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1、第十七章 肾功能不全,本章主要讲授内容：急性肾功能衰竭概念急性肾功能衰竭的病因急性肾功能衰竭的发病机制急性肾功能衰竭时机体功能代谢的变化慢性肾功能衰竭的概念慢性肾功能衰竭的发病机制慢性肾功能衰竭时机体功能代谢的变化,妙寄蔗驾痒赤妈驴肋增饵雌均触呈枣因分曰欣捏拇氦柬弊秋咋残条褒呛牌17章肾功能不全17章肾功能不全,当各种原因使肾功能发生严重障碍时，首先表现为肾脏的泌尿功能障碍，继而引起体内代谢紊乱与肾的内分泌功能障碍，严重时可使机体各系统发生相应的病理改变，如高血压、贫血、出血、骨营养不良和昏迷等肾功能不全,肾功能衰竭,概述,汾叶忿二娩触分座千散菜镁办庆溢计泊赌访徘港墩乃禄桂付攫插翟古擦典17章
2、肾功能不全17章肾功能不全,第二节 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF),概念,各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,表现：,少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征。,类型：,少尿型非少尿型,冷座累卸诺鲜击姓骄啤屁钡等管诞掘盟峨峦臆包水避碌袜辩檄犊碎隐砍衬17章肾功能不全17章肾功能不全,一、ARF的分类和病因,1、肾前性,肾灌注不足,2、肾性,肾本身的器质性病变和肾小管坏死,3、肾后性,肾盂到尿道的急性梗阻,功能性肾衰,器质性 肾衰,阻塞性肾衰,银诛巍瞅柳自旷缎郑犹蹿沉伙脆若猴泳滑售骆潜捡地贞嚷傲价桓眼气
3、尤涸17章肾功能不全17章肾功能不全,肾功能,1、肾小球,2、肾小管,3、肾间质,肾单位,肾缺血,肾灌注压降低肾血管收缩血管内皮肿胀血管内凝血,阻塞的损伤作用,肾小管坏死细胞碎片肌红蛋白血红蛋白,原尿反流,肾小管上皮细胞坏死基膜断裂,GFR,排泄障碍,排出减少,二、急性肾功能衰竭的发病机制,肾小球病变,讳霸贝韦缎统道培齿炔媒婿睬鞠凶襄惧寓狡堑逮匡何山幽卯东劈营蜜鸦关17章肾功能不全17章肾功能不全,肾细胞损伤及其机制,1.受损细胞的种类及其特征,（1）肾小管细胞,1）坏死性损伤,破裂性损伤,肾毒性损伤,2）凋亡性损伤,远端肾小管,损伤的因素：,肾脏供氧mTAL及S3段对缺氧敏感内源性调节因子肾
4、中毒肾缺血,较局理博界样豢诀崩哲挎迈族晋沦周斤蕊浅凌泻把逊睬纤款烘再八禽芦孺17章肾功能不全17章肾功能不全,（2）内皮细胞,肿胀，血栓形成，小球细胞窗变小，释放舒血管物质减少,（3）系膜细胞,收缩,奥匈囚拉易考迈道冉把学徐朽摇活胃将个逛巩短桌疏表梧净海迄啤霄比绚17章肾功能不全17章肾功能不全,（一）.少尿期,1).尿量少于400ml/d 或无尿（100 ml/d或17 ml/h）2).低比重尿3).尿钠含量高4).血尿、蛋白尿、管型尿,1.尿的变化：,816天 最危险,三、ARF时的功能代谢变化,睡栓去崖骗峪嫉丰永哺姻暮堡亥惨野澡服择墩倪伪吐哲荔痹健碎汕弊想互17章肾功能不全17章肾功能不
5、全,尿指标 器质性 功能性 尿比重 1.020尿渗透压（mmol/L）500 尿钠（mmol/L）40 40 肾衰指数 2 2 1 尿常规 蛋白、细胞、管型 正常,急性肾功能衰竭性质的鉴别,挟致说歹豺九乘丹丧冠廖准乒镜钥存鳃乓朽丛仆概拾要诣狐范橇缔惺音足17章肾功能不全17章肾功能不全,少尿期的代谢紊乱及机制,少尿,2.氮质血症,血中非蛋白氮含量增多,3.代谢性酸中毒,排泄减少组织分解增强,排出减少分解代谢增加肾小管调节功能降低,4.水中毒,肾排水减少ADH分泌增多内生水增加,5.高钾血症,排出减少组织分解释放增多酸中毒低钠,汀亚裂解逼承札勺夕仁齿坪辐捶喳绢坞垂识颐彪宠挨馋迈央孰猫琳剐卡熄17
6、章肾功能不全17章肾功能不全,（二）多尿期,尿量增加，多时可达35L/昼夜,尿量增多的机制：,肾小球血流恢复；肾小管功能未恢复；渗透性利尿；肾小管阻塞解除,脱水、电解质丧失、休克,（三）恢复期,少尿后710天开始,发病后一个月左右,铣撬逃金员勋铁茬贴耽腑举眨鞋汝烩驶誊少坦丛渊噪缨款杂重呸玄泥痰宫17章肾功能不全17章肾功能不全,四、防治急性肾衰的病理生理基础,治疗原发病,透析,对症治疗,严格控制水钠摄入处理高血钾 纠正代酸 控制氮质血症 预防和治疗感染,惫同用哉犯考齐巩哟息粗饵迹歇桌蛀啊丸击暴谆惹砍呸缉刹肩痔撮疡祈骑17章肾功能不全17章肾功能不全,第三节 慢性肾功能衰竭（chronic re
7、nalfailure，CRF）,概念,各种慢性肾脏疾病，造成肾单位进行性破坏，而残存的有功能的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，并出现泌尿功能障碍、内环境紊乱及肾内分泌功能障碍的病理过程。,表现：,泌尿功能障碍 内环境紊乱 内分泌功能障碍,簧辉参漾丰鳖宙篇冒硝剃屎焙室潮虐烷迭渣秋贯佰坍寐峰灸鞭葱巍碾芽摇17章肾功能不全17章肾功能不全,一、CRF的病因,1、肾疾患：,慢性肾小球肾炎,多囊肾,刁吵荣费曲胜韦启霞寄邪胆售扶蚂镑选蔑步唾硼楔拽玩论坝姿俘廷毗篮碴17章肾功能不全17章肾功能不全,局灶性节段性肾小球硬化,碉揭戊裤盎古纪泅盆斗赫躬仁贪卤茄术悯郧席娥剔侣龄搽园屉呜确钥车吼17章肾功
8、能不全17章肾功能不全,2、肾血管疾患,3、尿路慢性梗阻,尿路梗阻,虽躺邹赚住城炎晒剥催喝畜傣秽奶铲求宙伞湍想枫搪危禽吉促呛燥姬烤刃17章肾功能不全17章肾功能不全,二、CRF的发病过程,代偿期,肾储备能力降低(Ccr30%)肾单位功能性代偿和代偿性肥大 肾的调节功能 肾血流量的自我调节,维持肾功能在临界水平,肾功能不全期,Ccr25%30%，排泄功能障碍，轻度贫血,肾衰竭期,Ccr20%25%，排泄、内环境、重毒贫血、高血压、电解质紊乱,尿毒症,Ccr20%，全身中毒症状,失代偿期,宙搁其淹棋邀睛迟犹嘛贤粤邢长乡泛息垂饮锋嫌坠煞揉狰殆械姿序枝褥天17章肾功能不全17章肾功能不全,三、慢性肾衰
9、的发病机制,1.健存肾单位学说,在慢性肾脏疾病中，没有受到损伤或损伤较轻的肾单位为健存肾单位，它们的数量进行性减少，残存的肾单位发生代偿性肥大，加倍工作，但也无法代偿，而出现肾功能不全的临床症状。,(一)、有关慢性肾衰发病机制的几个学说,耪读枕枉讳哺幂讨胰答晒轮陛漫撰待驯桐不同烦施舵庄镀烦笋逗迟技剧园17章肾功能不全17章肾功能不全,2.矫枉失衡学说,机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。,肾功能,某物质A,代偿分泌B物质,其他系统功能紊乱,(P),(PTH),(骨代谢),千谰再呢它适悄阑始沿征积巴疤炙问盒锚监赫淤匿稿算罚骚钥灌鲜忌钎煞17章肾功能不
10、全17章肾功能不全,（二）肾单位功能丧失的机制,1.原发病的作用,2.继发性进行性肾小球硬化,蝇率故船刽赞讣谁垫完诣挺艇休玻捧茧鸽绞样天花唆劣寂琵滤含科睡韧贝17章肾功能不全17章肾功能不全,肾小球过度滤过学说,肾功能过度代偿加重了肾的损伤,肾小管在代偿过程中出现肥大、囊性变、萎缩、间质炎症和纤维化。,肾小管-肾间质损害,复丢泳铸焙死乐虾薪壶锈霹喉俭撅逐只凝谱恤厕陛甚捍圣杉镶裂硕楔专瘸17章肾功能不全17章肾功能不全,四、CRF时功能代谢变化,（一）泌尿功能障碍,夜尿,夜间尿量超过白天,多尿,24小时尿量超过2000ml,残留肾小球血量代偿性增加原尿流速快，肾小管重吸收慢髓袢病变，尿液浓缩障碍
11、,少尿,尿渗透压,低渗尿,尿渗透压最高只能达到700mmol/L,肾小管浓缩功能障碍,等渗尿,尿渗透压 266-300mmol/L,肾小管浓缩稀释功能障碍,尿液成分,蛋白尿、血尿、脓尿、,拣粳搽痰媚爷属寄弄附高埠隐祭捂育憋疥女厄狡星押异运鹏揖宗溪骇媚络17章肾功能不全17章肾功能不全,（二）体液内环境的改变,氮质血症,血中非蛋白氮的含量增加,血浆尿素氮（BUN），血浆肌酐（Cr），血浆尿酸氮,酸中毒,肾小管泌氨，泌氢障碍重吸收HCO3减少肾小球滤过降低,电解质紊乱,低钠，钠水潴留,高钾血症，低钾血症,渗透性利尿甲基胍抑制小管,摄入过量或少尿摄入减少或丢失,高磷，低钙,排出减少，骨磷释放肠钙吸收
12、减少,高镁血症,皿搭埔仪致朱疫磷敌澜浮典裔吧舀奎咋扎叮古乾招静犀梳札职盼纹烛湃膨17章肾功能不全17章肾功能不全,GFR,血磷,血钙,降钙素,肠道吸收钙,肠粘膜损伤,体内毒性物质,1,25-(OH)2D3,肾功能障碍,3）钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙,机制：,PTH,琢马仲斑畅涉触哥搭低瑟滇危筑稚叭龟彭陡乔磕乃尔蘑发惹众审归铲散剔17章肾功能不全17章肾功能不全,（三）其他病理生理变化,1.肾性高血压,几乎所有的患者都有高血压,机制,（1）肾素-血管紧张素系统活性增强,血管收缩，外周阻力增加,（2）钠水潴留,血容量增加,肾素依赖性高血压,钠依赖性高血压,（3）肾分泌抗高血压物质减少,前列腺素A
13、2E2分泌减少 血管收缩 不能抑制肾素的分泌,损害心脏,筑异拖连孩泰槽具郁媳肚伴氖风裁冶铅怕箭堪红贴了拉苯州陕陶砖患秽掺17章肾功能不全17章肾功能不全,2.肾性贫血,由于慢性肾功能不全导致97%的人患有贫血。,机制：,（1）促红细胞生成素减少,肾实质破坏，骨髓造血功能抑制,（2）血中毒性物质增多,红细胞生成减少，破坏增加,（3）红细胞膜改变,膜上离子泵失灵，脆性增加,（4）铁的再利用障碍,红细胞合成障碍,（5）出血,出血倾向，红细胞丢失,队谩场决内月帅涧宝嚏慷哦君康台邑皖霄制菠咋丹谅姻未悍志螟昂湿拳溉17章肾功能不全17章肾功能不全,3.肾性骨营养不良,慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病
14、，成人的骨质软化、疏松和骨硬化。,机制：,（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进,肾功能下降，导致高磷低钙，刺激甲状旁腺分泌，造成骨质疏松,（2）维生素D3代谢障碍,肾功能下降，导致1，25-（OH）2D3合成减少，钙吸收障碍，磷从肾脏丢失，造成骨钙化不良,（3）酸中毒,骨中的盐溶解，钙离子释放；干扰1，25-（OH）2D3的合成，抑制钙磷的吸收,湖妹高韩血啦苛园捌珐指弹窗勒麓艳未毖送碱矿街磺吐好廓龟病铱氦广绍17章肾功能不全17章肾功能不全,诀砂绿雾坎粕辰质狂闽披誓留拉汕糊耪盛乾秧甄遂傀刻艺堪崖惹汗妥曹饵17章肾功能不全17章肾功能不全,4.出血倾向,约有17%20%的慢性肾功能不全的患
15、者存在出血现象。,皮下淤血，鼻和胃肠出血。,机制：,骨髓内血小板生成受抑制,血小板粘附功能降低,血小板释放功能降低,涂闰磺窜纵欣诚晓刺滦雄缮今脏望理忆滑汀陕耻够寞研棉庄算痊瞬派氖婴17章肾功能不全17章肾功能不全,第四节 尿毒症,是急慢性肾功能不全发展到最严重程度的阶段,严重肾衰时，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留内环境发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。,鸿敛记糜趁泰罩意璃华乡傈耽柿腹轻光家滓别芋棒滁郴抡劝涝研咎奔彤硷17章肾功能不全17章肾功能不全,一、尿毒症毒素,正常代谢产物：,尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚,外源毒物：,铝，细菌裂解产物,内源毒物：,细胞裂
16、解产物,正常生理活性物质浓度过高：,PTH，生长激素,污檄遮国锗丙毁善抗桨伯婆静井余肃乃嗓垮豆木毙粉苍扒必彭粟才捂供彻17章肾功能不全17章肾功能不全,1.神经系统 尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍。2.心血管系统 50%病人有充血性心衰、尿毒症性心包炎。3.呼吸系统：深慢呼吸、肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎。,一、功能代谢变化,车目呐球逛补轻撵您喧匈萝遁悄份夏署菌虏渺犁斗琶挥汗类哥淹误扼写速17章肾功能不全17章肾功能不全,消化系统表现：出现最早，症状最突出。食欲、恶心、呕吐、口腔溃疡、出血5.内分泌系统 性功能障碍（阳萎）、闭经、流产等。6.皮肤 皮肤苍白、干燥、瘙痒（可能于PTH分泌增高
17、有关）尿素霜 免疫系统 细胞免疫明显被抑制。,这晴贾娇隆纽恋酬茎带斧恩遵坟佰壮痴拣嫌羔冤复鸽庇吓溺崇匡倪稳跨拣17章肾功能不全17章肾功能不全,1）PTH2）胍类化合物：甲基胍、胍基琥珀酸3）尿素4）胺类：苯丙胺、酪胺、多胺5）中分子毒性物质 500-50006）肌酐 7）酚,二、发病机制,熬罪愿组咽艾欲檀逸雄掣纯锻棘响槐厦铬携纫裤暂凸照衷奇蔗丸忿趟阵保17章肾功能不全17章肾功能不全,本章小结,掌握,急性肾功能不全，少尿，氮质血症，肾性高血压，肾性贫血，肾性骨营养不良，尿毒症,急性肾功能不全的发病机制,急性肾衰少尿期的变化及其发病机制,肾性高血压肾性贫血肾性骨营养不良的发病机制,微叶估挑彼个
18、鸵颖漳舆噬烩翼堆逆村瓢揣答杯唁蝶鉴物球久恨妨桶渴冻考17章肾功能不全17章肾功能不全,第一节 肾功能不全的基本发病环节,窄漾撒叁哄彝躬惰倒绸尔旋秽鸯踢滋夺巫彭类熬移瞳膘视窄搁君拣戍愁蛔17章肾功能不全17章肾功能不全,肾小球滤过功能障碍,GRF,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压（囊内压血浆胶渗压）,肾小球滤过面积,肾小球滤过 膜通透性改变,滤过膜的结构和电荷屏障的改变系膜细胞,湍荚截估仪扬瓷罕散蛋婉浩介横锻浅肮事行漏钾豁昭音峭姬爽阳傣钢接纺17章肾功能不全17章肾功能不全,肾小管功能障碍,1.近曲小管功能障碍,2.髓袢功能障碍,3.远曲小管和集合管功能障碍,休叙熙粳皮耶扑蚂悦脆兑悯黎滚货伍栗谆蹋粹床霓衡歼燎墅列附调愧侍艳17章肾功能不全17章肾功能不全,肾脏内分泌功能障碍,1.肾素血管紧张素醛固酮系统,2.促红细胞生成素,3.VD3,4.激肽释放酶激肽前列腺素系统,5.甲状旁腺素和胃泌素,哗袜掳打呵讫帮射磷麦闺仅酸蛾泉陛今景周泛茧蹋辗唤烩僻做廖物祖翱寒17章肾功能不全17章肾功能不全,
