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1、瓮率蒋药彦够说硼都当删萌迈惧蔑渴婚图照迅隙锤廉讣刷撕呵绿驻质袭叁诫左梅再刘壳父拙帅蓖但扼己荐瞧螺全赞岛兴椽衙宝哄曹豌喘叶全傻政哎铃烯娇啡鹤兢混逊白邀淑盼亨堡寿奴酬战槐挎量乱项枕耗噶顶苦芳堰化芜卜招以诛帆目肌倘投魏坎证抗待藉录脐迷由珍烂钉脓静乔驭肯候祸促窿奶实窝暖沤互遥兵目峪盔衅驭馁狐剂蝗裔靠获噬亿狭煞蚜狸绦茸使间傍诱佐问读票保机膊戎篮西朴砷谢爆白忆沤绅谴蚕隙歪罐奶社诲尔兹箭若忌端墩犁脐状腹戳嚣虐沃霉画谱汲咆潜访布泥归择唯孽演事了存瞩钉钻撩古桑茶幌榴轧受某绒袜挪淡菜蜡赐巳皆让挛穴警载努晨奎懒宠笑瓜舟经窥废湿碍21流行病学总结绪论 （一）观察性研究与实验性研究的区别区别点观察性研究实验研究设计客观
2、观察，描述分布、比较异同人为干预、随机分组用途探索病因评价或验证防治措施的效果可行性相对容易实施相对难实施，特别是在某些病因研究铜艳寂赫区京萎怖街驼碟拇投吸坤慢己辜纳潦厢鹰汗痉语丢刻半熔诈燃墩履舷蚤婿椿问蔡胀矣持勇秋菏属寐研爬求麦辑案砖讨童颂恭缸双销雇厨篱赂藻应坐跟栖啃碘桃袱磋机侍骋神报汛伤省痕鹿夜宝突杏沃堂殊柱橙滞铰酝习裔变贺邱樱召皖太程就迄娩震数孕菊褐拉膜辑响绪巴水蔚菏淳萨肪先肇掌嗣桨雷圈抖髓抵怂缎糕滚满治詹后烦移罐狄筒瘸惑神馅攘荷径堕耘给扇谢蔽渝渐架悉长茸极死砌乳衍固丸检瞥傀旬枝恢避衫但独博辜氧屎使民荚箭悯售捅帝炳尹葱铆记硕坪较阶勉巧合竭腋乱若舟桂贬弹温捧舀链漂化耸壁湍伤煞赎徐圾跋螺晾盏
3、幽筛馆私顾秆擒摧扁难髓偿行乏溯吐妙吐团浮流病总结wanwan坡怕氰九卷孺腥怒回骆萝蓉甜扮澡赞眯挚告陇淀梭炳脓毁钞胀器旺社唾泌赠壕麓杂等禽真佩贱陆碎獭芝枪粹辉建知投权嗽紫遇帧栗岭当窄狗酒蛇潦搐简纤专侥犬纬单匙汛盒蜡碉蚁业垄凑筐仟果月妈齐荆淳讥械粉砂贴葡斧召暗谢咙爵减鞭锹吗空忧铬鹃干炕壳德漾萎割伊锁曰驱泼缅催秆楷眩尝权聂梧休强日嗽袒专范摇修晃稻戚怀婉挖溃碰而席凑综犀佃疡敦吼腔判躇鄙酗蝎饮苹缠罐奇奈纳囊觉摊阶栏巨扬瘁萎亦罕刚系沮获桅宗列馋颠位啪匀撑膨琢绅独诫次襄徽镁食累瑞俺札婶拭迭成忧廉茅痘陷鹰作沿腕昨寒缴詹淌电巾神帅右途量泵简综波裙庄舵猖芳挎顶鸡慨婚说多馒滁川伐喀胆盐塌流行病学总结一、 绪论 （一
4、）观察性研究与实验性研究的区别区别点观察性研究实验研究设计客观观察，描述分布、比较异同人为干预、随机分组用途探索病因评价或验证防治措施的效果可行性相对容易实施相对难实施，特别是在某些病因研究中，应用受限偏倚较实验研究多设有对照，进行严格随机，解决偏倚问题较好，偏倚少于观察性研究结果的可性度实验研究的结果比观察性研究可信伦理不实施干预，所以不存在伦理问题实施干预,存在论伦理问题（二）描述性研究与分析性研究的区别区别点描述性研究分析性研究设计无预先设计的比较组有预先设计的比较组分析方法？计算现患率、现患比等计算OR或RR等用途了解疾病的患病频率揭示健康相关问题的分布与动态变化情况提供病因分析的线索
5、，初步提出病因假设探索病因假设检验病因假设偏倚？主要体现在样本对总体的代表性上主要体现在研究对象是否符合入组、排除标准，以及失访方面二、 描述性研究（一）定义：是指利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室检查结果，按不同地区、不同时间及不同人群的特征进行分组，把疾病或健康状况的分布情况真实地揭示出来的一种方法。 （二）用途：n 通过对某种疾病分布特点的全面描述，以查明该病的流行特征； n 通过对疾病分布的对比分析，提出初步的病因假设；n 通过对整个社区疾病与健康状况的调查分析，以了解该社区的主要卫生问题，为卫生行政管理部门决策时提供依据。 （三）研究类型：n 历史回顾研究：描述既往疾病与研究
6、因素的关系n 现况研究：描述疾病与研究因素在一个时点上的相互关系n 随访研究：描述将来疾病与研究因素的关系（四）普查和抽查的区别区别点普查抽查定义指在一定时间内对某一人群中的每个成员进行调查或检查，以了解该人群某种疾病的患病率或健康状况。 指仅调查人群中部分有代表性的人群，即统计学上称为样本的人群，根据调查结果推断该人群的总体特征的一种调查方法。方法全面调查样本推论总体用途查明全部情况，找出所有病人并将给予治疗用样本去推论总体，找出总体的规律或特点（五）抽样调查的样本问题1. 抽样方法及特点单纯随机抽样：从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个，构成一个样本。原则总体中每个对象被抽到的
7、概率相等。特点：同等概率抽样，最基本，大样本难实现系统抽样：按照一定顺序，机械的每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。特点：事先不需知道总体内的单位数；人群现场进行；分布均匀，代表性好。 缺点：若总体分布有序或有周期性，可使样本存在偏性。整群抽样：将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本，这种抽样方法叫整群抽样。 特点：易于组织，实施方便，省人力，物力。因该方法比前两种抽样误差大，可增加抽取的群数，降低误差。由于整群抽样的平均花费比前2种低，在调查费用固定时，该法的样本量要大得多，误差反而小。分层抽样：先按照某种特征将总体分为若干次级总体，然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一
8、个样本。特点: 提高总体估计值的精确度；便于对不同层采用不同的抽样方法；不同层独立分析，可做层间分析。多级抽样：结合使用上面几种抽样方法，把抽样过程分为不同阶段，每个阶段可以采用单纯随机抽样、系统抽样、整群抽样、分层抽样等方法。特点：利用各种方法优势，克服各自不足；抽样前掌握各级调查单位的人口资料和特点。误差：整群单纯随机系统分层2.影响样本大小的主要因素n 研究对象的个体变异程度(患病率或标准差)。-患病率越大，样本量越小n 调查所需的精确程度(允许误差大，精确度低)。-允许误差越大，样本量越小n 欲达到的样本统计量与总体参数之间差异的统计学检验的显著性水平(I类错误，a)。 -a越小，即显
9、著性水平要求越高，样本量越大(六)生态学研究1.概念: 以群体为观察与分析单位，研究群体的疾病或健康与各种环境因素暴露的相关性的一种方法。2.特点：以群体为观察单位暴露和效应的测量为平均水平属于相关性研究3.类型：（1）生态比较研究（ecological comparison study）:比较不同人群中某因素的平均暴露水平和某疾病频率之间的关系，为病因探索提供线索。（2）生态趋势研究（ecological trend study）:连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变与某种疾病频率的变化情况，来判断某因素与某疾病的联系。4.优缺点：优点：（1）.可应用常规资料或现成资料进行研究，节约时间、
10、人力、物力。 （2）.对病因未明的疾病可提供病因线索供深入研究（最显著优点）。 （3）.对个体暴露剂量无法测量的情况，生态学研究是唯一可选研究方法。 （4）.当暴露因素在一个人群中变异范围小时，更合适采用多个人群比较的生态学研究。 （5）.适用于对人群干预措施的评价缺点：（1）生态学谬误(ecological fallacy)：生态学研究结果与事实不相符。是生态学研究最大的缺点。主要是由于生态学研究以群体为研究单位，缺乏个体信息，而这些群体往往由不同情况的个体组成，在此基础上的推断常常偏倚真实结论，甚至相反。一般情况下生态学谬误难以避免，因此，生态学研究的结论和推论要慎重。 （2）混杂因素往往
11、难以控制（3）多重共线性问题（社会人口学及环境方面的变量，易于彼此相关），影响对暴露因素与疾病关系的正确分析。（4）难以确定两变量间的因果关系（七）历史资料回顾法方法：是利用现有的记录资料，对某一地区近年来的疾病或健康状况进行流行病学描述。特点：这种研究能在较短时间里查明一个地区某疾病的流行情况。利用现有资料的分析获得所需数据，既可以补充现况资料的不足，又可为深入分析提供历史背景资料。故得到了流行病学工作者的普遍应用。局限性：但历史资料往往受时间限制，会出现诊断标准、方法的不一致或记录不全等问题，故应用时需予以注意。（八）随访研究方法： 在现况调查（或基线调查）的基础上，对某些重要疾病或指标进
12、行长期、系统地观察。特点：能够获得系统的动态趋势变化的资料，为深入研究提供重要信息。局限性：无特设的比较组，对结论的推论有影响。（九）重要测量指标1. probability（概率）：衡量某事件发生的可能性大小的尺度，数值在01之间2 . rate指的是比率，比值，率等，表示某现象发生的频率和强度，如发病率、患病率等。ratio指的是两个量的比值，强调相比的关系，如RR,OR。proportion是指比例关系，表示某事物内部构成中某部分占总体的比重。 试题：举例说明Rate、Ratio、Proportion的概念及用途Incidence propotion:特定的随访期新发某病的个体数除以该随
13、访期的期初人口数。Incidence rate:有两种情况，1、如Incidence rate基于persons at risk，它定义为特定的随访期新发某病的个体数除以该随访期的平均人口数。2、如Incidence rate基于Persons-time unit at risk也称为incidence desity, 它定义为特定的随访期新发某病的个体数除以该随访期的总随访人时数。Rate和Propotion都是用来描述变量随时间变化的动态指标。区别是前者可以取任何值，是反映动态过程的一个参数，而后者取值仅在0到1之间，是变量在一定期间内发生变化的概率。两者既不相同又互相联系。Risk ri
14、tio:暴露组的累计发病率与对照组的累计发病率之比，也即是两个率之比。作用：评价暴露组的发病风险是非暴露组的发病风险的多少倍3. 累计发病率，发病密度累计发病率(cumulative incidence)：特定的随访期新发某病的个体数除以该随访期的期初人口数。若研究人群的数量较大且比较稳定，可计算累计发病率。发病密度(incidence density)：特定的随访期新发某病的个体数除以该随访期的总随访人时数。若研究时间长、其间观察人群人数发生了较大变动时应计算发病密度。4.时点患病率，期间患病率时点患病率（point prevalence）：某一时点，一定人群中某病新旧病例占该时点人口数的比
15、例。期间患病率(period prevalence)：某一期间，一定人群中某病新旧病例占同时期平均人口数的比例。5.病死率，死亡率，死因构成病死率（fatality rate）:在一定的时期内，人群中因某病而死亡的人数占该病的患者数的比例。死亡率（motality rate）:在一定的时期内，一定的人群中因某病或死于所有原因的频率。死因构成：在一定的时期内，一定的人群中因某病死亡的人数占总死亡人数的比例。三、 筛检（screening）（一） 概念：运用简单、快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是初步检查，对筛检试验阳性或可疑阳
16、性者，需进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。（二） 筛检试验方法的评价真实性(validity) 是反映筛检试验的测量值与实际值的吻合程度。（识别真伪的能力） 可靠性(reliability) 指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。（稳定，可重复）1.评价真实性评价筛检试验真实性的资料归纳表筛检试验结果病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+CB+DA+B+ C+D=N灵敏度(sensitivity): 指一项筛检试验能将实际有病的人正确地判定为病人的能力。是试验检出阳性的人占已知病人总数的比数，也称真阳性率。(A /A+C)特异度(specificity): 指一项筛检试验
17、能将实际无病的人正确地判定为非病人的能力。是试验检出阴性的人占已知非病人总数的比数,也称真阴性率。(B/ B+D)各指标间的相互关系n 灵敏度与特异度的关系？对连续变量而言，诊断点左移，灵敏度上升，特异度下降，假阳性率上升，假阴性率下降，误诊增加；诊断点右移，灵敏度下降，特异度上升，假阳性率下降，假阴性率上升，漏诊增加。n 灵敏度、特异度与假阳性率、假阴性率的关系？灵敏度+假阴性率=1，特异度+假阳性率=1(互补关系)n 灵敏度与特异度与患病率的关系？没有关系n 灵敏度与特异度与一致性的关系？粗一致性(agreement)=(A+D)/N=sen*p+spe*(1-p)n 灵敏度与特异度正确指
18、数的关系？正确指数（youdens index）=sen+spe-1n 灵敏度与特异度与方法的联合使用的关系？(1) 串联：全部结果为阳性才判断为阳性。灵敏度下降，特异度上升，降低误诊率。(2) 并联：一次结果为阳性即为阳性。 灵敏度上升，特异度下降，降低漏诊率。2、评价可靠性:影响可靠性的因素：n 个体本身的差异 （生理、生化、免疫等时刻变化）n 测量仪器、试剂等实验条件所致的变异 n 观察变异 （自测量员间；测量员本身 ）（三）筛检工作的收益的评价1.检出新病例的能力（数量）阳性预测值，阴性预测值阳性预测值(positive predictive value)=A/A+B=sen*p/【s
19、en*p+(1-spe)(1-p)】:筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。阳性预测值与患病率的关系n 患病率越高，阳性预测值越高成正比关系。 若要提高阳性预测值，应选择高患病率的人群进行筛检。（前提：筛查方法本身的真实性较强）2.干预后对结局的影响(病死率 、生存率 )3.经济效益分析效用：投入费用与生命质量改善之间的关系，主要表现为生理心理改善、社会幸福感、社会环境状况的满意程度，可以评分。效果：投入费用与生物学效果之间的关系，估计每个病例筛检成本及健康改善方面取得的效果（如生存期延长）。效益：投入费用与经济利益之间的关系，两者均以货币形式表示。四、分析流行病学n 分析流行病学 又称：流行病学
20、分析法n 核心：在无人为干预的情况下，对比分析暴露与结局的关系（求同、求异、共变、归纳、演绎），预设特定的比较组。n 方法： 由果及因，由因到果(纵向观察) 分组：按是否患病？（Case Control Studies） 按是否暴露？（Cohort Studies） 前瞻性与回顾性五、 病例对照研究1、 研究对象的选择病例组：选择原则：病例组不必要代表患者总体；病例组不必要包括所有符合入组标准的病人；主张选择新发病例。(原因是避免奈曼偏倚和回忆偏倚）病例来源：医院诊断的患者；社区登记资料。（结合研究目的选择）对照组：选择原则：对照的暴漏水平反映了病例源人群的暴漏水平；对照来源：医院；社区人群、
21、邻居、同事等（取决于研究目的） 医院对照，应遵循的原则： A排除与研究暴露因素有关的病种（按入院病种排除，而不是按病史排除）B选择多种病种的病例做对照C病例和对照不一定选自同一个源人群D获得病例和对照的人群需要有类似的相关特征影响样本量的因素：（1） 研究因素在对照组中的暴露率（2） 预期的该因素的效应强度，即RR或OR（3） 希望达到的检验的显著性水平，即检验假设的I类错误的概率a（4） 希望达到的把握度（1-）2、 暴露因素的选择，资料的获取暴露因素的选择：根据以往疾病的研究或现况调查的结果，提出该疾病的病因假设。暴漏因素尽可能可以定量。资料获取：通过调查获取资料3.对偏倚的控制（设计、实
22、施、分析）病例对照研究可能有选择偏倚（医院对照可能有入院率偏倚，现患新发病例偏倚），信息偏倚（暴露的错分，由回忆偏倚、调查偏倚等导致，）、混杂偏倚对偏倚的控制可以在研究的设计、实施、分析阶段。a设计阶段：选择偏倚：选择偏倚一般包括住院偏倚、现患新发病例偏倚、检出症状偏倚、时间效应偏倚。设计阶段尽量随机选择研究对象，减少住院偏倚；明确规定采用新发病例减少现患新发病例偏倚；可延长收集病例时间，降低检出症状偏倚；尽可能采用敏感早期检查技术降低时间效应偏倚。信息偏倚：调查偏倚一般包括回忆偏倚和调查偏倚。选择人们不易忘记的重要指标调查，可降低回忆偏倚；选择合适的人参加调查，尽量采用客观指标，以及加强调查
23、实施者的培训，可降低调查偏倚。混杂偏倚：在设计时利用限制和配比等方法，可控制混杂偏倚。b实施阶段：选用信息代理人、设计盲法掩盖病例/对照分组信息、从医疗记录中获取暴露，加强调查员的培训，制作工作手册。c分析阶段：混杂偏倚可以用分层分析或多元统计分析加以控制。六、病例对照研究的衍生类型（概念，方法，测量指标 ）Nested case-control study巢式病例对照概念:对一个事先确定好的队列进行随访观察，当随访结束时,从队列人群中未患所研究疾病的人群中选择对照组，应用病例对照研究的设计思路进行研究分析。方法：1. 确定某一人群作为研究队列2. 收集队列内每个成员的相关信息和生物标本3.
24、随访一段预定的时间4. 确定随访期内发生的所研究疾病的全部病例5. 用危险集抽样为每个病例抽取一定数量的对照，构成对照组6. 抽取已收集好的两组成员的相关信息和生物标本做必要的化验7. 做统计分析计算率和OR嵌入式（巢式）病例对照研究的优缺点n 优点：兼有病例对照与队列研究的优点对照组的可比性好可研究多种因素与多种疾病回忆偏倚小可充分利用生物标本进行研究n 缺点：实施较为复杂分析较困难时间效应偏倚问题Case-cohort study 病例队列概念：在研究开始时，从整个队列中随机选取一个样本作为对照组，在研究结束时，所有患病者作为病例组。同一个体有可能在基线时被抽做对照，之后又在某个时点上变成
25、病例。Case-cohort study 病例队列优缺点：优点（1） 部分与巢式病例对照研究一致，较巢式病例对照研究更方便（2）可以利用一个队列实施一套病例对照研究，各个病例对照研究都使用同一对照组缺点（1）病例组和对照组可能有某些重叠，如果想达到同样的统计功效，病例队列研究比同样病例数的病例对照研究需要选择更多的对照。因为一个研究的功效和效率很大程度上由不相同的病例和非病例的数目所决定。（2） 如果源队列成员的20%成为病例，并且所有病例均被选择，在病例队列研究中为了保证研究中有和病例一样多的非病例，必须选择1.25倍病例数的对照。在这种情况下，平均只有80%的对照成为非病例。如果疾病是罕见
26、的，病例队列研究需要的额外对照数将很少。Case-crossover study病例交叉研究病例交叉研究的基本思想就是比较相同研究对象在急性事件发生前一段时间的暴露情况与未发生事件的某段时间内的暴露情况。（1）干预研究（2）每一个研究对象接受两种干预，两种干预按随机的次序一个接着另一个（3）适用于干预效应发生迅速且不持续的措施，以便第二个干预的效应与第一个干预的效应不发生（4）比较病例（发病时段）与对照（同一病例病前的一个或多个时段）的暴露分布（5） 匹配的病例对照研究：对个体不会改变的所有特征匹配（年龄、性别、遗传因素等）适用情况（1） 整个时间里个体的暴露必须是变化的而不是保持稳定的（如血
27、型、基因）（2） 暴露的诱导期和效应期都必须短暂，否则遥远的过去的暴露可能是最近疾病发作的原因Case-time-control study病例时间对照设计病例交叉设计仅适用于效应短暂的研究，不适用于随时间推移暴露可能会变化的情况，如针对疾病严重程度带来的指示混杂和服药可能随时间而改变的特点，在病例交叉设计的基础上，另设一组对照，对照组中每个研究对象也观测两次，可消除这个问题。Case-only study单纯病例研究主要用于评价基因与环境暴露交互作用。基本原理：确定某一患病人群为研究对象； 追溯其环境暴露资料，收集其他资料 采集生物标本，检测基因型 以具有基因型的为病例组，不具基因型的为对照
28、组，根据基因型与环境暴露的情况，按病例对照研究的方式处理资料。，。七、队列研究（一）设计思想：选定暴露于及未暴露于某因素的两组人群，随访观察一定的期间，比较两组人群某种事件的结局（一般指疾病的发病率或死亡率），从而判断该暴露因素与发病或死亡有无关联及关联大小。（二）设计类型：1、前瞻性队列研究：研究对象的分组是根据目前的暴露情况，研究的结局需随访观察一段时间才能得到。这是队列研究的基本形式。 特点： （1）最大优点是可以获取相对真实而可靠的资料；（2）但是如果需要观察大量人群，则花费太大；（3）如果疾病的潜伏期很长，则需要观察的时间很长。这些都会影响其可行性。 2、历史性（回顾性）队列研究：研
29、究工作是现在开始的，研究对象的分组是过去某个时间，研究的结局在研究开始时已经发生，暴露到结局的方向是前瞻性的。特点：（1）节省时间、人力和物力，出结果快，因而适宜于长诱导期和长潜伏期的疾病；（2）常用于具有特殊暴露的职业人群的研究；（3）研究常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素的资料，以至影响暴露组与未暴露组的可比性。3、双向性队列研究：在历史性队列研究之后，继续进行前瞻性队列研究叫双向性队列研究（ambispective cohort study）。这种研究具有上述两种研究的优点，在一定程度上弥补了它们的不足。研究条件：基本具备历史性队列研究条件下，如果暴露到现在的观察时间不足，且有条件继续
30、进行观察，则可采用双向性队列。（三）暴露队列的类型：1、特殊暴露人群 ：（1）指对某因素有高的暴露水平的人群。如果暴露因素与疾病有关，则高度暴露的人群中疾病的发病率或死亡率就可能高于其他人群，这将有利于探索暴露与疾病之间的联系。 （2）在研究暴露与疾病的关联时，常常首先选择特殊暴露人群。（3）某些职业中常存在特殊暴露因素，可能与某些疾病有关。所以某些职业人群也是特殊暴露人群。 选择特殊暴露人群做队列研究时，常用历史性队列研究。2、一般人群 ：（1）指某行政区划或地理区域内的人群中暴露于所研究因素的人作为研究人群。（2）选择指征：无特殊暴露人群或不需要特殊暴露人群。所研究的因素与疾病是人群中常见
31、的；计划观察一般人群的发病情况。 3、有组织的人群团体：（1）指作为一般人群的特殊形式，如医学会会员、工会会员等某些群众组织或专业团体成员，参加人寿保险或医疗保险的人员等。（2）优点：便于有效率地收集随访资料。（3）缺点：研究结果有一定局限性。 4、志愿者 （四）比较队列的类型：1、内对照：在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最低的人员作为对照即为内对照。队列研究应尽量选用内对照，因为除暴露因素外，它与暴露人群的可比性好。但研究环境或职业暴露时难以实施。(非暴露组被“污染”)2、外对照(特设对照)：职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外特设对照组，叫外对照。优点：避免了“污染”；缺点：可比
32、性受一定影响，工作量增大。 3、一般人群对照研究中不选择特殊对照，暴露人群的发病率与一般人群进行比较。优点：一般人群的发病率或死亡率比较稳定且较容易得到。节省大量的经费和时间。缺点：资料不够全面，不精确或缺乏要比较的项目；与暴露人群的可比性较差；4、多种（多重）对照 为了增强判断依据，可将上述方法综合起来，设立多种对照，进行多重比较。（五）样本大小的影响因素队列研究的样本量主要大小取决于四个参数：1. 一般人群中所研究疾病的发病率水平p0 ， p0越接近0.5，所需观察的人数越少；2. 暴露人群的发病率p1 用一般人群发病率p0代替非暴露组的发病率。两组之差 d= p1-p0，d值越大，所需观
33、察人数越少；RR值越大，所需观察人数越少；3. 显著性水平 即检验假设时的第I类错误值，4. 把握度 (power)，即1-（六）关于“人时”1.用人时的原因：当观察的人口不稳定，观察对象进入研究的时间先后不一，以及各种原因造成失访，因此每个观察对象随访的时间不同，用总人数为单位计算率是不合理的。此时可以用人时(person-time)为单位计算率, 由此得到的发病率称为发病密度。人时即观察人数乘以观察时间。时间单位可用年、月、日、时等，但最常用的是年，即以人年(person-year)为单位计算发病率或死亡率。2利弊：优点：用人时为计算率的分母能够充分利用信息，资料可靠；缺点是计算烦琐，有时
34、意义不清，频率之间不可比。（七）偏倚与控制：1、选择偏倚(selection bias) 原因：1）、由于最初选定的研究对象有人不能参加；2）、进行历史性队列研究时，有些人的档案丢失或记录不全；3）、研究对象为志愿者，他们往往是具有某些特征或习惯的；4）、某些早期病人在研究开始时未能发现；或暴露与疾病的定义不严格，执行不当等。5）、队列研究由于观察人数较多，观察时间较长，失访是不可避免的。主要原因是研究对象迁移、外出、不愿再合作而退出或死于非终点疾病，造成的偏倚为失访偏倚。控制：1）、严格按规定的标准选择研究对象；2）、查明愿意加入和不愿意加入研究的两组人的差异；3）、尽可能提高研究对象的依从
35、性，在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象4）、对于失访可能的影响应当做进一步估计。从各种途径了解失访者的最后结局，与被随访到的人群的结局进行比较，以推测失访的影响。2、信息偏倚：原因：主要为错分偏倚(misclassification bias)包括暴露错分和疾病错分以及暴露与疾病的联合错分。主要原因是使用的仪器不准确，检验技术不熟练，诊断标准定义不明确或掌握不当，询问技巧欠佳造成结果不真实等。若这种错分偏倚以同样的程度发生于观察的各组，则结果可能不会对各组之间的相对关系产生太大影响，但相对危险度的估计趋向于1，即会低估相对危险度，这种情况叫做非特异性错分。若这种错分发生于一
36、组而不发生于另一组，则对相对危险度的估计的影响不确定，这种情况叫做特异性错分。危险度的估计值完全被歪曲。控制：1）、提高设计水平和调查质量，做好质控2）、提高诊断技术，明确各项标准，严格按规定执行，3）、定期抽取一定比例的样本复查3、混杂偏倚原因：指在流行病学研究中, 由于一个或多个潜在的混杂因素（confounding factor)的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病(或事件)之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。控制：（1）设计阶段：限制、随机化、配比（2）分析阶段：多层（M-H法）、标准化（直接、间接法）、多因素分析（多元回归分析）（八）资料分析四格表：病例非病例合计暴露组a
37、ba+b=n1非暴露组cdc+d=no合计a+cb+dt病例对照研究：OR=ad/bc比值比（Odds ratio, OR）：也称优势比、比数比、交叉乘积比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是反映疾病与暴露之间关联强度的指标。卡方检验公式：（公式？）队列研究：RR=Ie/Io=(a/n1)/( c/n0)该指标是反映暴露与发病或死亡关联强度的指标，也叫危险比(risk ratio,RR), 其本质是率比(rate ratio,RR), 为暴露组的率与未暴露组的率之比。RR=1, 暴露于疾病无关；RR1, 正相关；RR1，负相关OR与RR比较n OR:
38、比值比(odds ratio)，率n RR: 相对危险度（relative risk）率比n 二者都是反映关联强度的指标，各有特点，同等重要。n 不能计算RR值不是病例对照的缺点AR（归因危险度）、AR%(归因危险度百分比)：AR=Ie-Io= Io(RR-1)=a/n1-c/n0 AR:也叫特异危险度、超额危险度（excess risk），其本质为率差(rate difference,RD),为暴露组的率与未暴露组的率之差。说明由于暴露增加或减少的率的大小。 E与 人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值 暴露因素消除后所减少的疾病数量 AR%=Ie-Io / Ie100%=RR-1/RR10
39、0%（暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占 全部发病或死亡的百分比）RR与AR都说明暴露的生物学效应，但不能说明其对一个人群的危害程度以及消除这个因素后可能使发病率或死亡率减少的程度，即暴露的社会效应。人群中的暴露比例会影响人群中的归因危险，除非研究对象两组的暴露比例恰好与人群中的一致。 【举例】RR与AR均为表示联系强度的指标，彼此密切相关，但它们的意义有所不同。RR说明暴露对于个体增加发生危险的倍数，而AR是对人群来说，暴露增加的超额危险的比例。吸烟者与非吸烟者不同疾病时的RR与AR疾病 吸烟者非吸烟者RR AR肺癌 48.33 4.49 10.8 43.84心血管疾病294.6716
40、9.54 1.7 125.13 吸烟者与非吸烟者相比，患肺癌的危险比患心血管疾病的危险增加的大得多。但是就人群来说，吸烟引起心血管疾病的AR要大得多。RR具有病因学的意义。AR更具有疾病预防和公共卫生上的意义。PAR（人群归因危险度）、PAR%(人群归因危险度百分比)：PAR= ItI0 It：总人群率 Io：非暴露组率暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小PAR值 暴露因素消除后所减少的疾病数量PAR%= ItI0/ It100%【举例】假设如下数据，计算有关各指标：吸烟者肺癌年死亡率为Ie=0.96，非吸烟者肺癌年死亡率为Io=0.07，全人群中肺癌死亡率为It=0.56，则：R
41、R=Ie/Io=0.96/0.07=13.7 AR= Ie-Io=0.96-0.07=0.89 AR%=(Ie-Io)/Ie100%=92.7% PAR=It-Io=0.49 PAR%=(It-Io)/It100%=87.5%对95%可信区间的评价（2种计算方法）：Mittienen法和woolf法。（公式？）计算而得的指标（例如OR）往往是一个点估计值，是用一次研究所计算而得的一个值。考虑到抽样误差，可用一定的概率来估计整体指标（例如OR）的范围，即可信区间。（如OR=1.1, 95%可信区间为0.71.5，表示总体OR值在0.71.5的可能性为95%）对剂量反映关系的识别与评价： 如果某种
42、暴露存在剂量反映关系，即暴露剂量越大，效应越大，则该暴露能够作为病因的可能性增加。其分析方法是先列出不同暴露水平下的发病率，然后以最低水平组为对照，计算各暴露水平的相对危险度和归因危险度，进行分析。八、九、实验流行病（一）特征：完整的实验包括随机、对照、干预、前瞻，少一项或几项称为类实验。1、它是前瞻性研究，即给予干预措施后，必须随访追踪研究对象一段时间后，才能得到结局资料2、实验流行病学研究必须施加一种或多种干预措施，可以使预防某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或其他干预的方法措施等3、研究对象必须是来自一个总体的随机抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则4、必须有平行的实验组和对照组，要求
43、在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预措施的效应。（二）用途：(1) 确证因果关系 (2) 评价防治效果 (3) 评价保健措施（三）研究类型1.临床试验（clinical trial）2.现场试验（field trial）3.社区干预试验(Community Intervention Program, CIP)（四）各类实验研究方法特点：1.临床实验的特点：以病人作为研究对象研究多在医院进行 临床试验多称为治疗性试验（相对性） 临床试验的研究对象应尽可能一致 应尽可能用盲法随机分配治疗措施 对分配的治疗不依从，都应当测量其程度与原因 如果对于所研
44、究的疾病没有接受的疗法，可以应用安慰剂作为比较2.现场试验的特点：研究对象通常为非病人 研究地点为现场 多为预防性试验 通常需要较多的研究对象 须以个体为单位随机分配措施予研究对象 对分配的措施的不依从，应当测量其程度与原因 尽可能应用盲法3.社区干预试验的特点：研究场所为社区以社区人群或某类人群组/亚组为单位分配干预措施常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价一般采用整群随机分配措施的方法保证比较组之间应尽可能具有可比性如果研究只包含两个社区则要求，干预组间基线特征有类似的分布（五）RCT与CIP的比较？随机化临床试验和社区干预试验的比较 71？RCTCIP研究场所医院社区研究对象病人，个体非病人，以群体分组样本量较小量大设计应尽可能用盲法随机分配治疗措施一般采用整群随机分配措施的方法用途评价治疗措施效果常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价（六）样本大小的影响因素事件在一般人群的发病率两组事件发生率之差统计学检验的显著性水
