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1、,皮肤血管炎,讲课提纲,概念：病理临床表现鉴别诊断,2,概念,皮肤血管炎既可以单纯发生于皮肤，也可以表现为系统性疾病的皮肤表现；皮疹直观、多样，一般呈圆形或类圆形，伴有疼痛或痒感，包括红斑、丘疹、紫癜、皮下结节、水疱、血疱、坏死及溃疡等缺血的表现：苍白，皮温下降，无脉3,临床表现,一 般而言，皮肤血管炎的皮损好发于下肢，特别是悬垂位或着紧身服部位，而上肢、躯干和头颈部少见，如果出现，则提示病情严重或伴有系统性血管炎,4,皮损类型与受累血管大小有关,小血管炎：累及真皮浅层的毛细血管、毛细血管后细静脉和非肌性细动脉，如变应性皮肤血管炎和过敏性紫癜，标志性临床表现为可触及性紫癜，也可有瘀点、水疱、脓
2、疱、风团和裂片状出血等；中等大血管炎：累及真皮网状层深部接近皮下脂肪处的肌性小动脉，代表性疾病是结节性多动脉炎和川崎病，皮损为网状青斑、皮下结节、溃疡、坏死或指(趾)坏疽；累及小、中血 管：主要有显微镜下多动脉炎、Wegener肉芽肿病和Churg一Strauss综合征：大血管炎：皮肤不是主要受累器官，常出现肢体或颌跛行(jawclaudication)、杂音、脉搏减弱及头痛等如Takayasu病和巨细胞动脉炎混合型：大、中、小：百塞病，cogan、,5,6,病理廖文俊，李承新，王 雷，临床皮肤科杂志2012年41卷第8期JClinDermatol，August2012 V0141，N08,红
3、斑、丘疹及风团样损害在组织病理上表现为真皮浅层血管周围稀疏的中性粒细胞浸润，伴核尘和红细胞外溢；瘀斑和浸润性红斑提示真皮浅层小血管壁纤维蛋白样变性和血管损伤，而真皮网状层小血管受累则表现为可触及性紫癜、水疱(大疱)或血疱性皮损；溃疡、结节、凹陷性瘢痕或网状青斑提示真皮和皮下脂肪交界处或皮下脂肪的肌性动脉受累。,7,8,皮肤病理,要选好取材部位，注意要深达皮下脂肪层，血管炎组织病理学多表现为血管内皮细胞肿胀、血管壁及周围纤维蛋白样物质沉积、细胞浸润和碎裂及血管外红细胞，肉芽肿，免疫荧光同时要区别是否有血管本身受累，是血管炎还是血管病，有无伴发脂膜炎，此外还要注意受累血管大小、深度及浸润的细胞类型
4、。9,10,11,12,荧光,48h内的皮损直接免疫荧光检查lOO发现血管壁免疫球蛋白沉积，48，72h皮损阳性率约70，72h后多为阴性，但50能发现补体沉积。13,直接荧光,缺乏免疫复合物或少IgG和(或)c3，即少免疫性血管炎见于Wegener肉芽肿病、ChurgStrauss综合征和显微镜下多动脉炎：IgG、IgM、IgA和(或)c3沉积于血管壁及其周围是免疫复合物介导血管炎的特征(皮肤白细胞碎裂性血管炎和冷球蛋白血症性血管炎)，最常见的是c3，随后依次是IgM、IgA和IgG，也常见纤维蛋白原沉积。免疫球蛋白的类型和沉积模式有助于诊断：以IgA为主的血管壁沉积见于过敏性紫癜，特别是肾
5、脏受累的患者：基膜带或角质形成细胞核着色(多为IgG)见于结缔组织病性血管炎如狼疮性血管炎：在荨麻疹性血管炎，基膜带着色C1q见于并发结缔组织病和低补体血症的患者；IgM沉积于血管也见于伴有循环类风湿因子或单克隆IgM的血管炎如类风湿血管炎和冷球蛋白血症性血管炎。14,15,16,病理-皮肤,过敏性紫癜Granular deposition of IgA in dermal capillaries ofpatient as seen on direct immunofluorescence.,17,鉴别诊断,变应性血管炎低补体性 荨麻疹血管炎冷球蛋白血症性血管炎色素性荨麻疹（肥大细胞增生）色素
6、性紫斑,白细胞碎裂性血管炎,（Leucocytoclastic vasculitis，LCV）:,18,变应性血管炎,19,变应性血管炎-IgG,20,荧光：IgM,低补体性 荨麻疹血管炎,21,色素性荨麻疹（肥大细胞增生）,22,色素性紫斑,23,24,25,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）,显微镜下多血管炎-ANCA阳性,26,PAN（结节性多动脉炎）,27,网状青斑：,28,红斑狼疮，,结节性多动脉炎，抗磷脂综合症,淋巴细胞性血管炎,一般认为血管周围及血管壁淋巴细胞浸润，伴纤维蛋白样变性即可诊断为淋巴细胞性血管炎，辅助诊断依据包括淋巴细胞核尘、细动脉内皮下及血管壁淋巴细胞浸润和组织缺血
7、坏死。淋巴细胞性血管炎主要表现为3种形式：淋巴细胞性血管内膜 炎：表现为中、小血管内膜增生、管腔狭窄或闭塞、梗死，见于 肌性血管壁炎性细胞浸润，Sneddon综合征、血栓闭塞性脉管炎、川崎病及硬化性结缔组织苔藓样淋巴细胞性血管炎：表现为血管壁纤 维蛋白样变性、红细胞外溢、苔藓样空泡样界面皮炎及淋巴细 胞浸润，见于急性痘疮样苔藓样糠疹、移植物抗宿主反应、冻疮 样红斑狼疮、苔藓样药疹、冻疮及Degos病等；围管性(或血管 破坏性)淋巴细胞性血管炎：单纯的淋巴细胞介导的血管破坏 及围管性浸润多见于皮肤淋巴瘤如围管性T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病及慢性淋巴细胞性白血病，也可见于 结缔组织病相
8、关性血管炎如狼疮性血管炎及白塞综合征。29,30,31,种痘样水泡病-EB病毒感染,种痘样水泡病-淋巴瘤,继发性血管炎,其他结缔组织病：SLE，皮肌炎，JIA,等,32,33,皮肤狼疮带,皮肌炎：寡（无）肌病皮肌炎,34,感染模拟血管炎：,包括梅毒性血管炎、细菌性血管炎、真菌性血管炎和病毒性血管炎如SBE，流脑，EBV，CMV，DIC等35,36,37,38,伴随血管炎（incidental vasculitis),出现在外伤或手术溃疡底部的中性粒细胞性小血管炎并不少见，这是一种继发性血管损伤，需与原发性血管炎鉴别嗜中性皮病（sweet）也可表现为中性粒细胞介导的血管破坏，类似白细胞碎裂性血管
9、炎但此时出现的伴随血管炎发生于真皮内弥漫性中性粒细胞浸“脓疱”性皮炎伴表皮内或表皮下中性粒细胞性微脓肿中的血管，而非像真性白细胞碎裂性血管炎的围管性中性 粒细,胞浸润。,39,假性血管炎,包括各种原因引起的血管内皮损伤及血凝纤维系统异常导致的高凝状态；假性血管炎临床表现复杂多样，可类似巨细胞性动脉炎、结节性多动脉炎或白细胞碎裂性血管炎；正确诊断假性血管炎并与真性血管炎相鉴别，对于患者的治疗和预后十分重要。40,假性血管炎：结节性多动脉炎样病变,心房黏液瘤：是最常见的心脏原发性肿瘤，皮肤表现有指端紫绀、红斑、丘疹、面部毛细血管扩张、腹部网状青斑，也可见甲下裂片形出血、溃疡、紫色匐行性环状皮损、瘀
10、点。皮损活检可见黏液样物质阻塞血管。患者可有贫血、白细胞增高、血小板减少、低补体血症、血细胞沉降率增快、自身抗体等，影像学检查显示节段性动脉瘤和狭窄，无论临床表现或影像学检查均与结节性多动脉炎非常相似。纤维肌性发育不良：是一种非动脉粥样硬化、非炎症性血管病变，累及中小血管，主要发生于青年女性，原发于肾脏及颈颌部动脉，也可见于髂动脉、锁骨下动脉及内脏血管。影像学特征为“串珠样”改变。一般无全身症状，偶可闻及腹主动脉或颈动脉杂音。高血压、缺血性疼痛如腹痛，以及由于受累血管阻塞、剥离、破裂所导致的缺血是主要临床表现。急性危象时可出现全身症状，化验检查可有炎症指标的增高，容易误诊为结节性多动脉炎。41
11、,假性血管炎：结节性多动脉炎样病变,遗传性疾病：型神经纤维瘤病、型EhlerDanlos综合征、弹性纤维假黄瘤、马凡综合征、LoeysDietz综合征等亦可出现类似结节性多动脉炎的血管、皮肤改变及影像学特点。胆固醇栓塞：最容易与血管炎混淆的是从动脉粥样硬化斑块中脱落的栓塞。栓子主要由胆固醇、钙化碎片、纤维及血栓等成分构成，当它停留在某处血管后（最常见受累脏器为肾、胰、脾），可因阻塞而引起炎症反应。栓塞的最初几天，组织学上可能没有胆固醇裂隙，容易误诊为急性坏死性血管炎。急进性肾功能衰竭、高血压和皮肤损害是常见的临床表现。皮肤表现有指端紫绀、网状青斑、溃疡、受累区域坏疽，其他表现包括低热、不适、体
12、重减轻和头痛。化验示白细胞增高、嗜酸粒细胞增多、低补体血症、血细胞沉降率增快、抗核抗体、类风湿因子、尿液检查示嗜酸粒细胞尿、白细胞、红细胞计数增多、蛋白尿，类似于结节性多动脉炎。42,43,神经纤维瘤病,假性血管炎：LCV,抗磷脂抗体综合征和Sneddon综合征（皮肤血栓性损害合并脑血管意外）：抗磷脂抗体可诱导血栓形成，血栓可见于任何组织器官的动脉、静脉和小血管，在皮肤上可出现紫癜、瘀斑、坏死、溃疡、肢端坏疽、网状青斑等。病理可见中、小动脉内血栓，但血管壁及其周围无炎细胞浸润。坏血病：皮肤表现为双侧小腿瘀点，围绕毛囊分布，伴断裂的“螺旋”状毛发。由于前胶原缺乏羟基化，胶原脆弱、不稳定、不能形成
13、网纹状结构，使毛细血管脆性增加，伤口愈合缓慢，可发生水肿、关节痛、滑膜炎，常误诊为系统性血管炎。青斑血管病（livedoid vasculopathy）：又称为白色萎缩、节段性透明性血管炎、青斑血管炎，曾认为是一种与免疫复合物相关的疾病。由于可伴发于结缔组织病，因此，容易与类风湿性血管炎混淆。目前研究发现，青斑血管病存在高凝状态，包括V因子Leiden突变、凝血酶原20210A突变、蛋白S缺乏、高同型半胱氨酸血症及狼疮抗凝物质等，目前认为是一种非炎症性血栓闭塞性疾病。44,假性血管炎：组织细胞增生症,45,副肿瘤性血管炎,坏死性血管炎常见于骨髓增生性和淋巴增生性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）；可见于恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、直肠癌和卵巢癌皮肤白细胞破碎性血管炎可表现为可触及的紫癜、荨麻疹和或关节炎，是最常见的癌相关性血管炎结节性多动脉炎可见于毛细胞白血病46,47,48,小结,皮肤血管炎病种多；需与感染性，假性，肿瘤性血管炎鉴别皮肤病理非常重要,谢 谢！,放映结束 感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,
