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1、肌松药的临床应用和肌松监测,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科陆志俊,肌松药的历史,1516年，Peter Martyr dAnghera 记载了箭毒。1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。18571866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。,神经肌肉兴奋的传递,神经肌肉接头的结构轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；介于其间的突触间隙。,肌松药的作用机制,非去极化肌松药：竞争性阻滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开
2、放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,肌松药的作用机制,受体脱敏感阻滞：在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：抑制突触前受体的正反馈作用,肌松药的作用机制,II相阻滞：（原因）受体脱敏感；离子通道阻滞；激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。,肌松药的临床药理,分类按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。按起效时间：超短时、短
3、时、中时和长时效肌松药。,肌松药药理,在体内主要分布于细胞外液（血管）：消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝肾功能的影响；可作用于M受体和N1受体。,肌松药的临床应用,气管插管：琥珀胆碱的优点：起效迅速，90。（困难插管）,琥珀胆碱的缺点：,无满意的拮抗药；反复静注易产生II相阻滞；引起肌纤维成束收缩；术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。,非去极化肌松药用于快速诱导,罗库溴铵，0.6mg/kg90s，0.9-1.2mg/kg60s。瑞库溴铵，11.5mg
4、/kg6070s。小剂量预注法。,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,苄异喹晽类肌松药 的缺点：,组胺释放。N甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。,肌松药在ICU中的使用,目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。,肌松药在ICU中应用的特点,应用时间长；病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药
5、的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。,缩短肌松药起效时间,增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药,联合使用肌松药,琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。不同类非去极化肌松药协同作用的机制：N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；对
6、血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。,联合使用肌松药,联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义：协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,联合使用肌松药的一些注意：,手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。II相阻滞时效改变先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少,影响肌松药作用的因素,药物因素吸入全麻药：增强，抗生素：增强（多粘菌素，氨基
7、糖甙类药物）抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）钙通道阻断药：增强（维拉帕米）蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）,影响肌松药作用的因素,药物因素免疫抑制剂：增强茶碱类药物：增强激素：不确定其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂,影响肌松药作用的因素,酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难再箭毒化对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小,影响肌松药作用的因素,低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:影响运动神经的传导；影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；影响乙酰胆碱的释放和突触传递；抑制胆碱酯酶；影响肌肉收缩；影响细胞的复极；改变药物的代谢,影响肌松药作用的因素,其他：肝
8、肾功能自身免疫性疾病：年龄：婴儿，小儿，成人，老年人性别：女性对肌松药更敏感,肌松药的拮抗,药物：新斯的明，滕喜龙吡锭新斯的明,新斯的明拮抗剂量,一些试验显示：0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显0.08mg/kg的剂量对病人是安全的,新斯的明拮抗剂量,我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg同时给予半量阿托品，可抵消副作用自T125恢复到TOF0.9，10min第二次拮抗的效果不明显,新斯的明拮抗时机,背景“金标准”：当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应Bevan试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机不影响恢复速度,新斯的明拮抗时机,“金标准”更符合临床实用
9、性避免病人不必要的活动减少其他麻醉药物的使用地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用改善病人苏醒后的感觉,新斯的明拮抗的必要性,加快肌力恢复，缩短PACU时间增加外周化学感受器对CO2的敏感性肌松监测临床使用不普遍,我们推荐：,在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗当T1恢复到25时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品,肌松药是否具有镇静作用,ICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降志愿者试验：琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠,理想肌松药,起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。容易拮抗：Org25969作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。作用
10、的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。,潘库溴铵和派库溴铵,潘库溴铵和派库溴铵,术后发生肌松残余的比例很高，TOF0.7如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药,维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵,关于瑞库溴铵,1999年上市，2001年公司主动撤回引起气道痉挛，有5例死亡其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,适合于连续输注顺式阿曲库铵价格昂贵阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状美维松不能用新斯的明拮抗,肌松监测的临床应用,目的和意义：个体差异大，有
11、利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，T110%决定追加肌松药，腹部手术，T110决定肌松药拮抗时机，T1=25%,单次肌颤搐刺激,基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。常用的
12、刺激频率为z和0.1Hz。1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,单次肌颤搐刺激,缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）无法评价肌松残余。,四次成串刺激（TOF),基本方法连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为5070 mA,四次成串刺激（TOF),意义:T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值（T4/T1)代表突触前受体
13、的阻滞程度TOF比值代表肌松残余程度,四次成串刺激（TOF),临床应用：TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)强直刺激双短强直刺激,没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余,使用无蓄积作用的中时效肌松药正确的使用肌松拮抗抬头5s，握力测试：TOF0.7“压舌板试验”:TOF=0.9,
