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1、抗生素的规范安全应用,传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法针对致病原制定较理想的抗菌方案科学的给药方案 剂量 途径 次数 疗程 联合用药,2008年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI 2008版判断结果G 30.5%,G-69.5%,感染变化,G-(69.5%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加,200
2、8年CHINET耐药监测,MRSA 占55.9 儿童医院 14.8,20.4MRCNS 占75.9 儿童医院相仿肺炎球菌 PSSP 成人78.8、儿童 9.6 PISP 成人14.1、儿童58 PRSP 成人 7.1%、儿童32.4%肠球菌 粪肠球菌 47.4%屎肠球菌 41.8%,其他10.8%,MRSA,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 可透过 可透过 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微 人综合症T
3、DM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻2008 56.2%,43.6%,导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,肠杆菌科产ESBLs比例2008,大肠杆菌 56.2%肺杆 43.6%奇异变形 16.9%,E.coli/ELBLs,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E+E-E+E
4、-E+E-噻肟 87.1 7.6 80.4 8.3 64.0 5.4他定 27.3 2.8 51.3 8.1 27.9 4.8吡肟 32.9 2.6 37.1 4.1 27.9 4.3哌拉 98.3 49.9 98.2 28.2 85.9 16.7 环丙 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9SMZ-TMP 73.1 53.9 66.6 24.5 88.2 52.1,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E+E-E+E-E+E-亚胺培南 0.3 0.2 1.5 0.9 1.2 1.7美罗培南 0.3 0.2 1.5 1.1 0 1.4厄他培南 0.7 0.5
5、 2.0 2.3 0 4.6哌拉三唑 5.6 2.4 24.2 8.2 2.4 4.1哌酮/舒 6.2 1.1 14.3 4.5 1.2 2.4西丁 12.6 8.5 22.4 13.4 11.4 4.5阿米卡星 10.8 4.8 26.1 7.0 43.0 7.2,ESBLS感染的用药,*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢不确切,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性+,碳青
6、霉素类主要适应证,产ESBLs多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染,国内已有供应的新品种,上市年份 已批适应证 首创公司 特点 剂量多尼培南 日2005 复杂腹腔内感染 日本盐也义 对绿脓和PRSP 0.251g qdDoripenem 美2005 复杂泌尿感染 优于美罗,对肾 tid VAP 去氢肽酶稳定,中 枢神经毒性低法罗培南 日1997 皮肤软组织感染 日本山之内 口服给药方便 150200mg Faropenem 呼吸系感染 tid 妇产科、口腔感染,酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用,酶抑制剂灭活-内酰胺
7、酶,酶抑制剂头孢或青,头孢或青到达青霉素结合蛋白,头孢或青可能被-内酰胺酶降解,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,头霉素,
8、二代头孢+抗厌氧菌 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢咪诺 Cefminox,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1
9、999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,非发酵菌的耐药率,非发酵菌的耐药率,碳青霉烯类临床重大价值,“理想”抗菌方案,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,1.抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 泛耐
10、药菌（PDR）多粘菌素,2.感染部位达有效浓度,严重感染药物难以达到部位的感染,感染部位药物浓度足够高,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟（0.8/d）伊曲康唑 利福平
11、 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 伏立康唑 培氟 阿米卡星 万古 磷霉素,2 选择易到达感染部位的抗菌药,女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC8.4109/L，N80。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月1日患者头痛加剧
12、，查CSF常规：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验（）。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），2.3胸部X线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院,患者既往体质一般。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，G2P0。患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否
13、认家属结核病史，否认其他家族性遗传疾病史,既往史,入院查体,T 37 P 108次/分 R 15次/分 BP 110/70mmHg。发育正常，营养一般，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。颈抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规则，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻
14、及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，P2=A2。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。,200924：剩余碱-4.40mmol/L；二氧化碳20.50
15、mmol/L；碳酸氢根19.60mmol/L；氧饱和度98.4%；二氧化碳分压3.84KPa；酸碱度7.450；氧分压15.40KPa；白蛋白35.1g/L；碱性磷酸酶69U/L；谷丙转氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接胆红素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆红素15.8umol/L；总蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原时间12.80秒；血红蛋白93.30；中性粒细胞84.3；血小板总数281.00；红细胞计数3.37；白细胞计数6.00
16、；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。,入院辅助检查,分析重点,诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用,各种脑膜炎的CSF,结脑的诊断标准,A.临床：发热和头痛14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势0.6，蛋白1000mg/L，糖血糖60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性C.放射学：头部CT符合以下两条或更多：脑基底部或大脑外侧裂渗出；脑积水；脑梗死；脑回增强D.神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、
17、胃肠道结核、泌尿生殖系结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核,判断标准,确诊结脑 具备临床标准A者；CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊。高度可能结脑 具备临床表现A者；具备B、C、D的3条标准。可能结脑 具备临床表现A者；具备B、C、D中的任何2条。或许结脑 具备临床表现A者；具备B、C、D中的任何1条。脑脊液中ADA、-干扰素升高，结核硬脂酸阳性，及TB-DNA PCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要依据,目前诊断,1、血行播散性肺结核伴感染 初治2、结核性脑膜炎3、孕304/7周,3.药物的安全性,同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型
18、同组的药物选耐药性不易产生的品种,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺.,肝功能减退者
19、抗菌药应用,肾功能减退者抗菌药物应用,3.科学给药方案,剂量途径次数疗程联合用药,时间依赖性抗菌药（PAE短）,-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid,时间依赖性抗菌药（PAE短）,PAE 不明显C5MIC 杀菌速率不变TMIC 杀菌活性TMIC应分次给药,时间依赖性抗菌药（PAE短）,TMIC 疗效给药间期0.40.5 有效率 85%给药间期0.60.7 细菌根治率高,浓度依赖性抗菌药,氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑,浓度依赖性抗菌药,C 杀菌活性PAE 明显,浓度依赖性抗菌药,突变选择窗口(MSW),服药后时间,MIC,MPC,血清或组织中药物浓度,F
20、QsPK/PD 浓度依赖型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC)G球菌、免疫健全患者：AUIC30 G杆菌、免疫损害患者：AUIC100(125),联合用药,病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案,概念,肾毒性,肾毒性抗菌药蛋白尿 管型尿 尿RBC 尿量 酸性尿转碱 尿毒症,内生肌酐清除,氮质血症,血肌酐,尿钾,氨基苷类,万古、去万古甲,多粘,两性B,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈替耳蜗毒 新 阿米、卡 妥、庆、链奈替 肾
21、毒 新庆妥 阿米 奈替链神经肌肉阻滞 新链卡、阿米庆、妥,肾毒性,大多给药后36d发生，停药5d内消失 或逐渐恢复多粘菌素 用药4d内 蛋白尿、血尿 20%用药4d内 肾小管坏死 2%两性B 不同程度 可逆不可逆 几乎都有万古霉素 大剂量710天后多见 5%氨基糖苷类 用药46d 尿液可逆变化 10%,氨基糖苷类注意事项,不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测孕妇、哺乳妇避免选用不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/31/2,1/21/
22、5,1/51/10严格控制口服与外用,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 少 少 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红
23、 低、局部疼痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,HO,H,HO,COOH,OCOCH3,H,H,夫西地酸,真菌Fusidium coccineum的发酵产物,夫西地酸分子结构,亲水性-和 亲脂性,肥皂样结构意味着极好的穿透特性,夫西地酸Fusidic acid,杀菌剂主要作用于G菌包括MRSA，难辨梭菌等体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入CSF毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。,夫西地酸适应证,静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，
24、需联合用药特别适用于不能耐受万古、去甲万古者口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎,磷霉素,抗菌谱广，复盖G（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用,磷霉素适应证,敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺
25、炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,多烯类 两性B,*抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d124月,深部真菌感染累及部位及选用药物,两性B脂质体,*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高
26、,表 两性霉素B不同制剂的比较,氟胞嘧啶,*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药,吡咯类,*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应 明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸,吡咯类抗真菌药,卡伯芬净Caspofungin,棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d,肾毒性,氨苄 阿莫 利福平 间质性肾炎一代头孢（.）慎与肾毒性抗菌药或
27、强利尿剂合用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类
28、*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算),内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,减 量 法,轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率901205080
29、1050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl,内生肌酐清除率,男,140 年龄血肌酐,标准体重(kg)72,中枢毒性,青霉素 脑病，脑脊液中浓度8u/ml亚胺培南 干扰rGABA与受体结合环丙沙星等 眼球震颤、抽搐普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipe
30、nem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性+,厄他培南与亚胺培南的比较,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,神经损害、神经-肌肉接头阻滞,耳神经 听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯耳神经 前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎 乙胺丁醇、氯、INH?伏立康唑神经-肌肉接头阻滞 氨基苷、林可生骨神经损伤 青霉素肌注,肝毒性,抗结核药 磺胺药大环内酯类 四环素类-内酰胺类 变态反应林可类
31、药物干扰喹诺酮类,GPT,肝功能减退者抗菌药应用,凝血功能,拉氧头孢、头孢孟多头孢哌酮 抑制肠道细菌 凝血酶元（四氮唑）合成VitK出血 凝血功能 凝血酶,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,替马沙星综合症temafloxacin,肝功能损害溶血反应（主）凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害,喹诺酮类,儿童用药 可能影响骨、关节发育全身用药 光敏皮炎局部应用 过敏，加剧耐药性产
32、生,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,戒酒硫样反应,头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安,伪膜性肠炎,林可类 氨苄青 艰难梭菌 毒性症状四环素类 大便培养 大便检测肠毒素 大便涂片染色,水样腹泻，坏死肠粘膜,其他不良反应,臀部肌注青霉素 小儿类脊髓灰质炎样反应 两性霉素B静滴过快 心肌损害、室颤、心跳骤停 万古霉素 大剂量静滴青霉素 冠脉水肿、缺血、EKG变化加替、司氟、格帕沙星 QT间期延长,治疗反应,氯、四等治疗钩体病、布鲁菌病、伤寒 治疗休克
33、 青霉素治疗梅毒、回归热 赫氏反应青霉素治疗梅毒 治疗矛盾,其他不良反应,氯霉素 婴幼儿灰婴综合征 四环素类 致黄牙、影响幼儿骨骼生长 四环素 致婴幼儿颅压增高,其他不良反应,良性颅内压升高症 婴幼儿用四环素后 前卤隆，成人颅压发热反应 两性B，万古心肌损害 室颤（两性B、万 古）、心肌缺血（青）、低钾（两性 B、氨基苷）,变态反应,过敏性休克 青、链。磺胺、四、林可、红、氯、利药热 内酰胺类为主。用药712d后 多伴疹，E皮疹 青、链、氨苄、磺胺血清病样反应 青血管神经性水肿 青。四、氯、红、链嗜酸C增多症接触性皮炎 青、链光敏反应 四、氟喹诺酮类、氯、青、氨基 糖苷溶血尿毒综合症 替马沙星
34、（1/3500）,环丙（1/1700）再障、WBC、血小板,正确选择新药,对新药的了解不全面,扩大使用常会发现出乎意料的毒副作用 首先考虑选择老药，成熟的药,有效而安全 郑重考虑新药在国内试用的利弊 新药增加了病家和政府的经济负担,新药不良反应,莫西沙星 QT间期延长 加替沙星 血糖伏立康唑 视力障碍卡伯芬净 发热、恶心、呕吐、靜滴反应、肝肾功 能异常夫西地酸 局部刺激、肝功能异常利奈唑胺 味觉改变、真菌感染,防治原则,1.用药前必须了解常见的、严重的、偶发的不良反应，有针对性地监测症状、体征与相应必要的检查。2.慎用毒性明显的抗菌药、特殊人群更尤。3.轻度不良反应，对症处理。中至重度及时减量，停药或改用其他低毒品种，必要时启用肾上腺皮质激素。4.尽量避免鞘内、脑室内、胸腔、腹腔、关节腔内注药。5.不良反应突出的品种，或有神经精神系、神经肌肉接头阻滞作用的品种，缓慢给药。6.针对不良反应的药物通常不须先给药，除 异菸肼B6等个别情况,谢 谢,
