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1、卵巢肿块的超声诊断,四川大学华西第二医院 杨太珠,卵巢生理,卵巢为一对扁椭圆形的性腺，位于子宫两侧后下方，成年女性卵巢约4x3x1 cm大小，重约56 g，灰白色。由生发上皮、卵巢白质、卵巢实质构成。,二维超声（经腹、经阴道超声）彩色多普勒显像 三维超声微泡增强超声造影,卵巢的超声检查方法,经阴道超声检查,优势探头频率高、分辨力好不需充盈膀胱克服妇女肥胖或腹壁瘢痕局限性 较大卵巢肿块不易显示全貌 对未婚、月经期、阴道畸形、阴道 炎症不宜使用,椭圆形实质性结构，内部呈衰减的低回声，卵泡显示为大小不等的圆形无回声。两侧卵巢大小略有不同，随年龄和月经周期变化。卵巢活动度大，位置不固定，检查时应在子宫
2、上方、后方或远离子宫寻找。卵巢位于髂血管前内侧，此可作为寻找卵巢的解剖标志。,正常卵巢超声特点,卵巢体积虽小，但胚胎组织解剖学和内分泌功能较复杂，因而卵巢肿块种类繁多，性质和形态各异。可分为：卵巢非肿瘤性囊肿（非赘生性囊肿）卵巢肿瘤（良性、恶性）,卵巢肿块的分类及临床,由于卵巢的功能性改变形成的潴留囊肿，多发生在育龄期的妇女，常与妊娠期和内分泌失调有关。体积一般不大，直径在35 cm较多见。多无临床症状，如发生囊肿破裂或扭转，可出现急性腹痛。多数能自行消退。,卵巢非肿瘤性囊肿,卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，约占32%左右。卵巢恶性肿瘤五年存活率仍较低，
3、徘徊在2530。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊治进展，卵巢癌死亡率已居妇科恶性肿瘤之首。,卵巢肿瘤,TVS能够清晰显示卵巢肿块的物理性质，进行大小测定，为临床提供了有价值的信息。CDFI通过血流信号的显示与血管阻力指数的测定，诊断与鉴别卵巢良恶性肿块。,卵巢肿块的超声诊断,观察肿块的大小、形态、边界、内部回声及后方声影了解肿块的位置，单侧或双侧，单发性或多发性肿块对邻近脏器的影响有无腹水征CDFI显示肿块内血供情况及阻力指数,卵巢肿块的超声检查要点,女性月经周期中，成熟卵泡不破裂、不排卵或闭锁，卵泡腔内的卵泡液聚集过多形成囊肿。卵泡期查见圆形或椭圆形的无回声区，直径小于5.0 cm，壁薄光滑。CDF
4、I显示囊壁上无新生血管存在。定期观察可自行消失。,卵泡囊肿,多属生理性范围，部分伴有月经推迟，一旦月经来潮，囊肿自然消失，亦可发生于妊娠期的黄体，进入中期妊娠后，囊肿自然消失。超声表现：多为孤立性囊肿，囊壁半透明，表面光滑，多为单房，圆形，直径5.0 cm以下，CDFI囊肿周边探及环状彩色血流信号。,黄体囊肿,是指卵泡囊肿壁上卵泡膜细胞的黄素化，多与滋养细胞疾病并存，发生率约为35%50%。超声表现为：双侧、多房性，大小从几毫米到直径20 cm或更大，囊肿呈分隔无回声、壁薄，表面光滑。CDFI：在囊肿壁或分隔上探及新生血管存在。,黄素化囊肿,常为单房性，可能来自卵泡囊肿或浆液性单房囊肿，临床多
5、无任何表现。超声显示绝大多数病变为单侧、单房性，囊肿呈圆形或椭圆形，形态规则，包膜厚，边界清楚，囊液清亮，生长缓慢。一般不自行消失。,卵巢单纯性囊肿,多囊卵巢,卵巢多为双侧增大，回声增强。卵巢内有多个小囊泡，囊泡直径多小于1.0 cm，呈车轮状排列，每个切面上有12个以上的卵泡。连续观察无成熟卵泡生成，无排卵，卵巢髓质回声增强。,外在性子宫内膜异位症中最常见的一种病变，又称“卵巢巧克力囊肿”。大多数患者有痛经和持续性下腹疼痛。声像图上可分为：1、单纯囊肿型；2、多囊型；3、囊内均匀光点型；4、囊内团块型；5、混合型。声像图类型可随月经周期相互演变。,卵巢内膜异位囊肿,占卵巢良性肿瘤的25%，约
6、50%为双侧发生，分为单纯性及乳头状两种。声像图表现：外观呈圆形或椭圆形，壁薄、光滑而完整，内部无回声，乳头状囊腺瘤常为多房，囊内可见局限性、乳头状及结节状的较强回声团突向囊腔。,卵巢浆液性囊腺瘤,约占良性卵巢瘤的20%，一般为单侧多房，内容物粘稠，体积较大，乃至巨大。声像图表现：囊壁光滑、稍厚，常为多囊，囊内可见线条样强回声分隔，囊内为无回声区。若自行穿破，粘液性上皮细胞在腹膜上种植，可形成腹膜假性粘液瘤。,卵巢粘液性囊腺瘤,又称皮样囊肿，占卵巢肿瘤10%，双侧发病占25%，可发生于任何年龄，多数在2030岁。肿块直径一般在510 cm，多为圆形，表面光滑，常为单房，内含有皮肤、皮脂腺、毛发
7、、牙齿等。临床症状不典型，可发生瘤蒂扭转。2%4%可发生恶变。,卵巢成熟性畸胎瘤,声像图表现：脂液分层征 面团征 瀑布征或垂柳征 星花征 杂乱结构征CDFI在肿块内部及边界较难探及血管。由于畸胎瘤内部回声与肠曲相似，超声易漏诊。,较常见的恶性肿瘤，占卵巢上皮癌的50%，2/3为双侧，可为单房或多房。声像图表现：囊壁不均匀增厚，囊内有乳头状强回声，回声比较杂乱，常合并腹水。CDFI显示实质部分血管分布紊乱，血管扩张，血流阻力低。预后较差，5年存活率仅为2030。,卵巢浆液性囊腺癌,占卵巢上皮癌的40%，多为粘液性囊腺瘤演变而来。声像图表现：为一实性混合性肿瘤，囊壁及囊内间隔变厚且不光滑，内有团块
8、状不均质强回声。CDFI显示实质部分血管分布紊乱，血管扩张，阻力较低，晚期可伴腹水。预后相对较好，5年存活率为4050。,卵巢粘液性囊腺癌,约占卵巢畸胎瘤的3%。患者发病年龄较年轻，外周血AFP 及HCG 升高，这是未成熟畸胎瘤的重要临床特征。超声表现：肿块内回声强弱不等，骨样结构呈弧形强回声后伴声影，发团或脂肪团块后方无声影，团块内各种回声不随体位改变而移动。,卵巢未成熟型畸胎瘤,内胚窦瘤是一种高度恶性的少见生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的82.9%，好发于青春期，肿块体积较大。超声下表现为实质性为主的混合性肿块。囊性部分囊壁厚薄不均，实质部分形态不规则，内见不规则小囊腔。血管分布紊乱
9、，血管扩张，阻力降低。,内胚窦瘤,起源于有性分化以前的原始生殖细胞，故名无性细胞瘤，是国内第二位常见的生殖细胞肿瘤。多见于儿童、青少年和妊娠期妇女，75%发生于1030 岁，多为单侧发生。超声表现为实性肿物，呈混杂中等回声或不均质低回声，实质部分可见血流信号，囊变坏死区呈液性回声。,无性细胞瘤,胚胎癌是发生于原始生殖细胞的未分化癌，具有既向胚内又向胚外分化的潜能。本病好发于儿童，青春期前儿童常表现为性早熟，盆腔内常发现肿块，多为单侧，生长迅速。罕见。,卵巢胚胎性癌,卵巢转移瘤占全部卵巢肿瘤的10%25%，70%90%累及双侧卵巢。发病年龄较轻。原发肿瘤的瘤细胞可以经淋巴管、血管或体腔侵入卵巢，
10、形成卵巢转移瘤。在卵巢转移瘤中克鲁根勃瘤最为多见。多来源于胃肠道，其他为乳腺和生殖道肿瘤。主要临床表现有腹胀、腹痛、黑便、盆腔包块等。,卵巢转移性肿瘤,超声表现：形态轮廓较规则，多呈肾形。边界回声清晰完整，内部呈弥漫性分布的强弱不均的回声或较均匀，内有边界清晰的无回声暗区，大小不等，呈散在分布，后方回声轻度增强。常伴有腹水，CDFI显示内部血管分布较卵巢原发性恶性肿瘤明显减少。,表现为子宫一侧或两侧多房性囊性为主的混合性肿块。肿块边界欠清，形态不规则，囊壁厚薄不均。囊性部分内见细弱光点或实性回声。急性炎症期常伴盆腔少量积液。探头触及肿块患者常疼痛难忍。CDFI在肿块内部或囊壁探及扩张血管，血流
11、阻力降低。,输卵管积脓或输卵管卵巢积脓,急性盆腔炎或盆腔脓肿,盆腔内探及多个形态不规则的多房性囊块，囊腔内见细小光点。也可表现为形态不规则的实质性肿块，内见不规则低回声区。常伴少量盆腔积液，多位于子宫直肠陷凹。CDFI显示宫旁血管扩张，以静脉为主。实质性肿块内血液供应丰富，血管扩张，血流阻力下降。,输卵管积水或输卵管卵巢积水,少量积液时，输卵管腔内见长形暗带，管壁增厚欠光滑，中量积液者呈腊肠形暗带，管壁变薄，输卵管的横断面可见齿轮状透亮区，大量积液者呈椭圆形或圆形囊性包块，壁薄且光滑。CDFI显示囊壁血流稀少。,盆腔包裹性积液,由盆腔手术、慢性盆腔炎症、腹腔镜检查等引起。其囊壁是由纤维条索组织
12、、盆腔脏器及肠曲组成，故包裹性积液形态不规则，囊壁厚薄不均，边界不清，囊液清晰，内见纤维条索形成的分隔。在包裹性积液的一侧探及卵巢是与卵巢囊肿鉴别的关键。,超声造影技术在卵巢肿块诊断中的应用,是指将与机体组织声学特性不同的超声造影剂注入体内，使靶组织或器官内的超声散射回声增强，使其与周围组织回声对比增强，从而提高超声诊断及鉴别诊断能力的一种新技术。,定义,恶性肿瘤内部血管呈现不同于生理或其他病理状态的生长方式，这些新生血管数目众多，血管弹性差、阻力低、血流丰富。单位时间内通过肿瘤内的造影剂数量增多，超声造影剂不能通过血管壁，为血池内造影剂。因此超声造影可以良好显示肿瘤内的新生血管分布情况及丰富
13、程度。,病理生理基础,肝脏,肾脏,心脏,乳腺,胰腺,超声造影,妇科？,卵巢良性病变 造影剂呈环状增强，边界清楚，囊性病灶内部通常呈灌注缺失，囊实性或实性病灶内部则呈低灌注，增强均匀。卵巢恶性肿瘤病灶 瘤体内造影剂增强强度高且不均匀，呈团块状，其内可见造影剂充盈缺损为肿瘤内液化、坏死灶。,卵巢肿块的超声造影表现,超声诊断卵巢肿块的临床思维,1、卵巢肿瘤的组织结构复杂，种类繁多，形态和性质各异，是全身肿瘤类型最多的脏器。2、卵巢恶性肿瘤死亡率高，5年生存率低，好发于绝经后妇女。3、卵巢体积小，位于盆腔深部，活动度大，妇科触诊不易检查有一定的难度，临床发现常常已是晚期。4、缺乏特异的诊断方法。血清AFP、CA125、CA199等用于筛查，敏感性有待提高。CT、MRI价格昂贵。,超声诊断卵巢肿块,经阴道超声具有优势，用于盆腔肿块的普，利于发现早期卵巢肿块彩色多普勒超声：观察肿块的周边血流以及肿块内部血流分布特点，评价血流动力学特点注意鉴别诊断：卵巢非赘生性或肿瘤？卵巢肿块或子宫肿块？卵巢肿块的超声回声特点 是良性？恶性？是否合并腹水。,谢谢,
