合理使用抗生素的查处，不合理门诊处方及大处方数量逐步减少，处方的质量也有提高结合。联合医务科、药剂科、院感科具体规定“中医院临床抗生素使用规范及实施细则”、“中医院抗生素分级使用管理制度”等制度加强对临床抗生素使用的指导、监督与处罚。2、 “住院医嘱点评”工作，拟分小组点评以求达到最好的
6、效果，重点在合理使用抗菌素，点评结果会做展评通报及处罚，由于处罚力度会较大，请院部支持并做好科主任、临床医生的动员工作。3、中药房质控员每月按规定对门诊医师中药处方进行抽查，统计分析，并进行处方点评，上报药剂科和质管科。七、重视全院及科室质量管理目标数据的收集与分析质量管理目标作为质量管理体系的一项重要内容，它是评价医院、科室对医疗目标的执行程度以及科室医疗质量的反映，卫生局也有意向将其纳入医院质量管理检查考核项目。统计工作是医院的弱项，但同时也是医院的重点，提供医院的经济运行分析报告，统计各项关键指标，均能提供一些对医院调控或者发展方面的一些建议，给医院的发展提供行政决策的真实数据支撑。由于
7、经验的缺失以及重视程度不足，包括医务科、质量管理科、临床相关科室在过去一年也未作一个系统的、真实的统计，拟2014年度协助医务科开展对全院及相关科室质量管理目标数据的收集与分析，期望能为医院管理层提供客观真实的数据以助决策。八、完善质量管理体系运作，重视科室质控小组的作用一直以来临床医疗质量管理与监控重点在院部职能部门与医护人员个人之间，相当部分科室在科室管理功能上有不同程度缺失，导致了管理链上的脱节。为进一步完善质量监控体系，质量管理科要求每月由科负责人组织科室质控小组成员（科主任、护士长、医疗质控员、护理质控员）按照医疗、护理、院感有关质量评分标准对本科各项指标进行质控检查，并召开沟通会及
8、时反馈检查结果及整改措施，加强医护沟通，互相监督、互相促进。九、重视2013年医疗护理质量督导检查存在问题的整改根据2013年医疗护理质量督导检查反馈意见，针对本院各部门在医疗护理存在的问题组织相关科室进行详细讨论分析，制订整改措施下发至全院各部门并作为2014年的质控的重点内容抓落实。建立医疗质量检查结果集中反馈会，坚持每月召开医疗质量管理委员会会议，举办各个专题会议，如科室间协调会议，院内大会诊，疑难、死亡病例大讨论，纠纷案件的讨论总结等，将检查结果及各类指标集中反馈，由院领导、职能部门、各科室主任参加，以达到表扬先进、督促落后的效果。十、病案室工作 负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅、疾病与手术分类、索引登记、病案复印、信息提供、并做好保密工作。要求工作人员每日下科室收集出院病历月底做好报表上报，严格遵守病案借阅及复印规定，每年一次向医院领导提交病案管理工作报告。对发现病历存在的问题，作好统计，及时交科室整改。白云区中医医院 质量管理科 2014年01月8日 第 6 页 共 6 页
