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1、卵巢过度刺激综合征,十堰市人民医院生殖医学中心王华 主任医师,卵巢过度刺激综合征(OHSS),ovarian hyperstimulation syndrome 是发生于辅助生殖技术中超促排卵药物治疗过程中的一种医源性并发症，也可发于自然妊娠，严重者危及患者生命。发病率5%10%严重OHSS发生率约05%5%,OHSS有两种类型,1.早期OHSS(医源性OHSS)：与应用hCG有关，发生在HCG注射后37 d。2.晚期OHSS(自发性OHSS)：出现在hCG触发排卵后1217 d，源于妊娠分泌的内源性HCG。,OHSS发生的高危因素,1.年龄和体重：年龄小于35岁，身材小，体重轻易发生。年轻妇
2、女卵巢FSH受体密度高，或对促性腺激素反应的卵泡数目较多。2.敏感体质：OHSS患者卵巢的病理生理与过度炎症反应相似，推测免疫敏感性是OHSS高发因素之一。,OHSS发生的高危因素,3.不孕病因：曾有OHSS史者再次发病几率高；月经稀发尤其PCOS者是OHSS的危险因素之一。在同样的促排卵方案下，PCOS患者产生卵泡和卵子的数量是正常排卵者3倍。,OHSS发生的高危因素,4.卵巢刺激药物的类型(1)HMG或FSH。(2)(GnRH-a)：应用GnRHa降调是OHSS的一个危险因素。研究显示经GnRHa降调的PCOS患者对促性腺激素的敏感性增加。(3)(GnRH-an)：OHSS高危因素或OHS
3、S史患者中，应用GnRH a发生OHSS的几率低于GnRHa。,OHSS病理生理,毛细血管通透性增加：大量体液外渗，血管内液体流向第三间隙，出现胸腔积液、腹水，有效循环血量减少出现低血压、少尿、无尿、甚至休克，,OHSS病理生理,血液浓缩（HCT增高），高凝状态，血栓形成、DIC，肝肾功能异常（GPT、GOT），电解质紊乱（低钠、低氯、低钾），卵巢增大，呈多发性黄素化囊肿，间质高度水肿。,OHSS发病机制,发病机制不清 目前认为，OHSS是一种血管渗漏综合征(vascular leak syndrome，VLS).卵巢内肾素-血管紧张素系统刺激过度。.细胞因子的作用。,OHSS发病机制,(一)
4、卵巢源性肾素-血管紧张素系统的作用 卵巢能分泌肾素原、肾素、血管紧张素、血管紧张素转化酶。这些物质具有周期性变化，受促性腺激素调控。,OHSS发病机制,肾素是一种具有活性的酸性蛋白酶。,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,血管紧张素转化酶,血管紧张素是肾素-血管紧张素系统的最终产物。具有收缩血管、增加毛细血管通透性和新生血管生成的作用。,OHSS发病机制,研究报道:在促性腺激素诱导卵泡发生的基础上，hCG注射36h后机体血浆肾素水平升高，大约4-6天达到高峰。血浆肾素水平与卵泡数呈正相关，并且不是由单个卵泡分泌过多引起，而是多个卵泡共同作用所致。,IVF-ET过程中,需要超促排卵 多个
5、卵泡发育和黄体形成 血管活性物质增加 毛细血管通透性增加 OHSS严重程度与注射hCG后的E2水平、排卵前卵泡数呈正相关。,OHSS发病机制,(二)细胞因子的作用 卵巢能够产生和分泌细胞因子，并且以自分泌、旁分泌和内分泌的方式调节卵巢功能，在卵泡生长发育、排卵和黄体形成过程中发挥作用。此外，还具有调节毛细血管通透性的功能。,OHSS发病机制,由于OHSS发病的中心环节是毛细血管通透性增加，所以细胞因子在OHSS发病过程中可能发挥一定作用。血管内皮生长因子(VEGF)及炎性细胞因子如IL-1、IL-2、TNF-a等在OHSS的发病中发挥重要作用。,1.血管内皮生长因子(VEGF):VEGF是存在
6、于血液中的一种可与肝素结合的糖蛋白，能够特异地与上皮细胞的受体结合，从而发挥生物学作用。VEGF是血管形成因子和血管渗透因子，有促进血管内皮细胞分裂增生及增加内皮细胞通透性的作用。,多数学者认为：血清VEGF水平可预测OHSS的发生，VEGF是导致OHSS血管通透性增加的主要因素。,有研究证实，注射hCG后发生OHSS的患者血清VEGF升高比未发生OHSS者显著，而在hCG前则无差别。提示hCG诱导VEGF合成，增强其活性，血VEGF水平升高导致血管内皮细胞增生，毛细血管通透性升高，从而发生OHSS。,2.白介素(IL)及肿瘤坏死因子(TNF):白介素是一类调节细胞间相互作用、参与免疫调节、造
7、血及炎症的细胞因子。,研究显示：取卵时卵泡液中IL-6 浓度高者易发生中、重度OHSS。OHSS患者腹腔积液中IL-6水平显高于行相同治疗的不孕患者。IL-6与OHSS发病的关系的机制尚需进一步研究。,IL-2 是一种由激活T细胞产生的细胞因子，可刺激单核细胞分泌细胞因子，激活内皮细胞，引起血管通透性增加，导致OHSS。近期研究表明，OHSS患者卵泡液中IL-2浓度与未发生OHSS者相比明显增高，说明卵泡液中IL-2的浓度和OHSS的发生有关系。,TNF-关于TNF-和OHSS的关系，目前尚有争议，有人发现OHSS患者腹腔积液中TNF-显著增高，提示TNF-与OHSS患者血管的高通透性有关。,
8、OHSS的临床表现,腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振出现腹水、胸腔积液体重增加 血液浓缩、血栓形成电解质紊乱少尿、无尿卵巢囊性增大严重者可导致肝肾功能衰竭、DIC。,OHSS的分类和治疗,根据OHSS患者发病程度分为轻、中、重三类。轻度：发生率：8-23%腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，卵巢直径5cm，体重不增加。治疗：密切观察，随访。,OHSS的分类和治疗,中度：发生率：6-7%腹部不适，腹水，恶心和(或)呕吐，体重增加4kg以内，。卵巢直径5-10cm。B超见腹水。治疗：住院观察，卧床休息，腹部检查轻柔。,OHSS的分类和治疗,重度：发生率 0.3%-5%中度症状加重，出现临床腹水、胸腔积液，
9、低血容量，尿少、无尿，血浓缩，电解质紊乱，低蛋白血症，休克，呼吸窘迫。卵巢直径10cm,重度治疗：住院 绝对卧床，免盆检，监测血压、脉搏、呼吸、腹水、胸水，每日测量腹围，血球压积，血液生化，肝功，出凝血指标。扩容:输入白蛋白，纠正电解质失衡。高凝、氮质血症，穿刺卵泡液或穿刺抽胸水及腹水。,OHSS的补液治疗,初期应注意晶体和胶体结合，在补充晶体的基础上补充胶体以提高胶体渗透压，防止血液浓缩。根据红细胞压积适时应用利尿剂，进入OHSS恢复期需控制液体入量。,OHSS的补液治疗,.补充晶体生理盐水应用较多。先补充生理盐水1L，滴注时间1h。不主张给含钾的林格液。当红细胞压积恢复正常，尿量增加静滴5
10、%葡萄糖生理盐水维持，每4h监测1次出入量。注意监测红细胞压积以明确低血容量是否纠正。,OHSS的补液治疗,.补充胶体 补充胶体提高血管内胶体渗透压可使组织间隙的液体返回血管内。在补充晶体的基础上补充胶体，在静脉滴注生理盐水1000mL 1h后，若尿量增加不明显，红细胞压积未恢复正常，应停用晶体液，换以胶体静滴。,常用：白蛋白、甘露醇、低分子右旋糖酐、新鲜冷冻血浆、贺斯、血代等。,OHSS的补液治疗,白蛋白：25%的白蛋白200mL，滴速50mL/h，根据红细胞压积恢复情况，每间隔4h重复静滴，24h可用到50g，直至红细胞压积恢复至36%38%。静滴白蛋白时注意缓慢，以防滴入过快致血液浓缩迅
11、速逆转为血液稀释，在肾滤过功能恢复以前游离的水又返回组织间隙。,OHSS的补液治疗,贺斯(HAES)：贺斯500mL/d静点的扩容作用优于白蛋白，明显增加尿量。HEAS是非生物源性液体，可防止一些病毒的传播，分子质量远远大于白蛋白的69ku，约为2001000ku。,OHSS的补液治疗,低分子右旋糖酐：500 1000mL低分子右旋糖酐不仅能扩容，还能有效疏通微循环，作用优于白蛋白。但需注意低分子右旋糖酐能减少血小板的粘附性，有出血倾向的病人应慎用。,OHSS预防措施,1.小心选择超排卵的对象，警惕可能发生卵巢过激综合征的高危病人如多囊卵巢综合征病人。2.对有OHSS倾向的病人应采用低剂量的超
12、排卵方案。,OHSS预防措施,3.使用FSH，高纯度的FSH或基因重组技术生产的FSH，以减少超排卵方案中的黄体生成素（L H）含量，从而减少卵巢的刺激。4.加强超排卵过程的水平与超监测，及时调整Gn用量。,OHSS预防措施,.有LH水平增高及多囊卵巢综合征患者宜使用促性腺素释放激素类似物（GnRHa）降调节，然后使用Gn超排卵，一旦仍有重OHSS发生的可能，应停用Gn，而继续使用GnRHa，以降低体内的Gn水平，加速卵泡萎缩。,OHSS预防措施,.用GnRh-a代替hCG促排卵可以引起自然LH峰和减少发生重度OHSS的危险，但只能用于未用GnRh-a垂体降调的周期。.应用外源性孕酮而不用hCG行黄体期支持治疗，可减少重度OHSS的发生率。,OHSS预防措施,.冷冻所有胚胎 在下个周期行宫腔移植，同时在取卵后再重新用促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)，直到下次月经来潮，从而进一步减少发生OHSS的危险。,OHSS预防措施,.注射白蛋白取卵日注射白蛋白，50g/次，以500ml晶体液稀释。.必要时终止妊娠。,谢谢！,
