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1、甲状腺功能亢进症,南昌大学第一附属医院内分泌科 刘建英教授,内 容,概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗浸润性突眼妊娠与甲状腺功能亢进症,概 念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起器官系统兴奋性增高和代谢亢进的一组临床综合征甲状腺功能亢进症：（甲状腺毒症的主要原因）甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状 激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 产后甲状腺炎,概 念
2、,甲状腺功能亢进症：Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,病 因,Graves病(GD),症状 神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）女性月经稀少 重症肌无力（1%）,临床表现,体征 甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音,临床表现,体征心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病
3、例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,胫前粘液性水肿,体征 眼部表现 单纯性突眼甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,良性突眼（单纯性突眼）,Stellwag征,Graefe征,Joffory征,Mobius征,无症状、突眼度18mm,体征 浸润性突眼 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,临床表现,恶性突眼（浸润性突眼）,突眼度18mm;畏光、
4、流泪、眼睑水肿、全眼球炎、失明。,三大类甲状腺激素测定：T3、T4、FT3、FT4、TSH甲状腺自身抗体测定：TRAb、TSAb甲状腺影像学检查：131I摄取率、放射性核素扫描,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,血清TSH
5、和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,实验室检查,Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、
6、T4、TSH 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,诊 断,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节,诊 断,自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,诊 断,亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺
7、炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感,鉴别诊断,一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,针对甲亢治疗 抗甲状腺药物：甲亢的基础治疗131I手术,治 疗,抗甲状腺药物 甲巯咪唑（他巴唑、赛治）卡比马唑（甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,治 疗,Graves甲亢的治疗,Graves甲亢的治疗,治 疗,抗甲状腺药物 常
8、见副作用：粒细胞减少 一般不需要停药（10%）减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮疹（23%）抗组织胺药物 皮疹严重应停药,治 疗,抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。,治 疗,粒细胞缺乏治疗：立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg
9、.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,治 疗,抗甲状腺药物 PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,治 疗,抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,治 疗,甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用
10、于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大妊娠合并甲亢勿用,治 疗,其他药物治疗 受体阻滞剂：机制、制剂选择 碘剂：甲状腺危象、术前准备、糖皮质激素：作用：抑制TSH分泌与TH释放、抑制脱碘（T4T3）、降低TBG浓度。用于：甲亢危象、恶性突眼、粒细胞减少、甲亢症状严重 的初期。,治 疗,放射性碘治疗治疗 方法：根据甲状腺重量计算碘的使用量，一般每克甲状腺 组织一次给予碘80Ci，病情较重者，先用他巴唑 控制症状 并发症：甲减（4080%）放射性甲状腺炎：710天，可用非甾体类抗炎药 和糖皮质激素治疗,治 疗,手术 适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺肿大
11、较显著 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在 妊娠中期（46月）进行手术治疗,治 疗,手术 手术方式：一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症：甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减,治 疗,治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠时可用眼罩或盐水纱布,浸润性突眼,治疗 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量
12、总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效,浸润性突眼,3.眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂,浸润性突眼,抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激 素保护,浸润性突眼,妊娠与甲状腺功能亢进症,病 因,主要
13、包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕 吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al.Clin Endocrinol.1993,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不
14、随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，FT3或FT4升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后 5个月症状减轻、甲状腺抗体可阳性,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 甲亢未控制，不要怀孕,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.Momotani N.J Clin End
15、ocrinol Metab,1997,82:3633-3636.,342例甲亢患者妊娠结果,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,Davis LE.Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应证及时机,手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适,妊娠期ATD的比较,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU 50-10
16、0mg，q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生,ATD与其他药物的联合使用,ATD与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊
17、娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 1、普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；2、可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新 生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用,ATD与哺乳,Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳,甲亢患者妊娠的时机,既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到 正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清 FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的副作用,
