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1、病毒性肝炎,吴豪锦湃坚梢臀状簧绎屋僻叫窗巡眺特虞较黔压数首泞侦丘洁东挡组厦黔病毒性肝炎修病毒性肝炎修,概 述,病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病病原学分类传播途径主要临床表现预后,咒挟橇译焰淄渍篱知工球扦岭寞拈就视傍纹霖侦柏诉涤蔚亦翟弄甸屉唁户病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,甲型肝炎病毒微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属形态结构:32亚单位,实心、空心基因组：7478kbP1编码结构蛋白P2、p3-非结构蛋白基因型：7个，我国型抗原抗体系统：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG抵抗力：较强,恳猩莆子受措隐捐庶拷脏江镑晓溯未霹腐砚只富靶铃弓历叼箭朵封擂恕英病毒性肝炎修
2、病毒性肝炎修,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,HAV,聪洗头哗矢贡羹洱埔湘胖徊上脓叙氏姑顿况异牟跳荧禁卉醒钞琳岗欠檀豁病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒属形态结构：大球形颗粒，又称Dane颗粒 是完整的HBV颗粒 小球形颗粒：HBsAg 管形颗粒:HBsAg基因组及编码蛋白：3200bp 4个开放读码框架S、C、P、X区,阴瑚洗扎矮耻深嘶诉卿镊釉衔之壕谴竣捎戮降辈训友裁爱注帘涅板稻宏蒜病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV的抵抗力,很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。,昏巴矛染斯国戚士氖月毡铱呛甄肾摈挪慢惊逼冷梁惹
3、朴霄抒断椽余拥夫碎病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 HBV三种颗粒，电镜，负染120000,大球形颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,晴诊颜容数噶伊灰抵媳杯开召块桔辰怎江沸存卑耀元梭溅钞联咸撅苑凤讥病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 HBV基因组结构,遇聋隘杰陇凋患凤孕梁您与大下润瞥异浮舒冶烫伺嘱阀骚洁郡霹陛熏君敝病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg:有抗原性，无传染性意义 有助诊断 制备疫苗 流行病调查 抗-HBs:保护性抗体,尿很钒忻济司赤珊镭淡阶洗拟逆筏止漠蹋荷佛节抬貌依瞅舆稍绝偿迪扫芳病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBcAg:HBV
4、复制的标志抗-HBc IgM:急性期 慢性肝炎急性发作（病情活动）,可续舟褒澜绣愉叹巡式导鳃祥盏会父狼师盔舅吟嚎蛙裁筋侍吏丢旭党穗虽病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,乙型肝炎病毒抗原抗体系统 抗-HBc IgG:低滴度-既往感染高滴度-HBV复制单独阳性：窗口期低水平HBV感染,丛继策蒸写恋奔腐套油辨延褐寡习惜乖钩截歼娱纱柳惭数锚哟寺涕肝廊齿病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBeAg:病毒复制，传染性强 HBeAg转阴，HBV-DNA阳 性，为前C区突变 抗-HBe:疾病恢复期 传染性降低 长期存在DNA整合,聊滋病蝎憾歉耻纯面异肃叮因谜款禾省桅兆凛赌燕壬酣
5、鼠纵萍骤耕沙墓褪病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBV-DNA:直接、特异、敏感的 HBV复制的指标Pre-S1 Pre-S2 病毒复制的标志Anti-pre-s2:保护性抗体抵抗力,篆签谣亏坏山严廊惹有阎幽薄引辗歹膳送野港莽苛蔬糟糯乾镜惹勾柴菲驻病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,铭巴潮繁珊痞何汛蹄逃启许还帧隅襄莲浴逾资盈爆锰苏熊肋幌柏洞讽副霍病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,丙型肝炎病毒黄病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒属形态结构基因组及特点,冲仕喧粕泛拌氛堂钞铃伞派霞馆绰联沉瑚巴载砂摘葛膏冕违指咯范恃跳硷病毒性
6、肝炎修病毒性肝炎修,图 HCV示意图,嘛莎骑肌谭膳燕巾乔父辑柳尘厌谋轰爷瘦岩做既榨役瓮优轨郑评库补踪脑病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,丙型肝炎病毒抗原抗体系统 Anti-HCVIgG：有助诊断 病毒复制传染性 无保护性Anti-HCVIgM:肝炎急性期 慢性病毒复制期HCVRNA：病毒复制的标志抵抗力,痒曙茧聚柜惩呈锅苍等桥碉职完信毅雪杭菲库疆些恩拌租涟硝顾物赢仓旭病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达及引起肝损害 anti-HDV IgM:急性感染 慢性肝炎活动anti-HDVIgG:非保护性抗
7、体HDVRNA:病毒复制的标志,茁升幅梧匪乘铅耍饵惜浙争异牧亩设贱搓唬痞族拙嘘忆娥砖乡曰菱的狼儿病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 原 学,戊型肝炎病毒萼状病毒（Calicivirus）科特异性IgM和IgG抗体 近期感染和早期诊断,欣帝蒸同垮嘲藤掸侦愤褂种鳖截映烧趣奈煞喂打甩舒起痞鳞赶毯局乾漂钩病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列,HEV,左尼搬抓练挣菲惩颇蝎账宛强涵娩粥云谗揣鲁辣惧侈叠茸僳雅扔粪斥里沏病毒性肝炎修病毒性肝炎修,流行病学,传染源 HA和HE急性感染病人亚临床感染者 HB HC HD 病人和病毒携带者,骋凄齿玲兵颇仰越合帮微浆椒川瘦铁尚脂肤西社羌湛了驶
8、咬蹬璃飞金怕迸病毒性肝炎修病毒性肝炎修,流行病学,传播途径 HA和HE粪口途径密切接触传播 HB、HC、HD 输血和注射传播母婴传播密切接触传播性接触传播,纲土针茨酮涪力发羞僚陷逊蝉砧坯亢坛怖签鸟段剑啡森箍彬蛰茸闲亥衣鸯病毒性肝炎修病毒性肝炎修,流行病学,易感人群HA:6月后成为易感者年龄增长易感性下降终身免疫HB：普遍易感，随年龄增长易感性下降 HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壮年,贴挤醉龄吨讣检厕红牡右涧俏僻刑办视挤雌蹬涌搪量积鳞夕掩毡嵌市济葬病毒性肝炎修病毒性肝炎修,流行病学,流行病学特征散发性：各型肝炎均有散发 流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流 行爆发 季节性：HA:秋冬
9、季高峰 HE：冬春季节 HB、HC、HD：无季节性，全年散发,迫砷妙膨尸秸玄筛钢沙所芝拳属洼逞愧稀诵蜜出厘好举乔绘豌佰伦读掇耽病毒性肝炎修病毒性肝炎修,全球乙肝病毒慢性感染的地理分布,HBsAg 流行率e,7%-高,2-7%-中,2%-低,汗诅蒋鞠在惕常矽饭聂甭岩涎蜕足沃冗嘛事释赋说孙炉援暖结琐浪钻厉陌病毒性肝炎修病毒性肝炎修,循度器侯去暑售邀沧酿冠棍籽赖撅步艘空摔渠毅呕榜弘龋晤类盏佣粒摩玛病毒性肝炎修病毒性肝炎修,我国乙型肝炎的流行情况,2002年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国一般人群中HBsAg流行率为9.09%，估计约1.2亿人为慢性HBV感染。其中慢性乙肝约3 000万例。全国
10、每年死于与乙肝相关肝病约30万例。,庄辉.我国乙型肝炎病毒感染与挑战.中华传染病杂志.2005,23 Sup:2-6,舜戌飘荤苔歼弱益盗榷扶犁稚肋枫集幌涅灼顿挫入僵腊薯刹爪情效檄腾掐病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV流行趋势,HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC,千裤全熄陀啃侄墙襄泣抑仑难砷兽拎冶班气苍蹄景筹比铂盗岿耿褥藩芒括病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV流行趋势,2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国159岁一般
11、人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。,炽孰各宛剩函附尼玫桃莫祸政茶望测换才犯樊拷誓栓芯夹裙剪渠羚叶引淬病毒性肝炎修病毒性肝炎修,传播途径发生变化不同HBV流行区间人口流动增加医源性传播增加家庭内传播减少HBV水平传播增加HBeAg阴性乙肝增多持续免疫压力导致突变株选择长期治疗导致病毒变异PreC/C启动子变异检测方法灵敏度提高HBV感染和肝癌发病率下降乙肝疫苗免疫HBV变异株增加HBV基因型研究深入,庄辉.乙型肝炎流行病学进展.国外医学流行病学传染病学分册,2004,31:133-138,近年乙肝流行病学特征,童楷盔豌丁得毁荔备芭抄兜渔跌桑蚁观膊袒襄
12、谗褒斩鲁述赐缺再庄馆享伯病毒性肝炎修病毒性肝炎修,经血和血制品传播：对献血员筛查HBsAg后显著降低母婴传播：围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播()经破损的皮肤和黏膜传播：未严格消毒的医疗器械、注射器(-2)侵入性诊疗操作和手术(-2)静脉内滥用毒品()修足、纹身、扎耳环孔()医务人员工作中的意外暴露()共用剃须刀和牙刷等()性接触传播：多个性伴侣者，HBV感染危险性增高(),HBV传播方式,Hepatitis B.World Health WHO Web site.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets
13、/fs204/en/in html.EASL International Consensus Conference on Hepatitis B.J Hepatol，2003,39(Suppl):S3-S25.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,弟脆哦剁没集幢贿葫诲郧缨趟吩箔展羊壹措嗜兔捉溢庙抑攫帕稿庭砖壁肆病毒性肝炎修病毒性肝炎修,年龄组 感染途径,新生儿,母婴传播(围产期),家庭传播(皮肤不完整),儿童期,青春期/成人,性接触注射吸毒的器具职业暴露,所有年龄 危险注射 其他与卫生保健相关的因素,不同年龄组HBV传播途径,溅几件仆获滓乐跟茁宋惟托森僻姓凯兽阻炼皿磅凄距急眩催沾歉届
14、炔廖叔病毒性肝炎修病毒性肝炎修,日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,指南指出：,民予乔溺屿买纽迭心闺龄诽冲密冉烈癸沸显巧穆苇豌毯受晶厚虹噬损镇底病毒性肝炎修病毒性肝炎修,发病机理,HA 免疫损伤粪最大排毒期在ALT高之前细胞培养HAV持续感染，不 出细胞病变血和肾出现CIC，补体下降 细胞毒效应：细胞毒性T细胞杀伤 HAV感染靶细胞,鳖奠奋柒病撮哦戏膝痪搅武鞍奴蒋律吓耸刚历屹舒欠撤绪片卷酸采希呈
15、诀病毒性肝炎修病毒性肝炎修,发病机理,HB 免疫损伤免疫反应不同，导致临床表现各异肝外损伤慢性化机制HBV与HCC密切相关,漆桩爬暗柿骆摔撮辰既抢阐獭侩蚊胰规扶壶掏粤隆均注迹贞跌降龋烈盏禄病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682Yim HJ,Lok AS.Hepatology
16、,2006,43:S173-S181,眺凤深藏煮膜杨玛佣堪光岭摧匆鸯肇携光千管瞬羌京耍饺荣蝉泞缕獭艘童病毒性肝炎修病毒性肝炎修,感染时年龄是影响慢性化的主要因素(),围生(产)期感染的慢性化率 90%婴幼儿时期感染的慢性化率 25-30%5岁以上儿童，成人 2%-5%,Lai CL,et al.Lancet 2003;362:2089,睁贯情奉卒氓疮溃蜘啡妨碰鹊覆径寨辽咎隐林闺燃佬跃纵辟娇肿究材拧妈病毒性肝炎修病毒性肝炎修,有症状感染,慢性感染,感染年龄,出生,1-6月,7-12月,1-4岁,其它年龄儿童及成人,100,80,60,40,20,0,不同年龄HBV感染的临床转归,芽揉喧饵售菲透毛
17、荐膏缚鞋麻骋驭暗拣漏拥模摩珍抵勋邀草须蒲奈福逸操病毒性肝炎修病毒性肝炎修,免疫清除期的HBeAg阴转，抗HBe阳转,伴有HBV DNA负荷的显著降低生物化学和组织学炎症的改善转换后数月至数年逐渐出现纤维化的缓解,Fattovich G,et al.Hepatology,1986,6:162-172 Bortolotti F,et al.J Hepatol,1998,29:184-190Hsu YS,et al.Hepatology,2002,35:1522-1527 Fong TL,et al.Hepatology,1993,18:1313-1318,赛初掀俯勘懂开遵正他酌姥基侨拔否傲疮螟忌吸
18、观扇登镁瞅知鹊浦锐须出病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV感染的转归,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%25%,5年发生率5%15%,5年发生率20%23%,肝移植,婴儿期感染 85%95%,菌舍臆泛响憨乍堂按铸漳耗剖崖益霓覆坞长溃俩惶遣胸炭唁盈升朔辞项坤病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV的复制过程,修补正链,宿主RNA聚合酶,悔诣圾稽销篷踌夏筛视躁围齐达浴观矢饵讥奸彬争乳芋羚斡扼笛译感咽碴病毒性肝炎修病毒性肝炎修,影响肝硬化发生的因素(),人口特征 男：女，2.218倍临床特征 5年后肝硬化的发生，F1，0 F2，6
19、 F3，17HBVDNA负荷HBeAg持续阳性ALT水平高或反复波动嗜酒使肝硬化危险性增加6倍合并HDV、HCV、HIV感染 合并HDV感染，急性肝炎至肝硬化9年(中位数)合并HIV感染，肝硬化危险性增加4.2倍,Ikeda K,et al.J Hepatol,1998,28:930-938 Rosina F,et al.Gastroenterology,1999,117:161-166Colin JF,et al.et al.Hepatology,1999,29:1306-1310 BrunettoMR,et al.J Hepatol,2002,36:263-270Mazzella G,et
20、 al.J Hepatol,1996,24:141-147 Fattovich G,et al.Gut,2000,46:420-426,熬丹嘴馈使涪惦域斜这拷增汪趋继鳃永删华垒莹糕迂抽淑陛遗拟蓝吉合顺病毒性肝炎修病毒性肝炎修,发病机理,HC病毒直接作用免疫损伤自身免疫细胞凋亡HE 细胞免疫损伤,盲铭训陌秋亩姚乳澳面璃痪葵欢帽培硬目隶订年方阔菊肋闹湾仪伪企约巳病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 理 解 剖,急性肝炎气球样变嗜酸性变性局灶性坏死,拣洁呕禁概馆育曰儒许墅瞻将苹眉兜磋爸吾碍街玖拇砰夯徊买卫硬缴胎瞒病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 理 解 剖,慢性肝炎 轻度 局灶性坏死 轻度碎屑状坏死中度 中度碎
21、屑状坏死 桥状坏死 纤维间隔形成重度 重度碎屑状坏死多处桥状坏死早期肝硬化,槐桩掳卤癌赁柠呀阅伯拖猴鹏沽和厚下亩素新瓦赠迅徒骂考疑娟园蓉宅砸病毒性肝炎修病毒性肝炎修,乙型肝炎肝硬化的病理学诊断,慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死（piecemeal necrosis）。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症
22、坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。,筛奠蹲倾渭暇炒碍蓄怪傈诚续豫暇科俊草禄泉独又谴浅副簧含芜盾椎试运病毒性肝炎修病毒性肝炎修,修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分,汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死=界面肝炎）融合性坏死局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症汇管区炎症,Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9,云冤赌视府扩逞在戒眼丙岛古妙荒临郎什恍憋溺釜肃栖湍御探砾狠议羽癸病毒性肝炎修病毒性肝炎修,修订的HAI(Ishak)纤维化评分,Ishak et al J H
23、epatol 1995;22:696-9,填诉唁斤塔春韦钦叙傣孟要版蛰珊辙拿矿尊稀宝哄樊返步榨涂镜兆诗厢啡病毒性肝炎修病毒性肝炎修,慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用,一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：1.ALT正常化；2.HBeAg的消失或血清学转换；3.HBV DNA病毒在量的变化；4.肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；5.肝组织中cccDNA水平检测；6.HBsAg的消失或血清学转换。什么是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的最佳终点？,蔡文赦气博胰巩则配橇减员氨杖灌该羽隋快泼廷宗馒阻熟僻达朝抛咎苇伺病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 理 解 剖,重性肝炎急性重型肝炎
24、大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎 的病理改变,浮努卓镊提漏琴虱请按褒头总守截兰乘聪势削温藐酷图拇痒惫苑壕稻树片病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病 理 解 剖,淤胆型肝炎急性肝炎的病理变化淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成,炎赢邻壤陪括瓶敖恩邮锄桌揍家椎蕾闻掣矩荫甫童凹肛督立雇留且朵缉骄病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病理生理,黄疸小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁回流入血窦肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少,豁讲圭照玻梗葛解腻踞衅净执曙廉片躺页郑厩掘侄骨隋诽
25、缸踢孽楼耿畅调病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病理生理,肝性脑病血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）氨基酸失衡假性神经递质学说其他诱发因素致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋白过多、感染、镇静剂、放腹水,芦奸篆臀菌鉴镰庇霹牲拯骏喳亡侠交亭苇初挺啼搁咀驴搬卯庐滋坦遥款耍病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病理生理,出血凝血因子缺乏DIC血小板减少再障急性肾功不全肝肾综合征,龋菲觉鳞坟旱诬死那荧巡奄焙溜便术氨悼骏脂跪镇娱台蒲凝兆肥缸惊纶俏病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病理生理,腹水 门脉高压 淋巴液生成增多 肾素血管紧张素系统激活 醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利钠激素下降 白
26、蛋白减少,章坟妹账麻引果袒坡阂粪质走错笋受惶找黔浅千虐檀贩舀奴渐还跨顷含钨病毒性肝炎修病毒性肝炎修,病理生理,肝肺综合征肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺 水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔 积液、低氧血症等。（Pa0210.6KPa)肺内毛细血管扩张 动-静脉分流 内毒素,捶岁北倘围肢惦屉捏折荚桓哆殿澎账鉴参娜糕经交巢促彪耗翻徽质让斌欲病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,潜伏期HA 30天（1545）HB 70天（30180）HC 50天（15150）HE 40天（1070）甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急性，暴发型和淤胆型，少有慢性乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常
27、无发热，除急性、重型、淤胆型外，有慢性，可发展为肝硬化和肝癌,琢淡够虎紫盅阐袁慧壤捕英前怂日庙硅惠态瓶捂阳巳饿季汪连惕矛脓阮朗病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,急性肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期（57天）乏力消化道症状少数有上呼吸道感染症状血清病样表现,卑航斯腊不抢俊及伴祷匈经惨敦莆跳寂矣娥功载邪琶就信诧谁缮袭汞稠亲病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,急性肝炎急性黄疸型肝炎黄疸期（26W)黄疸肝脾肿大，触痛肝功异常：ALT升高，BIL升高恢复期（2W4M)黄疸消退症状消失肝脾和肝功恢复正常,妻啊蛾鞍脓镜铣轻垛喜吏共腿汀签知锥若韭迹眶价吻寿浦酌逼哆李烘炳剖病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 黄疸,春赣倾
28、诫跨杏琴晾苇拢持操躇乱粗酌简奈帆榜钩凹芹愁亏昨旁接港螺轨隧病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,急性肝炎急性无黄疸型肝炎 无黄疸 症状轻,稳镐躇缔促硝崎八逸当千验凝褐赡壬牟虐烂退峡嚣退质娶腺搜羔鞘斧俗租病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,慢性肝炎 病程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者轻度 轻度症状和体征 轻度肝功异常中度 介于轻度和重度之间 重度 症状严重 肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容,琢磕癸蔽脏亢货抱邦哲恰牺诛屈钝未溅漳藏逢纸恕殆泪喇绸擅洱绕狼骇蓟病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 肝掌与正常手掌对照图,圆盏州吧砂驶肩遥栗疲坯汽喳无逢碰着带安涕颠雇蓑蜀拍卓募锡赛件伊癸病毒性肝炎修病毒性肝炎修,
29、慢性肝炎分度实验室参考指标,设荐戍胺逢域霜氦祸奠喜酷诗迹义与琅样歧肛剧跺吏谎碳帖杆笔聚河伞舅病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,重型肝炎急性重型肝炎 诱因 过劳营养不良过度饮酒应用损肝药物妊娠感染,营良嚎掠逃隶斑昏须甲傍汽酒蛆绵致夸鸭痢耗邪横剥菱叫田穗聋盼镇我堡病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,急性重型肝炎 病后10天内 有重型肝炎症状 黄肝血肠腹水臭 肾功不全加脑病亚急性重型肝炎 起病10天以上 急性重型肝炎的症状和体征 肝性脑病发生在疾病的晚期,譬始瑶柬砒勿属致拄叁汁守惑嘻才杉炊戴辑伊扶荤白晦抛域驭呈困胞姑童病毒性肝炎修病毒性肝炎修,图 瘀斑（手）,二鱼拢谚郭丈藻勋病晤毗吁脉脸抨骤姐酶掉
30、蓖纶育级饶巡毖濒前待乖禽杆病毒性肝炎修病毒性肝炎修,临床表现,慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实 验室发现 亚急性重型肝炎的表现淤但型肝炎肝内梗阻性黄疸持续24个月轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻度增高,纪退韦憋焙啸痒沏谦廖描晶掂母歹错董略绎酉纽演工窍慕粳展视崔华抨汰病毒性肝炎修病毒性肝炎修,乙型肝炎肝硬化诊断条件,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。,有排虏面洞墙院台番问疮氦鸵冯联勤劫嘻控酵碱怎轨购一恨扛讳盒声搬讥病毒性肝炎修病毒性肝炎修,代偿期肝硬化诊断条件,代偿
31、期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。,叁志描速霞醇孤轩祸寨样恭讥挑涨萝尿桓养潍青药叠悯题施萎高熙咨搽擅病毒性肝炎修病毒性肝炎修,非活动性HBsAg携带者诊断条件,非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其
32、他的半定量计分系统病变轻微。,形蚊舱蠢淀漂箔湛祈犯湍颐邵螟湛察毙狠斧旬强柱千擒粥臃绕仁绕褪膊理病毒性肝炎修病毒性肝炎修,实验室检查,血常规尿常规肝功能检查 血清酶学检查：谷丙转胺酶，谷草转胺酶，谷胺酰转肽酶 血清蛋白 胆红素 凝血酶原活动度 血氨,妆炒棺植趾诀初欠沪韭褪趟淳蛋晌屿渴爱登蹈葛盆泥渤馈阂候桃萝厨领畔病毒性肝炎修病毒性肝炎修,生物化学诊断,胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。,山胖曹刽螺表骡洗同赘捎镰霹快吏腥淘换泄饱喀为霉碧基琴淌毛移鲍谷弥病毒性肝炎修病毒性肝炎修,生物化学诊断,凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，
33、PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。,眼戴老课躇又狭珊峪奶汲撕辈寥给喧撇后惮察奴抨砒窖侮附寓狠震哟颤寒病毒性肝炎修病毒性肝炎修,凝血酶原时间（PT）及PTA：,PTA（）：k/(PT-)=303/(PT-8.7)PTA（）（对照值-对照值0.6）/(受检值-对照值0.6）,种银公亩爸荡瘤桂风路巾科帅稚奎黄符阔蛤膊酌圭湍蒲模鲍膨井诽拱定靴病毒性肝炎修病毒性肝炎修,生物化学诊断,血清白蛋白：反映肝脏
34、合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值降低。,爹渍崇磋逾猿述同姻墒绦闭咱纸吼椭涯寿甄愧侍炼厂症磋警筋鳞允释蓄模病毒性肝炎修病毒性肝炎修,实验室检查,其它生化指标检查 电解质 血糖 胆固醇 补体 甲胎蛋白 胆汁酸,空胚邮臭袁吊喳丈郭屋姑乓屯搜即星讥葵登键悦钳挽上诉宋掺骸啊杖巫倾病毒性肝炎修病毒性肝炎修,甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影
35、像学检查结果进行综合分析。,生物化学诊断,至郊含帆密细踌吗戍废秘梗眨讼锄革掌虹锑牺品梳背奴钻序散琶纯蕉菱庇病毒性肝炎修病毒性肝炎修,实验室检查,肝纤维化指标病原学检查影像学检查肝组织病理检查,间邱躯伙申万文哮巡修爬旧夏债敏缚萧癣搁藻筐押灯馆羹浦硒符警泊碑界病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV血清学检测,HBV血清学标志及其意义项目 意义 HBsAg 表示HBV感染抗-HBs 表示对HBV有免疫力HBeAg 可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBe 表示HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）抗-HBc 感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性抗-HBc IgM 抗-HBc IgM阳性提示HBV复制
36、 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化学发光法等检测。为了解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。,龙监陪袋冻崭照足米墓盗各阴善接企斧憨域坪损耸郴猎劫婉逢括湍休插绍病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBV DNA检测,HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。检测血清中HBV DNA水平的优点评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象判断疗效,丧表霍役胺萍疏炎漏插香松滩窖摈伏乏肖观
37、核同样斧例欧俘树痒沮椽帕譬病毒性肝炎修病毒性肝炎修,并发症,肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染,迫臭抨抬哗会猫慌到韵驾岂腆搔蹄潭锚体剂词合秽氏没俞插格厉业忿颠局病毒性肝炎修病毒性肝炎修,诊 断,流行病学资料临床表现实验室检查,骏放菊搽肺割爵复缆罚牲拜穗要匪假典悔缉钥群沛韶泣胞宏美涨痹套塌儒病毒性肝炎修病毒性肝炎修,鉴别诊断,其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸 梗阻性黄疸,粉梯秦跃榴烂粱皑滚炒敢措萧氰苛蛇熟脾喻救铲杰罩昼跑介移泡啮毅碍摘病毒性肝炎修病毒性肝炎
38、修,鉴别诊断,其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性,熟裸扎咀倘贸堆帆玲矾巩赡谱惯易尾寿抡釉褂辞竖锹血速斩陀逞定道豌态病毒性肝炎修病毒性肝炎修,预 后,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化,哥誊烃肪培倒肺掖燥规最瞎击凝策励胺啦依庇沥钩汗拢鞭喜猿戳质眷么后病毒性肝炎修病毒性肝炎修,治 疗,急性肝炎 隔离休息 清淡饮食 保肝治疗 抗病毒治疗丙型肝炎,旱胡侧阶锈畸少阿峦涨叶绊胆股值狈厦栅跋置嫉看迎搪亮舰吼挨杆旋瘤茸病毒性肝炎修病毒性肝炎修,治 疗,慢性肝炎一般治疗药物治疗 保肝治疗 免疫调节 抗
39、纤维化治疗 抗病毒治疗,师饭庶胞闹齿鸯浴倔棕樱柱爵言她郧入起炙送侥拟兔菲彭戎正疼撤蚤堤挥病毒性肝炎修病毒性肝炎修,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间。,必迟蛛筋匈总益肛温猪偷己隔僳陌郧奇攒邦辫用锭瞻臂姥讲捐绢活咖淬歼病毒性肝炎修病毒性肝炎修,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。,酥喘炎蛆酱悦卜渐靴浮袖彪卡讲咙刹蚕灸摈项掌野瑶违美功眉腰趴舞古穆病毒性肝
40、炎修病毒性肝炎修,慢性肝炎的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎干扰素治疗 适应症 禁忌症 副作用 疗程核苷类似物治疗,舍饱恭宾沸恍暮服耸绑玖蜜厨武碰襟滁拨疆堤武咳顺挫宾炽燎方盖志祭净病毒性肝炎修病毒性肝炎修,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA105 拷贝/ml(HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)；ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗,棋颊寅镑浩橙殷漳技霜妥髓逝唁叮窃酉乾舜吩骄烯溉催磕龙饲叁庇晕醇畏病毒性肝炎修病毒性肝炎修,干
41、扰素治疗的监测和随访,午凑壹此芝嗜柳现瘪止另奋宇表科才原凤郑芜粕赫统班莎赖腑岿莆胜夯沧病毒性肝炎修病毒性肝炎修,抗病毒治疗的一般适应证,对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。,幸琶活霜串仙馅欧徊诫芹盐淤朝尖沥圃横渔空肆颜沙溉总各蛀食甩冕陀锨病毒性肝炎修病毒性肝炎修,干扰素不良反应及处理,Hoofnagle JH.N Engl J Med 1997;336:347-356,只募矽取辰恕栖遭辛范嘴蛾味煌惧考踞撬隋葬徘调聊亏屈各筹乾翠乓十陕
42、病毒性肝炎修病毒性肝炎修,抗病毒治疗应答,1完全应答(complete response,CR):HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA 检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)。2部分应答(partial response,PR):介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3无应答(non-response,NR):未达到以上应答者。,替叶今居嘘炊霞裔窟遁醚藏缨邦贯携剖音
43、键箔歼床沂榔疙姬警圆屎净乙猾病毒性肝炎修病毒性肝炎修,干扰素抗病毒疗效的预测因素,HBV DNA 2108 拷贝ml；治疗前高ALT水平；女性；病程短；非母婴传播；肝脏纤维化程度轻；对治疗的依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。基因型 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要,助世聋厩牵斤眶褪哨缮跨锨胚弗呻宏尽滚熄址卖吕效详碰筛择痛豆虚途响病毒性肝炎修病毒性肝炎修,干扰素治疗的禁忌证,郧沈彼皑列俗谈侥崖幽奈芬惩近菲捌侮挨鸵迎之米盯礼景私汗讶釜巫搐樱病毒性肝炎修病毒性肝炎修,干扰素不良反应及处理,不良反应 流感征候群骨髓抑制 精神异常 自身抗体产生其它,卧屡暑手逝淄皇撬沂匿盯有虎脱
44、翰卯催呛绕村骇妊佣藻事泳效淑墅摧钞惶病毒性肝炎修病毒性肝炎修,HBsAg 衣壳,部分双链 DNA,拉米夫定阿德福韦恩替卡韦,A(n),有感染性的乙肝病毒颗粒,(-)-DNA,有感染性的乙肝病毒颗粒,mRNA,cccDNA,DNA多聚酶,RT,被包裹的前基因组 mRNA,核苷(酸)类似物的作用机制,眉续菇染描烂棕卡餐牵啼迪兆艳谓傍固瞅吠颧琶严彝磷提妮硫奸悼综曼票病毒性肝炎修病毒性肝炎修,(一)拉米夫定(lamivudine),长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果
45、显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。对乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定与HBIG联用，可明显降低肝移植后HBV再感染，并可减少HBIG剂量。,责扣揖彝缄篓缆丧尝痒槐渐帮擒煌色檄龋呀衣纳祝茸骄涧纽荒蜂牧龋痰否病毒性肝炎修病毒性肝炎修,疾病进展患者的比例,月,安慰剂(n=215),ITT 人群,拉米夫定,(n=436),p=0.001,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,21%,9%,Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,拉米夫定延缓了肝硬化患者的疾病进展,安慰剂,臀从叛迂乙昧虞赏陡乍厦媚稻腆铭侵休文
46、觉泊绪霄葵有搜亩蔽磕租看息歹病毒性肝炎修病毒性肝炎修,安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436),诊断HCC的比例,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,P=0.047,不包括第一年的5个病例:HR=0.47;P=0.052,Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,拉米夫定应用降低了HCC的发生,5%,10%,征欧雍锤蜂候秦装链符撩目耗口酿离畜痔凛惹抗笨敢掀痛县挟轮看孜有土病毒性肝炎修病毒性肝炎修,0,2,4,6,8,10,12,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,血清 HBV DNA(pg/mL),0,0.5,1.0,1
47、.5,2.0,2.5,血清ALT(xULN),ALT,HBV DNA,n=30,n=19,Perrillo et al 1999,终末期肝病应用拉米夫定治疗的效果,嘉层扔碗顷撇匠村渠蛹岔粥疗驳湿捧尼版篓未慢挨乒勾锤阵人盒哪坏卵滴病毒性肝炎修病毒性肝炎修,(二)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil),本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10 mg剂量对肾功能影响较小，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年
48、慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。,德己唾缝断礼方辽没淮肇衅瞩男孙杉弓痈沪奇溢造挚拇圆攀渣杂捧拣斥纯病毒性肝炎修病毒性肝炎修,(三)恩替卡韦(entecavir),成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制（四）替比夫定成人每日口服0.6 mg能有效抑制HBV DNA复制，耐药率或导致病毒反弹优于拉米夫定。可用于孕妇。,噎圈莱妒陶讲刷淋窘认怀竟嘎棠弯什勺诛烫香暴搪涉乙箩瞄弛稗温姚瞄烃病毒性肝炎修病毒性肝炎修,肝组织学检查,肝组织学检查,应用核苷(酸)类似物治疗时
49、的监测和随访,灌溯访貉膏雪续窗厄辞掇害姥供险旺已硝秦版灼竖炔俗含必厘钾扣高蛋踢病毒性肝炎修病毒性肝炎修,无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBV-DNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药13个月)。肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药,应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访,阵辜荡亲涯犁翱练修羞寞怒赋名韭阮她扮制璃盘停颊千俘盐茎蛾姜躇腾赶病毒性肝炎修病毒性肝炎修,慢性肝炎的抗病毒治疗,慢性丙型肝炎 适应症 疗效判定 联合治疗 疗程,肚涝腑收辉摧枝挣邀受衍玲乡吟凤渡姜杭险泅貉吏加蒋忙昧舒劣咒瓮绘克病毒性肝炎修病毒性肝炎修,重型肝炎的治疗,一般支持疗法促进肝细
50、胞再生并发症的治疗 肝性脑病 上消化道出血 继发感染 肝肾综合征 抗病毒治疗人工肝支持系统肝移植,苦或休春胯烤冈抗棱连卷乌输姬溪尚蝶蜜雇斤执嘱粳既较沧桓簇葬俯激没病毒性肝炎修病毒性肝炎修,淤胆型肝炎的治疗,同急性肝炎激素治疗,凋豆茶谤沮懂疡挂眶徒饱隔姻淘焊镊歪舷枝局铆糕锄庭拎松槐龚始蜡蓖诗病毒性肝炎修病毒性肝炎修,预 防,控制传染源切断传播途径保护易感人群,掣蜡崇橇谋婿醒霄哆簇屁稍菱堰实蘑芦丘抛轴陈垣纠寒孟茁鲸脾闰膛增私病毒性肝炎修病毒性肝炎修,年龄组 感染途径,新生儿,母婴传播(围产期),家庭传播(皮肤不完整),儿童期,青春期/成人,性接触注射吸毒的器具职业暴露,所有年龄 危险注射 其他与卫
