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1、,卵巢低反应的概念、诊断标准和预测方法,宇文贤吉林省妇幼保健院,卵巢低反应(poor ovarian response)是指卵巢对促性腺激素(Gn)刺激(促超排卵)反应不良的病理状态。要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少、血雌二醇(E2)峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和很低的临床妊娠率。,概念,发生机制,抑制素B(INH-B),垂体FSH,卵泡,E2,一般认为卵巢储备下降的妇女,其基础E2水平升高要早于基础FSH水平的升高,所以基础E2高水平是卵巢储备下降和卵巢低反应预测的较早指标.,卵巢内储备卵泡的减少,一、卵巢低反应的诊断标准,迄今尚没有统一的卵巢低反应诊断标准,多数学者使用下
2、列诊断标准:1.使用标准的卵巢刺激方案,绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日超声检测的成熟卵泡数(直径16 mm)35个或取卵日获取的成熟卵数(处于第二次减数分裂中期的卵细胞)35个,伴排卵前血E2峰值11011835pmol/L,2.卵巢刺激周期每日平均卵泡刺激素(FSH)用量300 IU或标准剂量的FSH使用时程12d3.标准的卵巢刺激方案失败史或卵巢刺激周期取消史,4.不同的辅助生殖方式,相应卵巢低反应的界定标准不同:,(1).卵胞浆内单精子注射技术(ICSI)5个(2).体外受精(IVF)6个(3).睾丸精子抽吸加ICSI技术(TESE/ICSI)8个,二、卵巢低反应的预测,目前还没有准确
3、的检测指标或方法来预测卵巢低反应,由于卵巢低反应的主要病理基础是卵巢储备的下降,所以临床上多通过对卵巢储备情况的评估来预测卵巢反应性。常用的卵巢储备预测方法：,1.年龄,女性卵巢储备随着年龄的增加而降低,降低的卵巢储备即预示卵巢低反应。（1）.年龄大于3537岁预示卵巢储备下降,可能发 生卵巢低反应。（2）.年龄大于40岁是公认的卵巢低反应高危因素 年龄是预测的粗标准,应结合其他预测指标综合评估。一般认为,年龄是卵子质量预测的较好指标,高龄意味着卵子质量下降,将明显影响IVF的结局。,2.卵巢的超声测量指标,(1).卵巢体积 三维超声检测，若任一侧卵巢体积3cm3,预示卵巢低反应;(2).平均
4、卵巢直径(MOD)系任一卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值.若该均值20mm,预示卵巢低反应。MOD与卵巢体积的相关性高达90%,普通超声即可测量,计算简单,临床常用。,(3).基础窦卵泡计数(基础AFC)系早卵泡期阴道超声下检测到的直径210mm的窦卵泡数目。基础AFC5预示卵巢低反应。基础AFC指标预测卵巢储备和卵巢反应性准确性高、周期间差异小、成本低、实用性高,相应预测价值不仅优于卵巢体积和MOD,而且优于基础FSH、E2和INH-B,可与基础抗抗苗勒氏管激素（AMH）相当,是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。,3.基础生殖内分泌激素水平,（1）基础FSH水平 系自然月经周期第23天期
5、间的血FSH水平,正常10 IU/L。若基础FSH水平1015 IU/L,预示卵巢低反应。基础FSH水平是最常用的预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的指标。在任何年龄,基础FSH水平都能较客观的反映卵巢储备的实际情况,预测卵巢刺激反应性，而非卵子的质量问题。单项基础FSH高水平就能预示低卵巢反应。基础FSH水平正常的妇女,若基础FSH/LH比值升高(3036)也预示卵巢低反应。,（2）基础E2水平,系自然月经周期第23天期间的血E2水平,正常184pmol/L。若基础E2水平 294pmol/L,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。一般认为卵巢储备下降的妇女,其基础E2水平升高要早于基础FSH水平的升高,
6、所以基础E2高水平是卵巢储备下降和卵巢低反应预测的较早期指标。,（3）基础INH-B水平,INH-B是转化生长因子超家族成员,由卵巢窦卵泡的颗粒细胞分泌,主要生理功能是反馈性抑制垂体FSH分泌。基础INH-B水平是自然月经周期第23天期间的血INH-B水平,正常45 ng/L。若基础INH-B水平45 ng/L,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。卵巢储备下降的妇女,首先表现为基础INH-B水平的下降,然后是基础FSH水平的升高。因此,血清基础INH-B水平测定可以作为预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的直接指标。,（4）基础抗苗勒管激素水平,抗苗勒管激素(AMH)也称苗勒管抑制物质(MIS),由窦前卵泡
7、和小窦卵泡产生,主要生理功能是在性腺分化过程中抑制副中肾管(即苗勒管)发育。近年研究表明AMH/MIS对卵泡的生长和发育有抑制作用。基础AMH/MIS水平是自然月经周期第2 3天期间的血AMH/MIS水平,正常8 pmol/L。若基础AMH/MIS水平8 pmol/L,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。相应预测价值优于基础FSH、E2和INH-B。,4.卵巢刺激试验,（1）.氯米芬刺激试验(CCCT)系在刺激试验周期第49天每日口服氯米芬100mg,给药前后(试验周期的第3天和第10天)采集标本检测血清FSH水平的卵巢刺激试验。,若刺激周期第10天FSH水平10IU/L或给药前后血清FSH水平之和
8、26.0 IU/L,为CCCT阳性(异常),预示卵巢储备下降和卵巢低反应。,CCCT简单、经济,相关预测准确率高达95%,优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢超声测量指标,尤其适合相关的预测结果不可信或不彻底、需进一步评估的情况。,（2）FSH刺激试验(FSH challenge test,FCT),也称外源性FSH卵巢储备试验(exogenous FSH ovarian reservetest,EFORT),系在刺激试验周期的第3天使用FSH 300IU,并在FSH给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和(或)INH-B水平的卵巢刺激试验。,若FSH刺激24h后血清E2水平的增值100 p
9、mol/L和(或)INH-B水平的增值100 ng/L,为FCT/EFORT阴性(异常),预示卵巢储备下降和卵巢低反应。FCT/EFORT直接反映卵巢对FSH的敏感性,是预测卵巢反应性最准确的指标。,3.GnRHa刺激试验(GAST),系在早卵泡期使用常规剂量的短效GnRHa制剂1次,并在给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和(或)FSH水平的卵巢刺激试验。,若在GnRHa刺激24h后血清E2水平的增值10 IU/L或给药前后血清FSH水平之和26 IU/L,为GAST阴性(异常),预示卵巢储备下降和卵巢低反应。,GAST的相应预测效能不及基础FSH水平和基础AFC,但是GAST的预测结果对GnRHa辅助的卵巢刺激方案的调整有明显的指导价值。,卵巢低反应预测小结,对卵巢储备和卵巢刺激反应性预测异常的患者,通过优化卵巢刺激方案和相应的病因治疗,可以改善卵巢反应性和相应的IVF结局。,谢谢！,
