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1、1,病例讨论 大量输血后的并发症 重庆医科大学附属儿童医院麻醉科徐红珍,2,患儿，男，11岁6月，体重30kg,因“高处(8楼)坠落1+小时”入院,受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐,一般资料,体格检查,辅助检查,T36.5,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折,钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折,主诉,现病史,3,入院诊断,1,2,3,高处坠落伤：右额开放性损伤脑挫裂伤？肺挫裂伤？气胸？右下颌损伤、牙缺失全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）四肢血管
2、神经损伤？环枢椎旋转性移位,失血性休克（失代偿）,低钾血症,4,应激性高血糖,4,拟急诊行手术治疗麻醉评估：ASA 级,5,麻醉方案,积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定,选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚,气管插管、静脉复合全麻,6,术前治疗,红细胞悬液800ml血浆200ml,NS100ml万汶280ml,20%甘露醇150ml,患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分,7,P135次/分，ABP65/35mmHg，SPO295%,咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、顺氏阿曲库胺3mg、长托宁0.3mg静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。
3、右股静脉，左股动脉穿刺。,舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持,诱导前,诱导,麻醉维持,诱导后,P125次/分，ABP55/30mmHg，SPO295%,为什么？,8,原因,搬动继续失血麻醉后血管张力下降,9,处理,16:30-18:30输入总量3800ml,快速扩容,活血管药物,利尿剂,止血药,处理,红细胞悬液600ml、血浆200ml、NS100ml、万汶1500ml、勃脉力1500ml,间羟胺1mg、山莨菪碱20mg、多巴胺5g/kg.min、去甲肾0.04g/kg.min,立止血1千单位,速尿10mg,10,结果,P100-110次/分（诱导后125次/分）ABP70-85/40-50m
4、mHg（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后95%）,尿量100ml，无茶色尿,但创面弥漫性渗血,为什么？,11,创面弥漫性渗血原因,创面弥漫性渗血原因,严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血,严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血,急性溶血反应,12,凝血功能低下出现出血倾向原因,大量失血大量输血后低体温（体温34）将影响血小板功能和延长凝血酶激活,大量失血后严重贫血（Hct 明显下降20%）也影响血小板粘附和聚集,大量失血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）的丢失,大量失血大量输血后严重酸中毒（pH7.10）明显影响
5、凝血功能,13,结果体温：33.3HCT、Hb血气电解质采用TEG检测凝血功能,结果,14,血栓弹力图(thrombelastography,TEG)一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。,15,TEG检测的意义,TEG检测的意义,评估血栓几率，预防手术后的血栓发生,评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进,术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,区分原发和继发纤溶亢进,指导各种成分输血和相关药物使用,判断凝血相关药物等
6、的疗效,16,TEG反应凝血的哪些部分？,17,18,19,20,21,诊断很低凝血因子活性(R14min)低纤维蛋白原水平（a45）极低血小板功能(MA40mm)综合凝血功能极差，严重低凝状态,18:17血栓弹力图,处理18:30 血浆400ml18:50 红细胞400ml 冷沉淀6单位19:20 凝血酶原复合 物200单位,22,23,24,20:02血栓弹力图,处理20:45 凝血酶原复合物200单位 21:15 血小板10单位21:20 冷沉淀4单位 21:30 新鲜冰冻血浆 600ml,诊断很低凝血因子活性(R14min)低纤维蛋白原水平（a45）极低血小板功能(MA40mm)综合凝
7、血功能仍然很差，但较前有明显改善，机体仍然处于严重低凝状态,25,26,27,诊断低凝血因子活性(R14min)低纤维蛋白原水平（a45）低血小板功能(46mmMA54mm)综合凝血功能还是较差，但较前又有明显改善,22:00血栓弹力图,处理 22:50 凝血酶原复合物200单位 冷沉淀2单位23:00 血浆200ml,28,TEG指导治疗的结果创面渗血明显减少,29,本例病例16:30入手术室,4,2,1,21:30时体温33.3，进一步加强保温治疗,22:30手术结束时继续保温治疗,24:00体温升到35，P105次/分，ABP90/52mmHg，SPO296%，尿量2700ml，创面无明
8、显渗血，送入ICU监护治疗3天，转入骨科治疗6天出院,30,总结,31,总结,32,本例病例24小时内输入血液总量3600ml远大于其全身血量（2100ml)该病例属于大量失血大量输血病例,33,低钙血症低体温酸碱失衡血钾改变凝血功能低下导致创面弥漫渗血,本例病例出现了哪些大量输血合并症？,34,常见的大量输血合并症及其处理,2,6,4,5,枸橼酸中毒、低钙血症,酸碱失衡、血钾改变,循环超负荷,低体温,出血倾向,1,3,其他：过敏反应、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等,35,常见的大量输血合并症及其处理,1、枸橼酸中毒、低钙血症血压降低、心律紊乱、Q-T延长、肌肉震颤 处理：放慢输血速度
9、、适当补钙、输注前洗涤RBC血液,36,常见的大量输血合并症及其处理,2、低体温心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等（凝血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内皮及纤溶异常）处理：重在预防体温监测环境保温；体表保暖输入的液体(包括血液制品）加温后输注创面冲洗液加温后使用,37,常见的大量输血合并症及其处理,3、酸碱失衡、血钾改变库血乳酸导致酸中毒，血K+上升枸橼酸代谢，有可能造成代谢性碱中毒致，血K+下降红细胞Na+K+交换，血K+下降库血中有RBC破坏，输入后，血K+上升 处理 监测、纠正,38,常见的大量输血合并症及其处理,4、循环超负荷 大多由于输入血量过快，短时间内输入过多血量，使
10、循环血量急剧增加，心脏负荷过重所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿 处理 监测、纠正,39,5、输血相关急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难等 处理预防：输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液对症治疗,常见的大量输血合并症及其处理,40,常见的大量输血合并症及其处理,6、出血倾向急性溶血反应：麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象是伤口渗血和低血压严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血,41,临床上力求循
11、证监测体温检测：HCT、血气、电解质、凝血功能检查（PT、APTT、FIB、BT或TEG）等处理针对检测结果进行相应治疗通过TEG指导治疗,42,TEG指导血制品的应用,43,本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创面弥漫性渗血，经过TEG动态检测、指导治疗，有针对性地进行凝血成分的输注，节约血制品，减少了临床工作中的盲目性，顺利救治本病例系大量失血大量输血成功救治病例,44,45,46,47,上述记录显示：患者生命体征基本稳定其内环境状况是否也同样稳定呢？,48,49,50,51,52,53,54,55,56,机体内环境并不平稳低钾血症低钙血症代谢性酸中毒严重的低凝,57,总结,体会：常规体温监测，强调保温治疗的重要性尽早应用TEG检测凝血功能，指导临床治疗麻醉管理目标：不仅镇痛要完善、生命体征要平稳，更重要的是内环境也要稳定,58,
