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1、第三节 阳明病变证,一 发黄证,(一)湿热发黄证,1 茵陈蒿汤证 原文 陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。(236)茵陳蒿湯方茵陳蒿六兩梔子十四枚（擘）大黃二兩（去皮）上三味，以水一鬥二升，先煮茵陳減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。,傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。(260)陽明病無汗，小便不利，心中懊農者，身必發黃。(199),讨论(1)阳明热越不能发黄 阳明病发热汗出此为热越不能发黄 阳明发黄乃湿热相合而致
2、，若热能外越，湿能下泄，则不能发黄。,(2)湿热发黄证治证：但头汗出，身无汗，剂颈而还热郁于 里，不得外泄而熏蒸于上 小便不利湿不下泄 渴引水浆热盛灼津，饮不解渴 身必发黄（如橘子色）湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，或谓脾色外露 腹微满湿热郁阻，腑气不利（大便或秘 或溏而不爽）心中懊憹郁热扰心 还可见目黄、尿黄黄疸的特征,机：湿热熏蒸（热重于湿），腑气不利。治：清热利湿退黄。方：茵陈蒿汤茵陈清热利湿，疏肝利胆，退黄。栀子清热除烦，利三焦而通水道。大黄除郁热，推陈致新。煎服法：先煮茵陈，后纳二味。药效：小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。,2 栀子柏皮汤证 原文 傷寒身黃，發熱，梔子
3、檗皮湯主之。（261）梔子檗皮湯方肥梔子十五個（擘）甘草一兩（炙）黃檗二兩上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。,讨论（10）证治：证：身黄 发热 当有心烦懊憹，口渴、舌红苔黄等机：湿热郁蒸，热重于湿。治：清热利湿退黄。,方：栀子柏皮汤栀子清热泻火除烦，通三焦利水道黄柏清热燥湿甘草甘缓和中 加茵陈疗效更好。,3 麻黄连轺赤小豆汤证 原文 傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）麻黃連軺赤小豆湯方麻黃二兩（去節）連軺二兩（連翹根是）杏仁四十個（去皮尖）赤小豆一升大棗十二枚（擘）生梓白皮一升（切）生薑二兩（切）甘草二兩（炙）上八味，以潦水一鬥，先煮麻黃，再沸，去上沫；內諸藥，
4、煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。,讨论（1）证治证：身必黄瘀热在里，当见黄疸的 其他表现 当有发热恶寒，无汗身痒等以方测证机：表邪未解，湿热内郁。治：解表散邪，清热利湿以退黄。,方：麻黄连轺赤小豆汤麻黄、杏仁、生姜辛温宣发，解表 散邪连轺、赤小豆、生梓白皮清热除湿 退黄炙草、大枣甘平和中煎服法：用潦水煎药；先煮麻黄；分三次服，半日服尽。,（2）使用注意事项 可再加茵陈；连轺常以连翘代；梓白皮可用桑白皮代。表证一罢，则麻黄、生姜等辛温药即可去掉。（3）用于湿疹等皮肤病，急性肾炎等由湿热在表引起的水肿。,4 小柴胡汤证（见备考原文）原文 陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣
5、不通，鼻幹，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。（231）脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦著，不治。（232）,讨论（1）证治证：脉弦、胁下及心痛，久按之气不通、不得汗、小便难、耳前后肿、时时哕热郁少阳，枢机不利，三焦阻滞，经脉不通，湿邪内停 脉浮大、短气、腹都满、鼻干、潮热热郁 阳明，气机壅滞 嗜卧湿困阳气 身目悉黄热与湿合,机：热郁阳明少阳，枢机不利，三焦阻滞，湿热互结，胆胃不和。治：和解少阳，疏利枢机，宣通三焦，清热 祛湿，和胃降逆。方：小柴胡汤。可加茵陈。,（2）麻黄汤证 脉但浮邪在太阳（以脉代证）
6、无余证已无黄疸及少阳、阳明见证（3）危重证 不尿气化不利 腹满腑气不通 哕胃气衰败已属“关格”，相当于肾功能衰竭，故不治。,（二）寒湿发黄 原文 陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。（195）傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在裏不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。（259）,讨论 1 原文分析脉证：脉迟（无力）脾胃虚寒 食难用饱脾虚湿滞 饱则微烦水谷不化，郁于中焦 头眩清阳不升脾虚湿阻 腹满浊阴不降小便必难湿不下行,病机：寒湿在里不解（脾虚不运，寒湿郁 滞）欲作谷疸。治法：于寒湿中求之（温中散寒除湿）治禁：不可下。误下则不仅
7、腹满如故，还可 促使病情恶化。,（三）火劫发黄证 原文 陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發黃。（200）,讨论1 原文分析病因：阳明病，被火以火治热，热盛伤津，熏 灼肝胆证候：额上微汗出津伤汗源不足，热不得越小便不利津伤化源不足，湿不下泄必发黄热邪内迫血分，熏灼肝胆治法：清热凉血，生津利胆退黄。方药：可用犀角散（千金方犀角、黄连、升 麻、栀子、茵陈）之类。,二 血热证,（一）衄血证 原文 脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。（227）,讨论 1 原文分析脉浮，发热热在气分口干鼻燥热邪循经上扰能食胃热盛 热盛于经，不得外越，波及血分，伤及阳络则衄。,原文 陽明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必
8、衄。（202）,讨论 1 原文分析阳明病当烦渴引饮热在气分阳明病口燥，但欲漱水不欲咽热入营血，营 阴上潮此必衄血热妄行，损伤阳络，还可 见其他出血证 2 衄血的治疗 轻证可用银翘散去荆芥、豆豉、薄荷，加生地、丹皮、赤芍、白茅根等；重证可用玉女煎、化斑汤之类。,（二）下血证 原文 陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。（216）,讨论 1 原文分析证：下血谵语热不在气分而在血分，血热扰心 但头汗出血热熏蒸于上治：刺期门，随其实而泻之。效果：濈然汗出则愈。,2 热入血室与阳明腑实证的比较热入血室：谵语下血，伴胸胁或少腹急 结、或硬痛等阳明腑实：谵语潮热，
9、伴腹胀满疼痛，大便不通等。3 太阳病篇有热入血室三条（见少阳病篇），均与妇女经水有关，乃热邪乘虚而入；本条则为阳明之热深入血室，可互参。,(三)蓄血证 原文 陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。(237),讨论 1 原文分析成因：阳明邪热与宿有瘀血相结。主证：喜忘血热瘀阻，心神不明 屎虽硬，大便反易，其色必黑阳 明蓄血的特征治法：攻逐瘀血。方药：抵当汤。,2 与太阳蓄血的关系 太阳蓄血如狂、发狂，因其急；阳明蓄血则喜忘，因其缓。但却都与心神有关。太阳蓄血伴有少腹急结或硬满疼痛，应互参。3 临床意义（1）对于顽固性健忘，历用补
10、法无效，可从瘀论治。（2）对于消化道出血的便黑，单纯止血无效者，可参入化瘀之品。,原文 病人無表裏證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。（257）,讨论1原文分析（1）原有脉证无表里证无恶寒发热头痛等表 证，无腹满谵语潮热等阳明证 发热七八日虽脉浮数（然无表证，可下 则为里热）浮为热盛，数亦 为热 也可有不大便,（2）下后的表现及治法（浮已去）而脉数不解气 分已解，血分热不除六七日不大便且能食易饥 血瘀热结，非腑实 宜抵当汤当可见蓄血之少腹急结或硬 满痛疼，喜忘等,2 当结合（237）“其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑”来诊断阳明瘀血证。3 本条言“发热七八日”，证之临床，多为持续性低热，此为瘀血发热之特征。,原文 若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。（258）,讨论 1 原文分析 脉数不解，而下不止热得下行，灼伤阴络便脓血 2 治疗可用白头翁汤之类,
