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1、湖南省长沙市岳麓区 一起食品安全事件现场流行病学调查,湖南省疾病预防控制中心长沙市疾病预防控制中心2012年10月,目 的,掌握食源性疾病暴发调查步骤；掌握食源性疾病调查内容；掌握中毒事件病因调查方法；,内容提要,第一部分：事件的发现与报告第二部分：现场流行病学调查第三部分：调查结果 第四部分：事件性质及原因分析第五部分：工作措施第六部分：经验和教训第七部分：今后工作建议,一、事件的发现与报告（1）,2011年4月23日19：00 长沙市岳麓区A镇B村卫生室接诊10余名恶心、呕吐的患者，均参加该村村民的婚宴。19：10 A镇卫生院接到该镇B村卫生室报告，且病例数在进一步增加。19：30岳麓区疾
2、控中心接到A镇卫生院的报告。19：30-20：10,岳麓区CDC陆续接到湖南省航天医院、市四医院、湘雅三医院等报告，收治了数十名同样症状的患者。20：15 市疾控接到岳麓区疾控中心的电话报告。20：30,市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示。,问题,接到这样的电话报告，你的初步印象是什么？是否确认为暴发事件？,部分概念,食品安全事故：指食物中毒、食源性疾病和食品污染等源于食品，对人体健康有危害或可能有危害的事故。食源性疾病：因食用食物而引起的任何感染性或中毒性疾病。食源性疾病暴发：出现2例或2例以上相似的食源性疾病，并由食用相同食物而引起。散发病例：在流行病学上与其他相同疾病
3、病例无关联的病例。聚集性/暴发/流行：聚集性一般用于描述一群病例在时间或地点上有联系；但尚未确定共同的食物或其他来源；暴发在食源性疾病中指由食用共同的食物而引起的2例或以上病例。而流行往往指广大地区发生大量病人而出现的危机或状态。,问题2,如果你是岳麓区CDC值班人员，接到这样的电话，你应该做些什么？,问题2参考答案：,做好详细的电话记录；进一步核实：向谁核实?核实的内容是什么?立即报告有关领导：向谁报告?报告的内容?提出建议：建议的内容,问题3,如果作为市疾控的应急办人员，你接到这样的电话，认为要立即启动去现场调查吗？,现场调查的启动,前提条件获得公共卫生事件的相关信息信息来源公共卫生监测系
4、统政府有关部门（如民政、公安、教育等部门）企事业单位（学校、工厂等）公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）,现场调查的启动,接获信息后初步分析信息初步确认后联系信息来源地，进一步核实及时报告有关领导得到有关部门的授权本次事件涉及发病人数多、时间短、关注度高，根据长沙市卫生局领导指示，市CDC立即启动现场调查。,食品安全事故流行病学调查规范：,第八条 调查机构接到同级卫生行政部门开展事故流行病学调查的通知后，应当迅速启动调查工作。第九条 事故流行病学调查由调查机构成立的事故流行病学调查组（以下简称调查组）具体实施。调查组应当由3名以上调查员组成，并指定1名负责人。调查员与所调查事故有利害关系的，应
5、当回避。,食品安全事故流行病学调查技术指南：,3.1属地管理、分级负责3.1.1分级管辖各级调查机构应当按照国家和地方政府规定的分级负责和属地管理规定承担事故调查任务。一般管辖分工为，县级调查机构负责一般食品安全事故的调查市级调查机构负责较大食品安全事故的调查省级调查机构负责重大食品安全事故的调查国家级调查机构负责特别重大食品安全事故的调查。事故分级和管辖权限按照国家和地方政府制定的食品安全事故应急预案的规定执行。,3.1.2 调查启动调查机构接到同级卫生行政部门开展事故调查的通知后，应当根据事故的危害程度、波及范围，选派一定数量的调查员组成事故调查组，启动事故调查工作。调查组应当由3名以上调
6、查员组成，并指定1名负责人。调查员与所调查的食品安全事故有利害关系的，应当回避。,食品安全事故流行病学调查技术指南：,3.1.3 多辖区联合调查调查机构在事故调查中发现事故涉及范围跨辖区的，应及时报告同级卫生行政部门，由同级卫生行政部门报请上级卫生行政部门，由上级卫生行政部门指定牵头机构开展多辖区调查。相关辖区调查机构应根据牵头调查机构的要求做好本辖区事故调查工作。调查机构发现以下情况，应提出多辖区联合调查的建议：（1）可疑进食场所与发病场所不在同一辖区的。如旅行团在旅游景点就餐，返回居住地后发病；（2）病例分布范围超出本辖区的。例如某次大型聚餐后发生的食源性疾病，病例可能分布于不同辖区；（3
7、）其他需要联合调查的情况。,食品安全事故流行病学调查技术指南：,事件的发现与报告,岳麓区疾控中心立即向区卫生局、市疾控中心报告。市疾控中心同一时间接到市卫生局、市政府的疫情反馈20:30，岳麓区级疾控中心机动队到达现场21：00,市疾控中心先后派出约30余名专业人员到达现场分现场卫生学调查组和3个流行病学调查组到举办宴会的主家及各医院进行调查。,事件现场(1),市委市政府21:00召开四大班子常委会议市长21：30到达现场省卫生厅党组书记、厅长、副厅长23点多到达现场和医院市卫生、公安、食安、食药、畜牧水产、农业、质监等相关部门联合行动，迅速启动应急响应机制，及时控制事态发展。市卫生局立即成立
8、局长任组长的事件处置领导小组，将病例分散到各个医院多家新闻媒体到达现场,问题,这时候你的感受？事件尚未全面调查，你如何处理新闻媒体？,问题4参考答案：,食品安全事故流行病学调查规范：第十五条调查组根据健康危害控制需要，应当向同级卫生行政部门提出卫生处理或向公众发出警示信息的建议。未经同级卫生行政部门同意，任何人不得擅自发布事故流行病学调查信息。,食品安全事故流行病学调查技术指南：,2.4 信息管理调查机构、调查组和调查员在事故调查期间，不得擅自对外披露调查信息，应在同级卫生行政部门的组织下对外发布调查工作有关信息。,问题,食品安全事故流行病学调查工作的流程是什么？食品安全事故流行病学调查工作的
9、内容是什么？,食品安全事故流行病学调查工作的内容是什么？,参考答案：食品安全事故流行病学调查规范：第十一条开展人群流行病学调查应当包括以下内容：（一）制订病例定义，开展病例搜索；（二）统一个案调查方法，开展个案调查；（三）采集有关标本和样品；（四）描述发病人群、发病时间和发病地区分布特征；（五）初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品；（六）根据调查需要，开展病例对照研究或队列研究。人群流行病学调查结果可以判定事故有关因素的，应当及时作出事故流行病学调查结论（以下简称调查结论）。,食品安全事故流行病学调查工作的内容是什么？,食品安全事故流行病学调查规范：第十二条开展危害因素调查应当包括以下
10、内容：（一）访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息；（二）现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；（三）采集可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本。,食品安全事故流行病学调查工作的内容是什么？,食品安全事故流行病学调查规范：第十三条送检标本和样品应当由调查员提供检验项目和样品相关信息，由具备检验能力的技术机构检验。标本和样品应当尽可能在采集后24小时内进行检验。实验室应当妥善保存标本和样品，并按照规定期限留样。第十四条承担事故标本和样品检
11、验工作的技术机构应当按照相关检验工作规范的规定，及时完成检验，出具检验报告，对检验结果负责。,第二部分 现场流行病学调查,问题6（1）,现场流行病学的调查步骤有哪些？调查组到达现场后，首先核实诊断需要做些什么？,问题6参考答案：现场流行病学调查步骤一般包括核实诊断、制定病例定义、病例搜索、个案调查、描述性流行病学分析、分析性流行病学研究等内容。具体调查步骤和顺序由调查组结合实际情况确定。,问题6（2）,调查组到达现场后，首先核实诊断需要做些什么？,食品安全事故流行病学调查技术指南：,4.1核实诊断调查组到达现场应核实发病情况、访谈患者、采集患者标本和食物样品等。（1）核实发病情况。通过接诊医生
12、了解患者主要临床特征、诊治情况，查阅患者在接诊医疗机构的病历记录和临床实验室检验报告，摘录和复制相关资料。,（2）开展病例访谈。根据事故情况制定访谈提纲、确定访谈人数并进行病例访谈。访谈对象首选首例、末例等特殊病例；访谈内容主要包括人口统计学信息、发病和就诊情况以及发病前的饮食史等。访谈提纲可参考食品安全事故病例访谈提纲（附表3-1）。（3）采集样本。调查员到达现场后应立即采集病例生物标本、食品和加工场所环境样品以及食品从业人员的生物标本。样本采集、保存和运送方法可参考食品安全事故标本和样品采集、保存和运送要求（附录4）和食品安全事故常见致病因子的临床表现、潜伏期及生物标本采集要求（附录5）。
13、如未能采集到相关样本的，应做好记录，并在调查报告中说明相关原因。,2-1 基本情况,事件发生地点位于长沙市岳麓区A镇B村阎某家，该村属农村地区，有常住村民2470人；阎某系当地一基建老板，其弟弟为村长，其亲家为村支书，在当地有一定威望和人脉。4月23日阎某为其儿子举办婚宴，4月21日开始，负责筹办婚宴的村民和亲戚便陆续来主家帮忙，并开始提供工作人员的用餐；23日为婚宴日，中午开餐152桌(开餐时间11:30到13:30，分三轮)，晚餐约50桌（开餐时间约18:00），每桌10人，晚餐就餐者以附近村民和亲戚为主。,问题,如何现场设计一个快速调查表格？应包括哪些内容？,2-2现场快速调查情况,发病
14、时间分布：快速调查20名病例，18例在就晚餐后1小时内，最短仅数分钟，最长3小时，中位数约为40分钟。发病人群：均参加4月23日中、晚餐宴会，年龄分布无明显特点，各年龄均有。症状：以呕吐、恶心、心悸、头晕、手脚抖动、乏力、头痛为主，无明显腹泻。,临床实验室检测情况,血常规：32例病例，28例白胞总数、中性粒细胞升高，最高35.6109/L；电解质检测：19例病人均提示血钾降低，6例血氯升高，4例二氧化碳结合力下降；生化分析：14例病人，7例尿素氮升高；心电图：6例均有ST-T段改变，其中4例窦性心动过速，1例心房纤颤，2例阵发性室上性心动过速。,问题,根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是
15、什么？,食物中毒事件。1、潜伏期短，来势急，短时间内多人发病。2、发病人群有共同的就餐史；3、发病人群的临床症状基本相似；4、发病人群年龄、职业无明显集中5、人与人不传染（？）细菌性食物中毒？感染型？毒素型？化学性食物中毒？,假设一：肠毒素型金黄色葡萄球菌食物中毒？,金黄色葡萄球菌及其毒素潜伏期：1-6小时（平均2-4小时）首先出现或主要出现上消化道症状（恶心呕吐）主要症状：恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛、衰竭,假设二：毒蘑菇中毒？药物中毒？类阿托品中毒？,毒蘑菇中毒（胃肠中毒型）：潜伏期为30分钟-6小时，通常的中毒症状是强烈恶心、呕吐,腹痛、腹泻等。阿托品中毒:瞳孔明显散大，常超过5 mm；
16、颜面及皮肤潮红；明显躁动、甚至狂躁、抽搐及谵语；心动过速(120次)；体温可明显升高(39)。,假设三：亚硝酸盐？有机磷农药中毒？毒鼠强？,亚硝酸盐：潜伏期1-2小时，恶心，呕吐，发绀，头痛，眩晕，呼吸困难，震颤，衰弱，意识丧失。有机磷农药：潜伏期小于1小时，胃肠炎，神经过敏，视力模糊，胸痛，发绀，抽搐，惊厥。毒鼠强中毒：头痛、乏力、恶心、呕吐、视力模糊、肌束震颤等。随病情发展，出现不同程度的意识障碍及全身性阵发性抽搐，可反复发作，部分毒鼠强中毒患者以突发癫痫大发作起病。一般10-30分钟内发病。,假设四：猪甲状腺食物中毒？,猪甲状腺中毒：潜伏期最短1小时，最长可达一周中毒表现：头痛、眩晕、恐
17、惧不安、兴奋、失眠、乏力、发热、多汗、皮肤潮红、肌肉颤动、恶心、呕吐、腹泻、心动过速及血压升高等，严重者可发生心律失常、抽搐、昏迷。,假设五：其他化学性中毒？是什么呢？,你会如何寻求帮助？,2-3 流行病学调查内容与方法,问题9：如何建立病例定义？如何搜索病例？如何进行个案调查？,食品安全事故流行病学调查技术指南：,4.2制定病例定义 病例定义应当简洁，具有可操作性，可随调查进展进行调整。,病例定义可包括以下内容：,（1）时间：限定事故时间范围；（2）地区：限定事故地区范围；（3）人群：限定事故人群范围；（4）症状和体征：通常采用多数病例具有的或事故相关病例特有的症状和体征。症状如头晕、头痛、
18、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重、抽搐等；体征如发热、紫绀、瞳孔缩小、病理反射等。（5）临床辅助检查阳性结果：包括临床实验室检验、影像学检查、功能学检查等，如嗜酸性粒细胞增多、高铁血红蛋白增高等。（6）特异性药物治疗有效：该药物仅对特定的致病因子效果明显。如用亚甲蓝治疗有效提示亚硝酸盐中毒，抗肉毒毒素治疗有效提示肉毒毒素中毒等。（7）致病因子检验阳性结果：病例的生物标本或病例食用过的剩余食物样品检验致病因子有阳性结果。,病例定义可分为疑似病例、可能病例和确诊病例疑似病例定义通常指有多数病例具有的非特异性症状和体征；可能病例定义通常指有特异性的症状和体征，或疑似病例的临床辅助检查结果阳性，或疑似
19、病例采用特异性药物治疗有效；确诊病例定义通常指符合疑似病例或可能病例定义，且具有致病因子检验阳性结果。,调查不同时期，病例定义不同,在调查初期，可采用灵敏度高的疑似病例定义开展病例搜索，并将搜索到的所有病例（包括疑似、可能、确诊病例）进行描述性流行病学分析。在进行分析性流行病学研究时，应采用特异性较高的可能病例和确诊病例定义，以分析发病与可疑暴露因素的关联性。,常见：确诊病例：有实验室阳性结果（分离出病原体或血清学检测阳性），特异性高。可能病例（临床病例）：有疾病的典型临床表现，但无实验室确诊。疑似病例：有少数或非典型的临床表现，该病例定义敏感性高。,举例,大肠杆菌O157暴发调查中使用的病例
20、定义病例定义为2003年6月参加过A地区商品交易会后5天内A地区任何居民的胃肠炎疾病。病例还可分为：确诊病例：胃肠炎疾病加上大肠杆菌O157徽生物确诊可能病例；血性大便或溶血性尿毒综合征，但无微生物学确诊。疑似病例：无血性大便，无微生物确诊。,三、流行病学调查结果,3-1 病例定义 经省、市、区三级流行病学专家讨论，确定本次中毒事件的病例定义为：在调查初期，病例定义为：2011年4月23日参加A镇B村的婚宴中晚餐，出现恶心、呕吐伴头晕、心悸等症状的病例。调查后期，病例定义为：确诊病例：2011年4月23日参加A镇B村的婚宴中晚餐，出现恶心、呕吐伴头晕、心悸等症状，并从呕吐物或血液中检测出盐酸克
21、伦特伦的病例。可能病例：2011年4月23日参加A镇B村的婚宴中晚餐，出现恶心、呕吐伴头晕、心悸、手脚抖动等症状的病例。,食品安全事故流行病学调查技术指南：4.3开展病例搜索,调查组应根据具体情况选用适宜的方法开展病例搜索，可参考以下方法搜索病例：（1）对可疑餐次明确的事故，如因聚餐引起的食物中毒，可通过收集参加聚餐人员的名单来搜索全部病例；（2）对发生在工厂、学校、托幼机构或其他集体单位的事故，可要求集体单位负责人或校医（厂医）等通过收集缺勤记录、晨检和校医（厂医）记录，收集可能发病的人员；,食品安全事故流行病学调查技术指南：,（3）事故涉及范围较小或病例居住地相对集中，或有死亡或重症病例发
22、生时，可采用入户搜索的方式；（4）事故涉及范围较大，或病例人数较多，应建议卫生行政部门组织医疗机构查阅门诊就诊日志、出入院登记、检验报告登记等，搜索并报告符合病例定义者；（5）事故涉及市场流通食品，且食品销售范围较广或流向不确定，或事故影响较大等，应通过疾病监测报告系统收集分析相关病例报告，或建议卫生行政部门向公众发布预警信息，设立咨询热线，通过督促类似患者就诊来搜索病例。,病例搜索时可采用一览表记录病例发病时间、临床表现等信息。一览表可参考食品安全事故调查病例临床信息一览表制定。,4.4进行个案调查,4.4.1调查方法根据病例的文化水平及配合程度，并结合病例搜索的方法要求，可选择面访调查、电
23、话调查或自填式问卷调查个案调查可与病例搜索相结合，同时开展。个案调查应使用一览表或个案调查表，采用相同的调查方法进行。个案调查范围应结合事故调查需要和可利用调查资源等确定，避免因完成所有个案调查而延误后续调查的开展,4.4.2调查内容,个案调查应收集的信息主要包括：（1）人口统计学信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式等；（2）发病和诊疗情况：开始发病的症状、体征及发生、持续时间，随后的症状、体征及持续时间，诊疗情况及疾病预后，已进行的实验室检验项目及结果等；（3）饮食史：进食餐次、各餐次进食食品的品种及进食量、进食时间、进食地点，进食正常餐次之外的所有其他食品，如零食、饮料、
24、水果、饮水等，特殊食品处理和烹调方式等；（4）其他个人高危因素信息：外出史、与类似病例的接触史、动物接触史、基础疾病史及过敏史等。,4.4.3设计个案调查表,一览表设计可参考食品安全事故调查病例临床信息一览表和食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表。个案调查表可参考以下不同事故特点设计：（1）病例发病前仅有一个餐次的共同暴露，可参考聚餐引起的食品安全事故个案调查表设计调查表。（2）病例发病前有多个餐次的共同暴露，可参考学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表设计调查表。（3）病例之间无明显的流行病学联系，如多个社区居民的腹泻暴发，可参考社区发生的食品安全事故个案调查表设计调查表。,2-4 流
25、行病学调查内容与方法采用现场调查方法，调查对象为参加阎某婚宴者，通过阎某的婚宴登记册开展病例搜索工作。采用个案调查方式，描述病例三间分布情况。采用快速的现场病例对照方法初步确定可疑餐次、可疑食物等。2-5 可疑食物的调查开展现场卫生学调查，结合流行病学调查结果，分析可疑食物，调查其来源、加工、储存、上餐过程，分析可能的污染原因及加工环节存在的各种危害因素。,2-6 实验室检测内容与方法采集病例呕吐物、血液，可疑剩余食品、食品原料、半成品、加工工具等环境样品，必要时可以采集病例血液、尿液等标本，标本采集符合相关要求，采用相关微生物和理化检验检测技术对可疑样品进行检测。2-7 统计分析采用Epid
26、ata 3.1建立病例和对照个案数据库，利用EXCEL 2003作图和描述性分析，利用SPSS 13.0进行2检验，P0.05为差异有统计学意义。,第三部分 流行病学调查结果,问题10：如何对调查结果进行描述性流行病学分析？,食品安全事故流行病学调查技术指南：,4.5描述性流行病学分析个案调查结束后，应根据一览表或个案调查表建立数据库，及时录入收集的信息资料，对录入的数据核对后，按照以下内容进行描述性流行病学分析。,4.5.1临床特征临床特征分析应统计病例中出现各种症状、体征等的人数和比例，并按比例的高低进行排序。根据临床分布特征，可参考附录5初步分析致病因子的可能范围。4.5.2时间分布时间
27、分布可采用流行曲线等描述，流行曲线可直观的显示事故发展所处的阶段，并描述疾病的传播方式，推断可能的暴露时间，反映控制措施的效果。流行曲线的应用可参考描述性流行病学分析中流行曲线的应用（附录6）。,直方图是流行曲线常用形式，绘制直方图的方法,（1）以发病时间作为横轴（X轴）、发病人数作为纵轴（Y轴），采用直方图绘制（2）横轴的时间可选择天、小时或分钟，间隔要等距，一般选择小于1/4疾病平均潜伏期；如潜伏期未知，可试用多种时间间隔绘制，选择其中最适当的流行曲线；（3）首例前、末例后需保留1-2个疾病的平均潜伏期。如调查时发病尚未停止，末例后不保留时间空白；（4）在流行曲线上标注某些特殊事件或环境因
28、素，如启动调查、采取控制措施等。,4.5.3地区分布通过绘制标点地图或面积地图描述事故发病的地区分布（1）标点地图可清晰显示病例的聚集性以及相关因素对疾病分布的影响，适用于病例数较少的事故。将病例（或病例所在家庭、班级、学校）的位置，用点或序号等符号标注在手绘草图、平面地图或电子地图上，并分析病例分布的聚集性与环境因素的关系。（2）面积地图适用于规模较大、跨区域发生的事故。利用不同区域（省、市、县/区、街道/乡镇、居委会/村）的罹患率，采用EpiInfo或MapInfo等地图软件进行绘制，并分析罹患率较高地区与较低地区或无病例地区饮食、饮水等因素的差异。,4.5.4人群分布 按病例的性别、年龄
29、（学校或托幼机构常用年级代替年龄）、职业等人群特征进行分组，分析各组人群的罹患率是否存在统计学差异，以推断高危人群，并比较有统计学差异的各组人群在饮食暴露方面的异同，以寻找病因线索。4.5.5描述性流行病学结果分析根据访谈病例、临床特征和流行病学分布，应当提出描述性流行病学的结果分析，并由此对引起事故的致病因子范围、可疑餐次和可疑食品做出初步判断，用于指导临床救治、食品卫生学调查和实验室检验，提出预防控制措施建议。,3-2 人群流行病学调查,经连续多天的流行病学调查，搜索所有就餐人员，排查286名进行详细调查，核实本次事件共有病例91例，参加婚宴者2020人，罹患率约为4.50%。病人以呕吐、
30、恶心、心悸、头晕、手脚抖动、乏力、头痛为主。部分病例伴有腹痛、麻木、耳鸣、发热、胸闷等个别病例还出现了胸痛、气促、全身痛、视力模糊、血压升高、出汗等表现，无腹泻等下消化道症状，详见表1,表1 长沙市岳麓区A镇食物中毒事件病例的症状和体征,发病时间分布,部分病例在晚餐进食第一个菜（发肉大杂烩）后便出现手抖、恶心症状。发病时间集中在就餐后1小时内，该时间段共有病例75例，占总病例数的82.42%，最长发病时间为就餐后3小时，详见图1。病例潜伏期最短仅数分钟，最长3小时，中位数为40分钟。,图1 长沙市岳麓区A镇食物中毒事件病例时间分布,人群特征,病例中男性40例，女性51例，男女比例为1.28:1
31、，女性多于男性。年龄最小的1岁3个月，最大的80岁，年龄均数为36岁，中位数为40岁发病人群主要为农民和学生，分布占总病例数的59.34%和19.78%，另外散居儿童、幼托儿童、孕妇等人群也有发病,表2 长沙市岳麓区A镇食物中毒事件病例的职业分布,3-3 危害因素调查,3-3-1食谱调查3-3-2食品加工场所调查3-3-3从业人员调查3-3-4可疑餐次与可疑食物调查3-3-5 可疑食品来源、加工及储存情况,问题11：如何开展危害因素调查？,食品安全事故流行病学调查规范：第十二条开展危害因素调查应当包括以下内容：（一）访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经
32、营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息；（二）现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；（三）采集可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本。,食品安全事故流行病学调查技术指南：,5 食品卫生学调查食品卫生学调查不同于日常监督检查，应针对可疑食品污染来源、途径及其影响因素对相关食品种植、养殖、生产、加工、储存、运输、销售各环节开展卫生学调查以验证现场流行病学调查结果，为查明事故原因、采取预防控制措施提供依据食品卫生学调查应在发现可疑食品线索后尽早开展。,5.1调查方法与内容调查方法包括访谈相关人员，查阅相关记录，进行现场
33、勘察、样本采集等。5.1.1访谈相关人员访谈对象包括可疑食品生产经营单位负责人、加工制作人员及其他知情人员等。访谈内容包括可疑食品的原料及配方、生产工艺，加工过程的操作情况及是否出现停水、停电、设备故障等异常情况从业人员中是否有发热、腹泻、皮肤病或化脓性伤口等5.1.2查阅相关记录查阅可疑食品进货记录、可疑餐次的食谱或可疑食品的配方、生产加工工艺流程图、生产车间平面布局图等资料，生产加工过程关键环节时间、温度等记录，设备维修、清洁、消毒记录，食品加工人员的出勤记录，可疑食品销售和分配记录等。,5.1.3现场勘查在访谈和查阅资料基础上，可绘制流程图，标出可能的危害环节和危害因素，初步分析污染原因
34、和途径，便于进行现场勘查和采样。现场勘查应当重点围绕可疑食品从原材料、生产加工、成品存放等环节存在的问题进行。（1）原材料：根据食品配方或配料，勘查原料储存场所的卫生状况、原料包装有无破损情况、是否与有毒有害物质混放，测量储存场所内的温度；检查用于食品加工制作前的感官状况是否正常，是否使用高风险食品，是否误用有毒有害物质或者含有有毒有害物质的原料等。（2）配方：食品配方中是否存在超量、超范围使用食品添加剂、非法添加有毒有害物质的情况，是否使用高风险配料等。（3）加工用水：供水系统设计布局是否存在隐患；是否使用自备水井及其周围有无污染源。（4）加工过程：生产加工过程是否满足工艺设计要求。（5）成
35、品储存：查看成品存放场所的条件和卫生状况，观察有无交叉污染环节，测量存放场所的温度、湿度等。（6）从业人员健康状况：查看接触可疑食品的工作人员健康状况，是否存在可能污染食品的不良卫生习惯，有无发热、腹泻、皮肤化脓破损等情况。,5.1.4样本采集根据病例的临床特征、可疑致病因子或可疑食品等线索，应尽早采集相关原料、半成品、成品及环境样品。对怀疑存在生物性污染的，还应采集相关人员的生物标本。样本采集的方法见食品安全事故样本采集、保存和运送要求（附录4）。如未能采集到相关样本，应做好记录，并在调查报告中说明原因。,5.2基于致病因子类别的重点调查初步推断致病因子类型后，应针对生产加工环节有重点地开展
36、食品卫生学调查，参见表3。,表3 不同致病因子类型食品卫生学调查重点环节,3-3-1 宴会食谱,4月23日中餐食谱：整鸡、卤水拼盘（牛百叶、猪舌、牛肉、里脊）、发肉大杂烩、基尾虾、鳄鱼冬瓜汤、多宝鱼、龟羊火锅、酸辣鱿鱼、卤牛肉下锅、扣肉、凉拌萝卜丁、苋菜；晚餐食谱：整鸡（中午剩）、发肉大杂烩、鳄鱼冬瓜汤、回锅扣肉、牛肉、鲈鱼（雄鱼、鲢鱼）、肚丝、苦瓜炒肉、茄子豆角、花菜炒肉。,3-3-2 食品加工场所情况,此次宴会中、晚餐食品加工场所主要为露天场所，自制土锅炉、土灶台，无三防和消毒设施，无关人员可以随意进入食品加工场所。,3-3-3 从业人员情况,承包此次宴会的为当地流动厨师队，共20人，现场
37、调查均未能出示有效健康培训合格证。据该镇卫生院公卫办防疫医生介绍，曾接受过相关健康检查和培训。,3-3-4 可疑餐次与可疑食物,为了查明可疑餐次与可疑食物，本次调查采用快速病例对照研究方法。调查病例91例，对照23名，其中病例组均进食了晚餐、以及晚餐的“发肉杂烩”，对照组有10人进食了晚餐、无人进食晚餐的“发肉杂烩”。经卡方检验，病例组和对照组进食晚餐、以及进食晚餐发肉杂烩的差异均有统计学意义，进食晚餐的发肉杂烩可能是本次食物中毒的可能原因。,表3 可疑餐次和可疑食物病例对照研究情况,经市、区二级疾控中心流行病学人员调查，91例病例均在主家进食了婚宴晚餐，其中24人未在主家进食婚宴中餐；有83
38、人食用了晚餐的“发肉杂烩”，其中有15人仅食用了“发肉杂烩”，另有8人食用了其他汤菜，经调查，这8人均用舀过“发肉杂烩”的汤勺舀食过其他汤菜。,3-3-5 可疑食品来源、加工及储存,对象：承办宴会的主厨、发肉制作、切菜、炒菜、出菜、传菜等相关人员。内容：调查可疑中毒食物“发肉杂烩”的原料、制作过程、制作时间、储存方式及地点、上菜程序等。结果1：（1）制作发肉的原料为面粉、奇士粉、香料、肉片和白糖。（2）4月21日下午炸制，用萝筐盛装，常温存放于制作间；（3）4月22日制作了蛋卷，原料为肉泥、鸡蛋等，加入4月22日晚餐和23日中餐的发肉菜内（与发肉同蒸）；（4）发肉杂烩”制作过程为：炸制发肉、蒸
39、、切、上碗、蒸、浇杂烩汤料（5）杂烩汤料单独制作，包括肚皮、舌尖、香菇和海参等。,结果2：（6）4月22日晚上所有工作人员均进食了“发肉杂烩”（此杂烩成分与4月23日中餐相同：肚皮、舌尖、香菇和海参），未出现不适；（7）4月22日下午共装发肉、蛋卷70余碗（备用于23日中餐），剩余3箩筐发肉于22日下午16时许由两名在厨房帮忙的村民寄存在借用的冷库中.（8）4月23日早上由3名在厨房帮忙的村民从冷库中取出两筐，分装80余碗，集中于4月23日上午放蒸汽柜蒸，蒸约20-30分钟，出蒸汽柜，炒菜师傅将杂烩原料（同22日晚餐用原料）热炒后，加入水，制成杂烩汤，盛装在不锈钢桶中，由出菜师傅加到已经蒸好的
40、发肉上，再由传菜师傅上桌。（9）23日16时，再由两人（同上午取发肉的人）将剩余半筐发肉取回用于晚餐，晚餐此菜制作过程同中餐，发肉为下午切、装碗、蒸，杂烩原料为肉片、胡萝卜片、玉兰片（腌制笋），杂烩汤制作后盛装在不锈钢桶中。,结果3：（10）据炒菜师傅介绍，在盛装杂烩之前，将已经洗净备用的不锈钢桶用清水进行了简单清洗，杂烩汤制作好后存放在灶台旁，约1小时后由出菜师傅将杂烩汤加到蒸好的发肉上。（11）4月25日对曾储存发肉的冷库进行了现场调查，该冷库储存了部分猪皮、猪脸等冷冻食品，4月22日下午寄存在该冷库的食物除发肉外还有鳄鱼、拼盘原料和卤牛肉等，冷库钥匙由一老人（外地人）看管，每次存取食物均
41、由该人开、关冷库。（12）炸制发肉所用的肉片及23日晚餐杂烩汤所用的肉片均来自本次婚宴主家宰杀的2头猪。4月23日下午新购进23.6斤猪肉和53斤猪肚丝，并在晚餐中使用。（13）食品辅料及饮用水：本次聚餐使用食品均为同一人采购，使用食品辅料主要有“加加”酱油、长沙白醋、李锦记生抽、蒸鱼油、蚝油等，食用盐为长沙盐业公司生产的加碘盐，所有材料均为成型包装。（14）用水为自备井水，抽出后存于缸内供加工制作、清洗碗具、容器、容具使用。,问题12：如何对食品安全事故进行采样和实验室检验？,食品安全事故流行病学调查规范：,第十二条开展危害因素调查应当包括以下内容：（一）访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐
42、环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息；（二）现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；（三）采集可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本,第十三条送检标本和样品应当由调查员提供检验项目和样品相关信息，由具备检验能力的技术机构检验。标本和样品应当尽可能在采集后24小时内进行检验。实验室应当妥善保存标本和样品，并按照规定期限留样。第十四条承担事故标本和样品检验工作的技术机构应当按照相关检验工作规范的规定，及时完成检验，出具检验报告，对检验结果负责。,食品安全事故流行病学调查技术指
43、南：,6 采样和实验室检验采样和实验室检验是事故调查的重要工作内容。实验室检验结果有助于确认致病因子、查找污染来源和途径、及时救治病人。6.1采样原则采样应本着及时性、针对性、适量性和不污染的原则进行，以尽可能采集到含有致病因子或其特异性检验指标的样本。,6.1采样原则（1）及时性原则：考虑到事故发生后现场有意义的样本有可能不被保留或被人为处理，应尽早采样，提高实验室检出致病因子的机会。（2）针对性原则：根据病人的临床表现和现场流行病学初步调查结果，采集最可能检出致病因子的样本。（3）适量性原则：样本采集的份数应尽可能满足事故调查的需要；采样量应尽可能满足实验室检验和留样需求。当可疑食品及致病
44、因子范围无法判断时，应尽可能多地采集样本。（4）不污染原则：样本的采集和保存过程应避免微生物、化学毒物或其他干扰检验物质的污染，防止样本之间的交叉污染。同时也要防止样本污染环境。,6.2样本的采集、保存和运送样本的采集、登记和管理应符合有关采样程序的规定，采样时应填写采样记录，记录采样时间、地点、数量等，由采样人和被采样单位或被采样人签字。采样表参见食品安全事故流行病学调查采样记录表（附表3-7），采样、保存和运送的相关技术内容见附录4、附录5。所有样本必须有牢固的标签，标明样本的名称和编号；每批样本应按批次制作目录，详细注明该批样本的清单、状态和注意事项等。样本的包装、保存和运输，必须符合生
45、物安全管理的相关规定。,6.3 确定检验项目和送检为提高实验室检验效率，调查组在对已有调查信息认真研究分析基础上，根据流行病学初步判断提出检验项目在缺乏相关信息支持、难以确定检验项目时，应妥善保存样本，待相关调查提供初步判断信息后再确定检验项目和送检调查机构应组织有能力的实验室开展检验工作，如有困难，应及时联系其他实验室或报请同级卫生行政部门协调解决,6.4实验室检验6.4.1实验室应依照相关检验工作规范的规定，及时完成检验任务，出具检验报告，对检验结果负责。6.4.2当样本量有限的情况下，要优先考虑对最有可能导致疾病发生的致病因子进行检验。6.4.3开始检验前可使用快速检验方法筛选致病因子。
46、6.4.4对致病因子的确认和报告应优先选用国家标准方法，在没有国家标准方法时，可参考行业标准方法、国际通用方法。如需采用非标准检测方法，应严格按照实验室质量控制管理要求实施检验。6.4.5承担检验任务的实验室应当妥善保存样本，并按相关规定期限留存样本和分离到的菌毒株。,6.5致病因子检验结果的解释致病因子检验结果不仅与实验室的条件和技术能力有关，还可能受到样本的采集、保存、送样条件等因素的影响，对致病因子的判断应结合致病因子检验结果与事故病因的关系进行综合分析。,6.5.1检出致病因子阳性或者多个致病因子阳性时，需判断检出的致病因子与本次事故的关系。事故病因的致病因子应与大多数病人的临床特征、
47、潜伏期相符，调查组应注意排查剔除偶合病例、混杂因素以及与大多数病人的临床特征、潜伏期不符的阳性致病因子。6.5.2可疑食品、环境样品与病人生物标本中检验到相同的致病因子，是确认事故食品或污染原因较为可靠的实验室证据。,6.5.3未检出致病因子阳性结果，亦可能为假阴性，需排除以下原因：（1）没能采集到含有致病因子的样本或采集到的样本量不足，无法完成有关检验；（2）采样时病人已用药治疗，原有环境已被处理；（3）因样本包装和保存条件不当导致致病微生物失活、化学毒物分解等；（4）实验室检验过程存在干扰因素；（5）现有的技术、设备和方法不能检出；（6）存在尚未被认知的新致病因子等。,6.5.4不同样本或
48、多个实验室检验结果不完全一致时，应分析样本种类、来源、采样条件、样本保存条件、不同实验室采用检验方法、试剂等的差异。,3-4 实验室检测情况,（一）临床实验室结果：血常规：32例病例，28例白细胞总数、中性粒细胞升高，最高35.6109/L；电解质检测：19例病人均提示血钾降低，6例血氯升高，4例二氧化碳结合力下降；生化分析：14例病人，7例尿素氮升高；心电图：6例均有ST-T段改变，其中4例窦性心动过速，1例心房纤颤，2例阵发性室上性心动过速。,4月23日晚，共采样65份标本。其中28个病例呕吐物样、13个食品样、2个井水样、1个肛拭子、10个血样、11个容器涂抹样,问题13：如何对食品安全
49、事故调查资料进行分析和做出调查结论？,食品安全事故流行病学调查规范：第十八条调查组应当综合分析人群流行病学调查、危害因素调查和实验室检验三方面结果，依据相关诊断原则，作出事故调查结论。事故调查结论应当包括事故范围、发病人数、致病因素、污染食品及污染原因，不能作出调查结论的事项应当说明原因。第十九条对符合病例定义的病人，调查组应当结合其诊疗资料、个案调查表和相关实验室检验结果作出是否与事故相关的判定。,食品安全事故流行病学调查技术指南：7、资料分析和调查结论调查结论包括是否定性为食品安全事故，以及事故范围、发病人数、致病因子、污染食品及污染原因。不能做出调查结论的事项应当说明原因。,7.1做出调
50、查结论的依据调查组应当在综合分析现场流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检验三方面结果基础上做出调查结论。卫生行政部门认为需要开展补充调查时，调查机构应当根据卫生行政部门通知开展补充调查，结合补充调查结果，再做出调查结论。,在确定致病因子、致病食品或污染原因等时，应当参照相关诊断标准或规范，并参考以下推论原则。（1）现场流行病学调查结果、食品卫生学调查结果和实验室检验结果相互支持的，调查组可以做出调查结论。（2）现场流行病学调查结果得到食品卫生学调查或实验室检验结果之一支持的，如结果具有合理性且能够解释大部分病例的，调查组可以做出调查结论。（3）现场流行病学调查结果未得到食品卫生学调查和实验室
