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1、白血病（leukemia）长沙医学院内科教研室,白血病概述急性白血病,概述,【定义】白血病(leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。,特点：白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增殖，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。临床表现：贫血、出血、染感、浸润。,【分类】,根据成熟程度及自然病程 急性白血病(Acute Leukemia AL)慢性白血病(Chronic Leukemia CL),急性白血病 急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia ALL)急性非淋巴细
2、胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia ANLL)或急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia AML),慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL)慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leukemia CGL)或慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML)其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。,【发病情况】,年发病率2.76/10万,占癌总发病数的5%。男多于女(1.181)成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。CML
3、年龄中位数为45岁。恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，儿童及35岁以下成人为第一位。,【病因和发病机制】,一、病毒：已经证实,成人T细胞白血病病毒(Human T-cell Leukemia virus-HTLV-）是引起成人T细胞白血病（ATL）的主要原因。证据：1、ATL的T细胞中分离出HTLV-。2、ATL患者血清检出HTLV-抗体。,二、电离辐射：照射剂量与白血病发病率密切相关。引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断 裂和重组。,三、化学因素：多为ANLL，常有白血病前期。苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂,四、遗传因素：家族性白血病；单卵性孪生子发病率高于双卵；某些遗传病发病率高于正
4、常；染色体异常 t(9;22)CML t(15;17)-APL,五、其他血液病：MDS、CML、真红、骨髓纤维化、PNH等最终可发展为AL。,急性白血病(acute leukemia AL),AL为骨髓中异常原始细（白血病 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。,一、FAB分型：根据形态学和细胞化学分型,【分型】形态学、免疫学、细胞遗传学(morphology immunology cytogenetics MIC）分型,（一）急性淋巴细胞白血病(分三型),L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径 12m)为主，儿童多见。L:原
5、始和幼淋巴细胞以大细胞(直径 12m)为主，成人多见。L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小 较一致，细胞内有明显空泡。,（二）急性非淋巴细胞白血病(分七型),1、急性粒细胞白血病未分化型(M1)：原粒细胞占骨髓非幼红细胞(NEC)90%以上。2、急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)：原粒细胞占骨髓NEC的 30%89%。,3、急性早幼粒细胞白血病(M3)：以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓NEC的30%以上。早幼粒原粒。4、急性粒单核细胞白血病(M4)：原始细胞占骨髓NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%79%，各阶段单核细胞占20%。M4Eo：异常嗜酸粒占骨髓NEC的5%以上。,5、急
6、性单核细胞白血病(M5)：各阶段单核 细 胞占骨髓NEC的80%。原单细胞占骨髓NEC的80%为M5a，80%为M5b6、急性红白血病(M6)：原始细胞 占骨髓NEC的30%，幼红 细胞 50%，伴形态学异常7、急性巨核细胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核细胞 30%,（三）AL特殊类型：急性髓性白血病未分化型(M0)：形态学无法分类，免疫分 型有髓系 标志。急性粒细胞白血病M2b型（M2b）：骨髓中异常中性中幼粒细胞30%。,二、免疫学分型T细胞：CD2、CD3、CD7 B细胞：CD10、CD19、CD22 粒细胞：CD13、CD33 单核细胞：CD14 造血干/祖细胞 CD34 红细胞：抗血
7、型糖蛋白 巨核细胞：CD41、CD42、CD61,三、细胞遗传学分型 ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12),【临床表现】,一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、发热：白血病本身发热：肿瘤性发热。继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮肤感染多见，严重时 败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。,三、出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血，内脏出血：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。颅内出血：最主要的并发症，也是AL死亡 的首要原因。ANLL-M3为著。DIC：尤以M3常见。,四、浸润 淋巴结和肝脾肿大：50%ALL有淋
8、巴结肿大；多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大；ANLL-M4和M5淋巴结肿大多见；部分患者有肝脾肿大。,骨骼和关节：胸骨下端压痛是最主要的临床体征。关节及骨骼疼痛，儿童多见。绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。口腔和皮肤：齿龈肿胀，多见于ANLL-M4和M5。可有皮肤浸润表现。,髓外白血病：是白血病髓外复发的根源 1、中枢神经系统白血病(CNS-L)：脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现，ALL多见。2、睾丸白血病：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 见于ALL。,一、血象：白细胞增多，多在15万。高白细胞性白血病 WBC100109/L。白细胞不增多白血病 WBC1.0X109/L。血涂片
9、可见原、幼细胞。不同程度贫血，血小板减少。,【实验室和其它检查】,二、骨髓象,1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低 下称为低增生性急性白血病。2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。3、正常骨髓成分受抑制。4、原始细胞形态异常 5、ANLL可见Auer小体。,三、细胞化学染色,四、免疫学检查五、细胞遗传学检查：部分患者有染色体异常。M3t(15;17)形成PML/RARa融合基因。M2t(8;21)等。,六、其它：骨髓细胞培养 尿酸 DIC有关检查 CNS-L时脑脊液检查,临床表现 血象 骨髓象(白血病性的原始细胞30%是诊 断最主要的证据。
10、细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助AL的诊断和分型。,【诊断】,一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：骨髓原始细胞30，活检见ALIP 等。二、某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 感 染等，血中可出现异淋。三、粒细胞缺乏症、AA、ITP 四、巨幼细胞性贫血,【鉴别诊断】,一般治疗 纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。抗感染药，粒（单）细胞集落刺 激因子(GM-CSF、G-CSF)。,【治疗】,控制出血：输血小板，局部止血，DIC 治疗。防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水化，碱化尿液。其它：病情教育，补充营养，电解 质平衡。,二、化疗,化疗
11、原则：早期、联合、足量、间歇、个体化、注意髓外白血病。,治疗两个阶段：诱导缓解治疗(诱导治疗)缓解后治疗(35年，可分为巩固强化 和维持治疗)。,诱导治疗的目的：尽快获得完全缓解(CR）。CR标准:白血病症状、体征消失；血常规达正常标准，分类无白血病细胞。骨髓原+早（幼）5%。缓解后治疗的目的：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 存活、长期CR、以至治愈。,联合化疗药物组合条件：作用细胞周期不同阶段药物有协同作用毒性作用不重叠,(一)、ALL化疗,1.诱导治疗：VLDP方案。2.巩固早期强化治疗：68疗程，可用 原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或大剂量MTX、中或大剂量阿糖胞苷交替。3
12、.维持治疗：35年，多种方案交替使用。,(二)ANLL化疗,1.诱导治疗：DA方案首选。2.巩固早期强化治疗：可用原诱导方案、HA等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。3.晚期强化治疗：诱导和强化方案交替，约2年。4、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使ANLL-M3诱导缓解，应首选。缓解后宜 与DA等方案交替。,6.诱导凋亡治疗:AS2O3,复发ANLL-M3可用7.其它特殊类型ANLL的治疗:高白细胞性ANLL(白细胞单采或羟基脲)，低增生性ANLL、继发性ANLL和有MDS病史的ANLL(小剂量化疗),三、髓外白血病防治,CNS-L的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷预防(13年)，CNS-L治疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅照射睾丸白血病：放疗,四、复发和难治AL的治疗五、造血干细胞移植 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干细胞移植。【预后】5年DFS率为30%左右。,重点掌握内容 白血病分型 MIC分型 AL临床表现、血象、髓象。ANLL-M3特征 ALL和ANLL首选化疗方案 ANLL-M3治疗,
