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1、超纯净透析液的临床应用实践季大玺南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所南京大学医学院临床学院,透析器膜的历史,透析器膜应用情况,全球趋势,20%,80%,25%,50%,75%,50%,1,0,0,8,0,6,0,4,0,2,0,1,0,0,1,0,0,.,0,0,0,1,0,.,0,0,0,1,.,0,0,0,V,i,t,.,B,1,2,1,3,5,5,I,n,u,l,i,n,5,2,0,0,A,l,b,u,m,i,n,6,6,5,0,0,2,-,M,1,1,8,0,0,H,i,g,h,-,F,l,u,x,H,i,g,h,-,F,l,u,x,L,L,o,w,-,F,l,u,x,M,o,l,e,
2、c,u,l,a,r,W,e,i,g,h,t,D,a,l,t,o,n,S,i,e,v,i,n,g,C,o,e,f,f,i,c,i,e,n,t,C,r,e,a,t,i,n,i,n,e,1,1,3,Spectrum of Sieving Coefficients for Polysulfone Membranes,Low-Flux HPS,透析器/膜的筛系数,增加大分子溶质的清除能力,高通量透析需要高质量的透析液,Weber et al.1996,0,1000,2000,3000,4000,5000,0,1,2,3,4,细菌计数(CFU/ml),内毒素(IU/ml),软化后,滤芯后,未净化的水,1s
3、t滤器后,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,碳缸后,反渗后,机器入口,透析液,透析液滤器后,水处理和透析液制备的细菌污染情况,100,1.000,10.000,0,50,100,150,200,Mol weight,D,清除率(ml/min),High-flux 膜(反向滤过),Low-flux 膜(反向弥散),内毒素片断,尿素,肌酐,磷,Vit.B,12,菊酚,2-m,白蛋白,清除率:双向,5200 dal.,1355 dal.,11800 dal.,60 dal.,113 dal.,压力,反向弥散,反向滤过,High-flux,Low-flux,Length along Dia
4、lyser,血液,透析液,Dialysate,血液,膜,透析液,血液,滤过,反向滤过,PDo,PBi,PDi,PBo,存在的主要问题,在提高病人生存率,改善生活质量的全方位管理上缺乏以循证医学为基础的规范化诊断治疗缺乏对血液透析中心质量控制（特别是透析用水及透析液）的统一标准、检测及监督措施,透析液的质量,透析液的质量是保证病人治疗有效、安全的重要环节(每个病人每次4小时的透析耗费120升透析液）美国1982年5月首先批准了关于血液透析的国家标准（AAMI）透析液（透析用水、浓缩液 透析液）水处理设备血液透析设备,透析液的质量,这是我国血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节缺乏统一的规范化标准缺
5、乏检查和监督 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水的检测，透析液配制不合格 影响病人各种急性、慢性并发症的发生 增加死亡率,透析液的质量,透析用水 透析液浓缩液化学污染物 细菌及内毒素 离子浓度,透析液的检测状况,2003年北京市血液透析质量控制和改进中心委托国家重有色金属质量监督检验中心对92家透析单位进行了反渗水的检测72份标本达到了1996年美国 AAMI标准，20份标本未达标（22%）项目 标本数 项目 标本数 项目 标本数 钙 8 铝 6 氯 3 氯胺 3 硝酸根 5 汞 2,透析液的检测状况,2004年对北京市99家透析单位的反渗水进行了检测，增加了对透析液内毒素的检测反渗水
6、的检测有4家（4%）不合格，不合格项目为钙（50%）和硝酸根（50%）内毒素的检测有28家（28%）不合格,透析液的检测状况,对透析用水电导度的检测的达标率（每日至少检测一次）分别为11.6%、56%和68.2%对透析用水硬度的检测达标率（至少每月检测一次）分别为48.8%、75%和85.2%对透析用水定期进行细菌学指标检测的单位逐年增加，2004年90%的透析单位能够每月对透析用水进行细菌培养一次。达标率（AAMI标准）亦有所提高，分别为77.9%、84.2%和88.2%,透析液的检测状况,所有透析单位均使用碳酸盐透析液2004年直接使用A、B液原液的透析单位的比2002年增加约1倍（18.
7、7%vs 35.7%）绝大多数单位都能够规范的配置透析液，但是值得注意的是，仍有少数单位使用软水或透析室自行配制透析液，该比例在2002、2003和2004年分别为3.3%、4.4%和1.8%,化学污染物,许多化学物质已被证实对透析病人是有毒性作用的（这样一个浓度可能对正常人并未达到毒性作用）还有一些物质的毒性我们还并不知道,血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度,污染物 允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)钙 2（0.1mEq/L）镁 4（0.3mEq/L）钠 70（3.0mEq/L）钾 8（0.2mEq/L）氟 0.2 氯（自由态）0.5 氯胺 0.1 硝酸盐 2.0 硫酸盐 100.0
8、AAMI标准，2004年,血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度,污染物 允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)铜、钡、锌 每种0.1 铝 0.01 砷、铅、银 每种0.005 镉 0.001 铬 0.014 硒 0.09 汞 0.0002 锑 0.006 铍 0.0004 铊 0.002 AAMI标准，2004年,化学污染物超标的危害,铝过量骨病 进展的神经病变 贫血 Ward,et al,1978;Alfey,et al,1976;Kovalchik,et al,1973,化学污染物超标的危害,氯胺使血红蛋白氧化成 抑制抗氧化通路高铁血红蛋白 损害红细胞 Eaton,et al,1973;
9、Ward,1996,化学污染物超标的危害,自由氯对氧化血液的损害尚不清楚但是自由氯有高度氧化作用而且可形成氯胺 应该避免使用高浓度氯消毒的水配制透析液,化学污染物超标的危害,用含高水平氟的水配制透析液对透析病人是有毒的，而且已有造成病人死亡的报告 CDC,1980;Arnow,et al,1994 原因：地方水供给系统问题或透析水处理系统失灵氟的毒性与通常的氟化水（1 ppm)的关系还不清楚；目前尚无氟在尿毒症骨病中角色的报告。AAMI 认为应该谨慎对透析液中氟的水平给予限制,化学污染物超标的危害,硝酸盐：是细菌污染的标志 造成高铁血红蛋白血症 Carlson and Shapiro,1970
10、硫酸盐（200 mg/L)恶心、呕吐、代谢性酸中毒 Comty,et al,1974,化学污染物超标的危害,铜过量 锌过量 毒性作用 Ivanovich et al,1969;Petrie and Row,1977,化学污染物超标的危害,钙 硬水综合症（头疼、恶心、高血压、神经精神症状）,化学污染物超标的危害,汞 头晕、头痛、乏力、口腔炎症、神经精神症状、肾损害 铅 贫血、脑病、消化道症状、肝损害、肾损害,化学污染物超标的原因,主要是水处理设备问题软水器故障：再生周期设置不对（长），软水器容量小树脂过期反渗膜对离子的清除率下降再生盐不合格-,细菌及内毒素含量标准,美国2004 AAMI标准透析
11、用水：细菌200 CFU/ml（50 CFU/ml）内毒素2 EU/ml（1 EU/ml）透析液：细菌200 CFU/ml，内毒素2 EU/ml超纯净透析液：细菌0.1 CFU/ml，内毒素0.03 EU/ml置换液：细菌 10-6 CFU/ml，内毒素0.03 EU/ml,细菌及内毒素超标的危害,早在60年代，研究显示透析液中的细菌可以通过透析膜透析液中的革兰氏阴性杆菌能够产生内毒素，刺激血液透病人内毒素抗体的产生应用高流量膜透析增加了内毒素及内毒素碎片进入血中的可能性最近的研究显示透析液中的细菌是否能通过透析膜与细菌的特性、膜的选择、检测的血液侧液体有关,透析液侧,血侧,从透析液侧到血侧无
12、内毒素的转移:透析液侧泡沫状膜，血液侧膜光滑、表面大吸附能力强 仅有 1/百万单位的内毒素能跨过膜!,高通量聚砜膜:内毒素截留能力,细菌及内毒素超标的危害,致热源反应 发热、寒颤、肌痛、恶心、呕吐、头痛、血压下降,细菌及内毒素超标的危害,慢性暴露于低浓度的内毒素与血液透析治疗的长期并发症有关应用超纯净透析液可以减少血2MG的浓度，减少炎症状况，增加对促红素的反应性长期研究显示：应用超纯净透析液可以减少2MG相关的淀粉样变，更好的保存残余肾功能,超纯透析液对细胞因子和2-微球蛋白的影响,细菌及内毒素超标的原因,水净化系统不合格透析液配置过程中的污染单通路透析液供给系统,Changes of en
13、dotoxins during MHD,Serum endotoxins level change during HFHD and LFHD,HD time(min),Gong Dehua,et al.Chinese Critical Care Medicine,2001,关于透析液及置换液成分及其控制的建议,无论透析液或置换液都应该是含有生理成分成分的电解质，除非病人存在电解质的失衡（级）,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI),透析液（置换液）处方,常用碳酸盐透析液(mmol/L)钠离子 135-145 钾离子 2.0-3.5 钙离子 1.75,1.
14、5,1.25 镁离子 0.25-0.5 氯离子 100-124 醋酸根 2-4 碳酸氢根 30-38 葡萄糖 0,透析液处方-钠,高钠透析液 高血钠：口渴、恶心、呕吐、血压升高、神经系统症状（嗜睡、无力、烦躁震颤、肌张力增高甚至惊厥、昏迷）低钠透析液 低血钠：恶心、呕吐、低血压、肌肉痉挛、神经系统症状：神志淡漠、谵妄、昏睡、神志障碍、癫痫样发作,高钾透析液 高血钾神经肌肉系统：无力、肌肉酸痛、感觉异常、呼吸肌麻痹循环系统：心律紊乱、血压降低精神症状：嗜睡、神志模糊,透析液处方-钾,透析液处方-钾,低钾透析液 低血钾神经肌肉系统：无力、软瘫、呼吸困难循环系统：心律紊乱、血压降低精神症状-烦躁不安
15、：神志障碍,高钙透析液 高血钙：高血压、高血钙、转移性钙化、心律紊乱、精神障碍低钙透析液 低血钙：痛性痉挛、手足抽搐、癫痫、低血压、心律不齐、烦躁、定向力障碍,透析液处方-钙,透析液处方-镁,镁离子：血管舒张作用 低镁血症心律紊乱 影响甲状旁腺激素的作用和释放 高镁血症低血压 无力 心率缓慢,透析液处方-糖,使用高于生理浓度糖的透析液或置换液常常导致过多糖的摄入及高血糖，因此应该避免（级）,ADQI关于液体成分及其控制的建议,Serum IL-1 level change during HFHD and LFHD,HD time(min),Gong Dehua,et al.Chinese Cr
16、itical Care Medicine,2001,Changes of cytokines during MHD,Changes of cytokines during HFHD,Serum TNF-level change during HFHD and LFHD,HD time(min),Gong Dehua,et al.Chinese Critical Care Medicine,2001,2004年血液透析病人登记资料,2004年度北京市共有123个透析单位，参加此次透析登记的单位共有110家（90%）110家透析单位共有7545例病人接受血液透析治疗,比1999年和2003年分别增加124%和6%血液透析病人的死亡率11%,北京市,Survival rate of MHD in 1254patients,Ji daxi.CJN 2005,结 语,关注透析用水及透析液的质量定期维修水处理设备及透析机定期对反渗水进行化学污染物、细菌及内毒素检测；对透析液进行离子浓度、细菌及内毒素检测严格透析液配置要求,谢谢,谢谢!,
