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1、登封市妇幼保健院2014年手术室医院感染控制质量目标考核(试行) 考核项目分值考核细则扣分标准组织管理20分1、科内有医院感染管理小组，并落实职责。健全医院感染管理制度及本科室医院感染预防与控制具体措施。3分未建立院感控制小组、感染制度、控制措施，每项考核扣1分；不健全一项扣0.5分。2、科内每月有院感控制质量自控记录，实现质量持续改进。4分无感染控制自查记录，少一次考核扣2分；内容不全面扣1分。3、健全医院感染管理档案，包括医院感染管理相关法律、法规、规章、标准、自查记录、各种报表等内容。3分抽查管理档案，少一项考核扣1分。4、科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有内容、有签到及个人笔
2、记；参加人员不少于80%；按时参加院内组织的感染管理知识培训及考核。3分科内无培训记录一次考核扣4分，参加人员少于80%，考核扣2分；参加院内组织的培训无故不请假或少于80%，一次考核扣4分；考核不及格每人扣2分，无故不参加每人扣4分；考核率低于80%，一次考核扣4分。合格率低于80%，一次扣2分。5、科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。2分缺席一次考核扣2分（外出学习、病假除外）。6、科室及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测及质量检查评价。2分科室未及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测，一人次考核扣2分。7、医院感
3、染管理各项表格上报及时、完整、规范。3分各项表格上报不及时一次考核扣2分；填写不规范，一次考核扣1分。布局管理与设备维护5分1、分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开，分区明确，标识清晰。2、分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，无菌手术间设在最里面，隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术床，手术过程中尽量减少人员出入，手术间门时刻处于关闭状态。3、净化设备应当专人进行维护与保养并做好记录。各项技术指标符合GB50333的规定。4、新风机组粗效滤网每2天清洁一次，1-2月更换一次；中效过滤器每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器
4、每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。5、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。6、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口表面。7、设备清洁、消毒、更换等检修维护应有详细记录。（4-8条遵照医院空气净化管理规范要求）未按要求落实，一项扣2分；记录缺少一次扣1分。人员与物品管理5分1、手术人员经工作人员专用通道更换衣裤、拖鞋，戴帽子、口罩后进入半限制区，二次更鞋后进入限制区（手术区）。手术人员避免戴首饰、涂指甲油或戴假指甲。2、应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。
5、各区人员相对固定，减少来回走动。3、手术病人经病人专用通道进入手术室，进入手术区的内外平车必须严格区分使用，不得跨越区域对接。4、手术间内产生的垃圾及用后的诊疗、手术器械、敷料按指定专用通道运送，分类处置。5、人员、物品进出应经专用通道，洁污分开，流向合理，避免交叉。6、无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。7、消毒供应中心工作人员回收污染器物及下送无菌物品应按指定路线，避免交叉污染。8、医疗废物回收人员按指定污物通道路线回收。未按要求落实或不规范一次扣2分。日常感染监测50分一、物品清洁、消毒与灭菌 4分1、器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求.2、手术器
6、具及物品等进入体腔、手术及接触非完整皮肤、粘膜的高度危险性物品必须达到一人一用一灭菌，在有效期内使用。各类灭菌物品均由消毒供应中心供应。紧急情况下方可使用快速灭菌器，按消毒供应中心三个规范标准及医疗机构消毒技术规范要求开展监测，并符合标准要求。3、重复使用的无菌物品首先高压蒸汽灭菌，尽量减少消毒剂浸泡灭菌法。不耐高压、高温的腔镜手术器械，不耐潮湿的骨科电钻等，可由消毒供应中心负责回收清洗采用低温灭菌法灭菌。4、一次性使用无菌医疗器具不得重复使用。6、外来手术器械及植入物必须经消毒供应中心清洗、消毒灭菌后，经监测达标方能进入手术室使用。一处不符合要求扣2分。二、医务人员手卫生规范落实 6分1、严
7、格按照医务人员手卫生规范执行，操作前后规范洗手或手消毒，牢固掌握手卫生五大指征。2、洗手设施装置采用非手触摸式，便捷、有效。3、洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，在有效期内使用，并避免二次污染。4、刷手刷、干手毛巾及容器经高压灭菌，一人一用一清洗一灭菌。开启使用应注明日期、时间，在有效期内使用，洗手及手消毒物品配备时刻处于备用状。5、手术前手术者及器械护士严格按照外科手消毒操作流程刷手及手消毒。6、手术结束摘除手套后，认真正确卫生洗手，干燥纸擦干双手。7、根据手术例数统计每季度洗手液及手消液使用量。8、科室应每月对医务人员手卫生执行情况进行检查，有记录。提问2名医务人员手卫生知识一人回答
8、不正确扣1分；符合手卫生指征时未严格落实扣1分；其它一项不符合要求扣0.5分。三、消毒隔离制度落实 5分1、开启使用的消毒液、盛放的消毒液容器、无菌棉签、无菌持物钳筒，应注明日期、时间，在有效期内使用，避免二次污染。2、手术结束后的手术物品及器械按分类处置，并规范存放，对手术间的环境彻底清洁与消毒。3、可复用麻醉螺纹管、呼吸面罩、喉镜、口咽通道做到一人一用一消毒，存放符合要求。4、负压吸引连接管做到一人一用一消毒。5、每台手术结束后，对物表、地面、仪器进行清洁与消毒。每日手术结束后，对手术间彻底保洁。每周对手术间彻底搬家式清洁、消毒，包括回风口等。6、配制的消毒液注明日期、时间，达到有效浓度，
9、每日进行化学监测，使用符合要求。7、更鞋方法正确，拖鞋一人一用一消毒，存放于指定容器内，洁污有标识。8、洗手衣一人一用一灭菌，手术衣一人一用一灭菌。9、监护仪血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，晾干使用。10、听诊器、手电筒、固定电话每日用75%酒精纱布擦拭消毒。11、空气消毒机有使用时间累计，并在有效寿命期间使用，对出现故障或更换新的消毒设施，应进行强度监测；使用中的消毒设施半年监测一次，确保有效强度。12、拖布、抹布应明确标识，分区使用，用后及时清洗消毒，晾挂备用。一项不规范扣0.5分。四、无菌技术 6分1、工作人员严格遵守无菌技术操作原则及各项手术操作规程，规范手卫生
10、及着装。2、规范搭建手术台及器械台。3、注射及手术部位皮肤消毒按照消毒技术规范执行，消毒方法、范围及作用时间达到要求。不在皮肤出现红肿、硬结、瘢痕和渗液的部位进行穿刺操作。4、无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一洗手。留置静脉针注明留置日期、时间。5、开启使用无菌器具及药液，检查包装、质量及有效期，开启无菌容器及无菌药液注明开启日期、时间，在有效期内使用。6、一经打开取出使用无菌物品未被用完，不可放回原包装内。一项不规范扣1分。五、隔离技术规范 5分1、手术病人术前常规进行传染病筛查，结果报出后方可进行手术，急诊病人，严格执行标准预防措施。2、手术通知单应注明手术患者感染性疾病名称
11、。3、原则上隔离病人只能在隔离手术间进行手术。紧急情况下，一般手术间可安排隔离病人手术，但应排在当日最后一台手术，手术结束后对手术间进行彻底终末消毒。用后手术单元按照传染病人隔离措施工作流程处理，有登记。未按要求落实，一次不规范扣1分。六、标准预防与职业防护 5分1、科室人员及手术医师应增强职业防护意识，严格按照标准预防落实执行。2、工作人员掌握标准预防概念及特点。3、根据科室性质，有安全防护措施及配置必要的防护用品。4、熟练掌握职业暴露处理流程，应急处理用品应处于备用状。5、根据手术危险性及可发生暴露程度，做好个人防护，措施到位。有义务督促手术医师职业防护措施落实。1、科室根据工作需求未按要
12、求配置一定数量的防护用品，考核扣2分；2、提问标准预防、职业暴露应急预案、处置流程未掌握，一人考核扣1分；3、发生职业暴露后隐瞒不报，一次扣5分；迟报者考核扣2分。七、环境卫生学监测、消毒灭菌效果检测及消毒药械强度检测 5分1、按照消毒技术规范要求，科室应定期进行环境卫生学监测，所有科室人员应熟练掌握环境卫生学监测知识。2、按照要求及时领取培养皿及试管，规范采样，在规定的时间内及时送检。（环境卫生学监测每季度一次，有计划安排全年完成各区域监测；灭菌剂及灭菌物品每月生物监测一次，消毒剂及消毒物品每季度监测一次。）3、手术间空气监测按照洁净手术部检测要求，并按照医院空气净化管理规范规范采样监测。4
13、、各项监测结果达标。对不合格的结果进行分析，有整改措施落实，进行补检，直到达标为止，有记录。5、监测结果及时粘贴于对应的消毒登记本中保存。1、缺一项监测、结果不达标、监测结果粘贴不规范，考核各扣1分；2、提问监测相关知识，一人回答不正确扣0.5分。八、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品管理 5分各科室使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品应经医院药械科统一招标采购，经医院感染管理科参与查验合格后的产品，杜绝科室自行采购现象。尤其是外来器械、植入物应严格执行相关规定。一次性使用无菌用品禁止重复使用。发现一处不规范扣1分。九、围手术期医院感染预防与控制 4分 认真落实围手术医院感染预
14、防与控制措施，做好手术过程环节控制，严格执行外科手术围手术期预防性应用抗菌药物实施细则，配合手术科室做好围手术期管理，降低手术部位感染发病率。未落实执行扣2分，执行不严格一处扣1分；提问相关知识，一人未掌握扣1分。十、医疗废物管理 5分1、按照医疗废物管理条例、医疗废物分类目录、医疗废物管理办法，规范管理医疗废物。科室有医疗废物相关管理制度及工作流程标准。医疗废物存放处有医疗废物警示标识及禁止吸烟饮食标识。2、使用专用医疗废物容器及包装袋，桶口盖盖并保持清洁，医疗废物分类有标识显示，废物分类处理、收集、存放规范，3/4满及时回收，有效封扎并与回收专职人员做好交接。交接记录一式两份，记录完整，无
15、代签。3、手术过程产生的医疗废物按分类进行处置，弃于指定容器内并保持地面清洁无污物。4、手术剖出的20周 以上死婴按殡葬管理条例进行火化；20周以下死胎及隔离产妇娩出的胎盘按病理性医疗废物管理，回收有记录。提问2名人员医疗废物管理相关知识，一人回答不正确，扣1分；管理不规范一处扣2分。质量指标 20分（1）全年无医院感染暴发（单项否决）（2）全年无医疗废物外流、泄露、流失等不良事件（单项否决）（3）清洁手术切口感染率1.5%（4）医疗器械消毒合格率100% （单项否决）（5）日常感染监测得分40分（6）手卫生正确率100%，手卫生依从性70%，手卫生知识知晓率100%。（7）手消毒剂消耗量15-20ml/每例。1、出现2条单项否决，此项成绩为0分；出现1条单项否决，及时给予补救，结局未造成恶劣影响者，考核扣10分；2、其它指标未达到一项扣2分。3、临床科室清洁手术切口感染率超标，连带扣2分。合计100 医院感染管理科二零一四年二月修订
