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1、中医诊断,中医诊断是运用中医的诊察方法来收集和分析临床资料，对人体的健康状态和所患病证作出概括性判断。中医诊断包括收集症状和分析疾病证候这两个过程前者我们称之为诊法后者我们称之为辩证,第五章 中医学的诊法,诊法，是指中医诊疗和收集疾病有关资料的基本方法。它包括望、闻、问、切四个方面的内容，简称“四诊”。通过四诊对病人的症状和体征进行全面的了解和检查，收集与病人健康有关的资料，为判断病情，辨别证候提供依据。中医临床诊察疾病的过程，是医者借助于感觉器官从患者身上获取有关病、证感性材料的一项工作。,第一节 诊法的基本原理与运用原则,1.司外揣内：通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解
2、释外在的征候，即司外揣内。2.见微知著：指通过局部或微小的变化识知整体。由于机体的局部变化，蕴含着整体的生理和病理信息。3知常达变：诊病时熟知正常，通过比较发现异常，以了解疾病的本质及变化情况。,二、运用原则,1.内外详察：为中医整体观念的具体体现。2.四诊合参：望、闻、问、切四诊之法，各有所长和特点，又各有其局限性和不足，是从不同的角度收集病人的生理和病理信息。3.病证结合：“病”与“证”是两个不同的概念。辨病是对疾病的定性和总体，辨证是对疾病当前时段疾病本质的认识，两者结合能全面认识疾病。,第二节 四诊 1 望诊,望诊 概 念,是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、排出物色质量
3、的异常变化来诊察病情的方法。望诊在中医诊断学中占有重要地位，被列为四诊之首。,望诊原理,整体观念司外揣内,一、神色形态望诊,神色形态望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神情、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要观察，从而对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的认识，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。神色形态望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神情、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要观察，从而对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的认识，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。,1.望神,望神(observation of expression)望神是指对病人广义之神的了解把握。观察神的
4、变化，可知精气存亡，脏腑盛衰，推断病情的轻重和预后的善恶。神望神主要望面色眼神、神志意识、呼吸语言、动作形态等，其中以望眼神为最重要。临床一般分为“得神”、“少神”、“失神”、“假神”四种。,复习：神的定义,广义指人体整个生命活动的外在表现。狭义即心所主的神志，指人的思维意识活动。,神的表现,得 神,病人面色荣润，两目灵活明亮，神志清楚，语言清晰，反应灵敏，活动自如，呼吸调匀。提示五脏精气充足，虽病正气未伤，病情较轻，预后良好。,失神,病人面色晦暗，大肉消削，两目呆滞无光，精神萎靡，神志不清，语言动作失常，或神昏谵语，或循衣摸床，甚至卒然昏倒，目闭口开，手撒遗尿，呼吸气微或喘促等。提示正气大伤
5、，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差。,少神,(3)少神：病人面色少华，精神倦怠，目无精彩，神志正常，气短懒言，反应迟钝，动作缓慢。提示正气已伤，脏腑功能不足，多见于虚证。,假神,假神：一般称“回光返照”，“残灯复明”，指的是常见于久病、重病、精神、精气极度衰竭的病人表示病情恶化，阴阳即将离绝的症候。,神志异常,，痴呆 形象两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗 主病神志痴呆，智能不全；气血不足，心神失养。,2.望 色,望色(observation of complexion)望色是通过观察病人皮肤颜色和光泽的变化以诊察病情的方法。由于面部气血充盛，为
6、十二经脉、三百六十五络的气血上注之处，是脏腑气血之外荣，。加之其皮肤薄嫩，现代医学也认为毛细血管网比较丰富，其皮肤薄嫩，色泽变化易现于外，因而望面色可以了解脏腑功能状态、气血盛衰情况以及邪气所在。望色以望面部气色为主，兼望皮肤、目睛、爪甲等部位。在古代中医对色泽的描述有两个术语，叫常色和病色，以下分别介绍。,（1）常 色,常色是人在正常生理状态时面和肤色，是精神气血充盈、脏腑功能正常的标志之一。中国人正常面色为微黄透红，明润而有光泽，是有神气（光明润泽）客色：常色也会因时间、气候、环境等影响略有变化。称为客色,（2）病 色,病色是指人体在疾病状态时面部色泽的异常变化。色泽荣润鲜明而有光泽为善色
7、，表示虽病而脏腑精气未衰，病变轻浅，疾病预后良好。色泽晦暗枯槁为恶色，说明脏腑精气衰败，病变深重，疾病预后差。常见的病色有青、赤、黄、白、黑五色的不同，其所主病证也不同，称为五色主病。,青 色,青色(Bluish discoloration of the skin or complexion)青色为肝色，主寒证、痛证、惊风、瘀血。以肝病为主。多由寒凝气滞、气血不通、经脉瘀阻而成。面色苍白带青，伴疼痛多属寒邪外袭，或阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫，伴心胸闷痛或刺痛，为气血瘀滞，血行不畅；小儿高热，出现鼻柱、眉间及口唇四周青紫，常为惊风或惊风先兆。,赤 色,赤色（Redness of the ski
8、n or complexion）赤色为心色，主热证。为火热内盛，鼓动气血，充盈络脉所致。实热：如外感热邪或脏腑实热内盛，则面部通红，伴发热烦渴，舌红，脉数等症；虚热：如肾阴不足，水不济火，心火上炎，则两颧潮红、伴心烦、手足心热等症。,黄 色,黄色(Yellow discoloration of the skin or complexion)黄色为脾色,主湿证和虚证,以及黄疸。淡黄而无光泽，称为萎黄，常见于脾胃虚弱、气血两亏；面黄浮肿，多由脾虚有湿所致；面目和全身皮肤色黄，称为黄疸，黄而鲜明如橘子色，属阳黄，为湿热熏蒸之故；黄而晦暗如烟熏，属阴黄，由寒湿郁阻所致。,白 色,白色（White co
9、lor of the skin or complexion）白色为肺色,主虚证、寒证、失血证，为气血不荣所致血虚：苍白无华气虚：淡百少华阳虚：色白虚浮，或苍白如突然面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝,为阳气暴脱,黑 色,黑色（Black discoloration of the skin or complexion)黑色为肾色，主肾虚、水饮、瘀血。颧与颜黑为肾病，面黑而干焦，属肾精久耗、虚火伤阴;面黑而暗淡,为肾阳不振、阴寒内盛所致。眼眶周围发黑，可见于肾虚、水饮，也可见妇女寒湿带下证。如面色黧黑，肌肤甲错，舌质青紫，为瘀血证。,望色小结,青色主风、寒、痛、瘀证。赤色主热。黄色主湿、虚、
10、黄疸。白色主虚、寒，失血。黑色主肾虚、水饮、瘀血。,3.望 形 体,望形体，是观察病人外形的变化及体质的情况。人体的五脏六腑、四肢、躯干等各部组织，在生理上都存在着内外相应的密切关系。它们之间是以五脏为根本，五脏强壮则健康，衰竭则病危，当五脏功能失常时，便会反映到相应的外部形体上，出现异常的病态，因此察外即可知内。,观察病人的外形和体质，注意以下问题：,（1）胖瘦主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。（2）浮肿面浮肢肿而腹胀为水肿证；腹胀大如裹水，脐突、腹部有青筋是膨胀之证。（3）瘦瘪大肉削瘦，肌肤干瘪，形肉已脱，为病情危重之恶病质。小儿发育迟缓，面黄肌瘦，或兼有胸廓畸形，前囱迟闭等，多为疳积之证。（4
11、）强弱,（四）望动态,望动态，是指观察病人动作的姿态和体位的异常变化。不同的疾病会产生不同的形态，因此从体表各部所反映的动态，可以诊察其内在的脏腑病变。,二 局部望诊,局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入细致地观察，从而有助于了解整体的变化。局部望诊包括望头面、望毛发、望五官、望躯体、望皮肤、望小儿指纹。,1 望头颈,小儿头形过大或过小，伴有智力低下者，多属先天不足所致。囱门下陷或迟闭者，多为先天不足或津伤髓少之虚证；囱门高突者，多为痰火上冲之热证或脑髓有病。头颈无力抬起，多属虚证或病重；头颈强直者，多由温热火邪上攻所致；头摇不能自主者，多为动风之征。
12、颈前结喉两侧漫肿或结块，随吞咽移动为瘿瘤，乃肝气郁结，气结痰凝所致。颈侧颌下有肿块，累累如串珠为瘰疬，多因肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核，或因风火时毒，壅滞气血，结于颈侧。,（二）望 毛 发,正常人头发分布均匀，色黑润泽，是肾气充盛之象。头发稀疏脱 落，干枯无泽，多为肾气亏虚或精血不荣；突发不规则片状脱发，常因血虚或血瘀、情志所伤；白发多为肝肾亏损，气血不足。小儿发结如穗，干枯不荣，多为疳积之象；新生儿少发、无发或发疏色黄，多为先天不足或体质较差（参,（三）.望 五 官,望五官（inspection of neck）以五官部位为观察内容的望诊。根据脏象学说,五脏分别与五官相连,五官是人体与外界相
13、联系的通道。十二经脉气血运行上荣于头面颈项而走孔窍，因此，望五官的色泽、形态变化，可反映脏腑经络的疾病。,望 眼,望眼神（略）目赤红肿为肝经风热或肝火；白睛发黄为黄疸；眼睑红肿湿烂为脾胃湿热或肝胆湿热；眼睑淡白为气血不足；目眶色黑为脾肾虚损，水寒内盛。眼胞浮肿多为水肿；眼窝下陷多为伤津脱液；小儿睡中露睛多为脾虚或疳积；瞳孔散大，多为阴阳离绝之凶兆；两目上视、斜视、直视均属肝风内动。,望 耳,主要反映肾与肝胆的情况。耳轮肉厚，色红明润为肾精充足或病轻浅易愈；肉薄干枯则为肾精不足；色淡白属寒，青黑属痛，焦黑为肾精亏耗。耳旁红肿疼痛多因风热外犯或肝胆火热；耳中疼痛，耳聋流脓者为胆经有热或肝胆湿热；久
14、病血瘀可见耳轮甲错。,望 鼻,主要反映肺与脾胃的情况。望鼻，应注意鼻的色形和望鼻内分泌物。鼻端色青为阴寒腹痛，色白为气血不足，色赤为肺脾热盛，色黄多为湿邪，色黑则为水气内停。鼻塞多涕为外感，清涕为风寒；浊涕为风热；久流脓涕，有臭味多为鼻渊；鼻衄多因肺胃热盛；鼻翼煽动，发病急者为肺热壅盛,望 口、唇、齿、龈,望 咽 喉,主要反映肺胃与肾的情况。咽部红肿疼痛为肺胃有热，兼见黄白脓点为肺胃热盛；咽红干痛为热伤肺津；若咽部嫩红微痛，为阴虚火旺；乳蛾红肿疼痛多是风热或痰火；咽喉有灰白点膜，迅速扩大，剥落则出血可见于白喉。,（四）.望躯体,注意有无：瘿瘤累疠项强鸡胸腹部深陷青筋暴露,4.望 皮 肤,望皮肤
15、(Inspection of skin)主要观察皮肤的外形及斑疹、痈、疽、疔、疮等情况,1望皮表：,皮肤肿胀，按之凹陷，为水肿；皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤，或精血亏损。皮肤粗糙如鳞，肌肤甲错者，是血虚夹瘀血所致。皮肤面目俱黄，为黄疸。,2 望 斑 疹,斑疹（skin eruption）斑疹多为温热病邪热郁于肺胃，内迫营血所致。斑与疹不同，一般斑重于疹。斑形如锦，或红或紫，点大成片，平摊于肌肤，摸之不碍手，消失后不脱皮，其有阴斑、阳斑之分；疹则色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮，其有麻疹、风疹、隐疹之别。,望 斑,斑是从肌肉而出，片状平摊于肌肤表面，摸之不碍手，分为阳斑和阴斑两类
16、：阳斑，又称发斑。斑点大且成片，色红或紫,平铺于皮下,常见于温热病。一般表现为红色片状斑块，严重时可呈紫黑色。阴斑，斑点大小不一，色淡红或暗紫，隐而不显,发无定处，出没无常,但不发生于头面和背部，患者神志多清醒，多因内伤，气血亏虚不能托邪外出所致。,望 疹,风疹(Urticaria)风疹是临床常见的皮肤疾患，疹形细小稀疏，稍隆起，色淡红，瘙痒不已，时发时止，无热或微热，由风热外邪所致。隐疹为皮肤瘙痒,搔之则隆起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时发作，时现时隐。为气血亏虚，外风侵袭于肌肤所致。,（三）望排出物,望排出物(Examination of discharges)通过观察
17、人体排出物和分泌物的变化来诊查疾病。了解脏腑的盛衰和邪气的性质。人体的排出物包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、汗、脓液等。,三 望舌（舌 诊）,舌诊(examination of tongue)是观察病人舌质和舌苔变化来诊察疾病的方法，属望诊范畴。舌质和舌苔的变化征象，称为舌象。舌质也称舌体，是舌的肌肉脉络组织，反映正气情况，脏腑虚实、气血盈亏。舌苔是附于舌面的一层苔垢，其由胃气上蒸而成，反映邪气情况，病邪深浅，及胃气存亡。舌与脏腑经络的关系,舌与脏腑经络的关系,人体五脏六腑通过经络直接或间接地与舌体相联系.根据舌与五脏六腑的关系,在临床上,将舌分为舌尖、舌中、舌根、舌边四部分，而分别与
18、各脏腑相属。因心肺居上，舌尖属心和肺；脾胃居中，舌中属脾胃；肝胆之脉布于两胁，所以舌的两边属肝胆；肾居下焦，舌根属肾。,舌 诊 内 容,舌诊分为望舌质和舌苔两部分。望舌质包括舌色和舌形二方面。主病的舌色有淡白舌、红舌、绛舌和青紫舌；舌态为舌体的形状和动态，包括舌体的老嫩、胖瘦、裂纹、芒刺及强硬、痿软、歪斜、吐弄等。望舌苔包括苔色和苔质二方面。主病的苔色有白苔、黄苔、灰黑苔等；苔质为舌苔的形状与质地，包括苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、消长、真假等。,正 常 舌,淡红舌，薄白苔柔软自如不胖不瘦干湿适中,望 舌 质,望舌神,是判断疾病预后的关键。舌质红活明润为有神。干瘪晦暗为无神。,舌色1：淡白舌(w
19、hitish tongue),舌色比正常人浅淡。多主虚证、寒证淡白舌按舌色的红、白比例不同分为两类：较正常人的舌色略淡，但仍可见有红色，虚证尚轻；舌色枯白，血色全无，连口唇、齿龈均呈苍白色，虚证较甚。,舌色2：红舌(Red Tongue),舌色较正常色为深，呈鲜红色，称为红舌。其形成机制是血热盛致气血沸涌，上壅于舌，脉络充盈，则舌色鲜红。红舌主热证。若舌红苍老坚敛，或起芒刺，苔黄而厚，多属实热；胖嫩少苔而红，或有裂纹，或光红无苔，多属虚热。舌尖红者，为心火亢盛；舌边红者，肝胆火旺；舌中红者，为中焦热盛。,舌色3：绛舌(Maroon Tongue),舌色深红，称为绛舌。绛舌的形成机制与红舌相同，
20、惟其热势更为深重。绛舌主热盛、主瘀在外感病，绛舌主热入营血，或伏热内蓄于心胃在内伤病则主阴虚火旺，若舌色绛红，舌面光洁如镜者，为胃津消亡；舌色绛红而干枯者，为肾阴枯竭。舌色绛红而有瘀斑是血瘀夹热。,舌色4：青紫舌(blue tongue),舌体局部或全部呈青紫色或舌面上有青紫色斑块的舌象。主瘀血、寒证或热证。青紫舌而干燥为热证青紫舌而湿润为寒证舌体青紫或见瘀点、瘀斑，多与气血瘀滞有关。,（3）望 舌形(shape of tongue),指舌体的形状，征象有：老舌嫩舌胖大舌薄瘦舌裂纹舌芒刺舌舌疮舌下络脉,舌形1：老舌和嫩舌,老舌舌体坚敛苍老，纹理粗糙，多主实证。,嫩舌舌体胖嫩，纹理细腻，多主虚证
21、。,舌形2：胖大舌,胖大舌舌体较正常舌为大，伸舌满口，由水湿痰饮所致。若舌淡白胖嫩而舌苔水滑，为脾肾阳虚、水湿留停；舌质淡红或胖大而红，伴舌苔黄腻，多属湿热痰浊。,舌形3：瘦薄舌,瘦薄舌舌体瘦小而薄。若舌质淡而瘦薄多是心脾两虚、气血不足，舌质红绛干燥而瘦薄，多为阴虚火旺所致。,舌形6：芒刺舌,芒刺舌（Prickly Tongue）芒刺舌表现为舌面上出现软刺及颗粒，不仅增大，并渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手（为舌乳头的增生和肥大）。是热盛和脏腑内火的表现。,舌形4：裂纹舌,舌面上有深浅不一的裂沟，为裂纹舌，因阴血亏损，不能荣润舌面所致。舌质红绛而有裂纹，多属热盛伤津或阴虚液涸；舌质淡而有裂纹，多
22、为血虚不润；舌面佈布细碎裂纹常见于年老阴虚。,舌形5：齿痕舌,齿痕舌，又称齿印舌。舌体边缘出现牙齿的痕迹，多与胖大舌并见，因脾虚和湿邪壅盛所致。若淡白湿润有齿痕，属寒湿壅盛；淡红而有齿痕，多为脾虚或气虚。,（6）舌疮,多见于舌边或舌炎尖，形如粟粒，或为溃疡，局部疼痛，多因心经热毒壅盛而成；疮不出舌面，疼痛较轻，多是肝肾阴虚火旺所致。,望 舌 态(mobility of tongue),舌 态 舌体活动的状态。其主要征象有：萎软舌强颤动舌歪短缩舌吐弄舌体麻痹舌纵,舌态1：痿软（Atrophy of the Tongue）,痿软舌表现为舌体软弱，无力屈伸。多因气血不足，阴液亏损，筋脉不养所致。久病
23、气血两虚则舌质淡而痿软；久病阴虚重证则舌质绛而痿软；新病高热伤津则舌干红而痿软。,舌态2：强硬,舌强舌体板硬强直，运动不灵活，以致言语謇涩者为强硬舌，或称“舌强”。如舌红而强硬，兼神志不清者，多为热 入心包；舌强不语，口眼歪斜，常为中风或中风先兆。,舌态3：震颤舌(Tremor of the Tongue),舌体振颤抖动，不能自主。舌色淡白或而舌体蠕蠕微动，多属虚风内动；外感热病，舌红颤动，为热极生风。,舌态4：歪斜（Crooked Tongue）,表现为舌体偏于一侧，又称斜歪舌。多因风邪入络或风痰阻络所致，主中风或中风先兆及面瘫。若舌质紫红而来势急,多为肝风内动；若舌质淡红而来势缓，多为中风
24、。,舌态6：卷缩,指舌体紧缩不能伸长。多为危重症候的反映。个别人因舌系带短缩不能伸出为生理现象。舌质红绛干而短缩者，属热盛伤津动风。舌淡湿润，短缩或兼青色者属阳1气暴脱，寒凝筋脉；舌胖短缩苔粘腻者属痰湿内阻；,舌态5：吐弄,吐舌即舌体伸长而驰缓，露出口外弄舌即舌时时露出口外即收回，或舐口唇上下左右二者皆因心脾二经有热所致。吐舌多见于疫毒攻心或正气衰竭；弄舌多见于热病动风先兆或小儿智力发育不全。,（7）麻痹,舌体麻木而转动不灵称为麻痹舌，多因虚风入络或风痰阻络，营血不能上荣所致。，见于血虚风动或肝风挟痰证。,（8）舌纵,舌体伸出，难以收回称为舌纵，由于气血两虚，风痰或痰火扰心所致。舌纵麻木可见于
25、气血两虚；舌纵深红，口角流涎，口眼歪斜，多为风痰或痰火扰心；舌纵不收，舌枯无苔，言语謇涩，多属危重凶兆。,2.望 舌 苔(tongue coat),舌苔是附着在舌体表面，由胃气熏蒸而成的一层苔状物。正常人的舌苔，一般是薄而均匀地平铺在舌面，在舌面中部、根部稍厚。因舌苔由胃气所生，而五脏六腑皆禀气于胃，因此，舌苔的变化可反映脏腑的寒热虚实、病邪的性质和病位的深浅。舌苔的望诊包括望苔色和苔质两部分。,苔色1：白苔（white coat）,白苔为最常见的病理苔色。白苔一般主表证，寒证和湿证。如风寒表证，舌苔薄白而润；风热表证，舌苔薄白而干；若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。白苔见于杂病则多属体内
26、有水湿停留或有痰饮、痰湿。,苔色2：黄苔(yellow coat),苔色黄，主里证、热证。由病邪入里，邪郁化热，热邪熏灼而致。一般来说，黄苔颜色越深，热邪越重，淡黄苔热轻，深黄苔热重，焦黄苔为热结。外感病，舌苔由白转黄，为表邪入里化热的征象，苔淡黄而薄，也常见外感风热表证或风寒化热。,苔色3：灰、黑苔(Grey-black coating),灰黑苔 苔色呈浅黑色为灰苔，较灰苔色深者为黑苔。舌苔呈灰黑色，多见于疾病的严重阶段，主热极或寒极舌苔灰黑而润滑，舌质淡白为阳虚寒湿或痰饮内停；舌苔灰黑而干燥，舌质红绛，为热极津枯或阴虚火旺。,苔质1：厚薄(Thickness of the tongue c
27、oating),苔的厚薄 透过舌苔能隐隐见到舌质的为薄苔，不能见到舌质为厚苔。舌苔的厚薄可测定正邪盛衰和病邪的深浅轻重。舌苔由薄变厚，表示病邪自表入里，邪盛病进；舌苔由厚变薄，表示病邪由里达表，正胜病退。,苔质2：润燥(Moist or dry coating of the tongue),苔的润燥 观察舌苔的润燥与否，可了解津液的变化。若舌面润泽，干湿适中为正常舌象，虽有病而津液未伤若扪之湿而滑利，则称滑苔，多主寒主湿，或阳虚水饮内停。若舌面望之干枯，用手扪之无津液，则为燥苔，多由热盛伤津、阴液亏耗，或气不化津所致。,苔质3：望腐腻,望腐腻主要反映中焦湿浊和胃气的盛衰。腐苔(curdy co
28、at)苔质疏松而厚，颗粒粗大铺满舌面，揩之可去，状似豆腐渣的苔质。主胃肠食积、实热。腻苔（greasy coat）苔质致密，颗粒细腻，舌中和根部分布较厚，舌边较薄，不易刮去，舌面上似罩一层油腻状粘液的苔质。若颗粒紧密胶粘，上有垢浊滑腻，称粘腻苔。主湿浊、湿热、痰饮等。,（3）苔型,剥苔(exfoliated coat)舌苔全部或部分剥落的苔质。全部剥落，而且不复生，舌面光洁如镜，称为光剥舌，又称镜面舌、光莹舌。主阴津枯竭,胃气将绝。若舌质淡红而光莹无苔,为脾胃损伤，气血两亏；若舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔，余处斑驳残存界限明显的舌苔，称花剥苔，主胃之气阴两伤；地图舌，儿童多见，与阴虚体质有关。
29、,望 舌 小结,实践证明，舌象能够比较客观地反映病情，并且能在疾病的发展过程中，随着病情和变化而及时地显现出来，因此，对于辨别疾病的性质，推断病情的深浅轻重，以及判断疾病的转归与预后等，都有重要的临床意义。,望舌注意事项,光线 伸舌姿势 染苔,舌质与舌苔,在一般情况下，舌质与舌苔的变化是统一的。舌质常反映脏腑气血的虚实，可知正气的盛衰；舌苔常反映病邪性质和病位深浅，可知邪气的消长。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病的同时，还应注意二者的相互关系，并将舌质、舌苔结合起来进行分析，才能全面认识病变，做出正确判断。,舌诊的临床意义,判断正气盛衰。辨舌质可知气血盛衰，辨舌苔可知脾胃功能正常与否。分
30、辨病位深浅。无论外感病,还是内伤病，观察舌苔的厚薄和分布，可以了解病位的深浅和病变所在。区分病邪性质。病邪性质的不同,可产生不同的舌象变化。推断病情进退。舌苔的颜色(苔色)和质地（苔质），往往随邪正消长和病情进退呈相应动态变化。,第二节 闻诊,闻诊定义,闻诊(auscultation and diagnosis by smell)闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。闻诊的原理是因为人体发出的声音和气味都是脏腑生理活动和病理变化的反映，故诊察其异常改变，可以推断出体内各脏腑的病证。,听声音1：声音(Pronunciation),病人说话声音的强弱，可反映正气的盛衰和邪气的性质语声高亢宏亮而
31、多言，属实证、热证；语声轻微低哑而少言，属虚证、寒证。语声重浊，常见于外感或湿邪侵袭，为肺气不宣，气道不畅所致；若声音嘶哑，发不出音的称失音，新病声哑失音多为外邪袭肺，肺气不宣，气道不畅所致；久病声哑失音，常因肺肾阴虚，津液不能上承所致。,听声音2：语言,语言错乱多为心神病变。谵语 神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。多为热扰心神之实证。郑声 神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。为心气大伤，精神散乱之虚证，独语 喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。属心气不足之虚证，或痰气郁结清窍阻蔽所致。狂言 精神错乱，语无伦次，不避亲疏。多为痰火扰心。言謇 舌强语塞，言语不清。多见于中风证。,听声音3：呼
32、吸,呼吸 主要与肺肾病变有关。呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。气喘 呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。气喘有虚实之别。哮 为呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈。哮证有寒热之分。上气 少气指呼吸微弱，气少不足以息，声低无力的症状。多因气虚所致。太息 时发长吁短叹，以呼气为主。多为情志抑郁，肝失疏泻所致。,听声音4：咳嗽,有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声为咳嗽。咳嗽声重浊有力，多属实证；咳声低微无力，多属虚证；咳嗽连声不断,咳停吸气带吼声，为顿咳（百日咳）。,听声音5：嗳气,辨嗳气若饱食之后，因食滞肠胃不化所致的，可有酸腐味，
33、声音较响；若因胃气不和或胃气虚弱引起的，则无酸腐味，声音低沉；若情志变化所致的嗳气，声音响亮，频频发作，嗳气后脘腹舒适，常随情志变化而嗳气减轻或剧增，为肝气犯胃所致。,听声音6：呕吐,胃气上逆，有声有物自口而出为呕吐，有声无物为干呕，有物无声为吐。虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力。,听声音6：呃逆（Hiccup）,辨呃逆 呃逆，古称“哕”，俗称打呃。日常打呃，声音不高不低，无其他不适，多因咽食急促所致，不属病态。若呃声高亢，短促有力，多属实热；呃声低沉，气弱无力，良久一声者多属虚寒；久病出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象。,就（二）嗅气味,嗅气味主要是
34、嗅病人的口气、汗气、及排泄物、分泌物的气味，以辨别邪气的性质。此外还应留意病室气味。口气，口臭是胃热，或有龋齿；口气酸腐，多因宿食不化；口气腥臭，咳吐脓血为肺痈。排泄物气味。如痰、涕、大小便、月经、白带等气味酸腐秽臭，大多为实热或湿热。凡排泄物气味微有腥臭，多属虚寒或寒湿。,三 问诊（interrogation）,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起因、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊在四诊中占有重要的地位。有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质以及既往病史、家族史等，只有通过问诊才能了解，并为医
35、生正确分析病情，推断疾病部位，性质和正邪盛衰，合理治疗等提供可靠依据。,问诊的主要项目,（1）一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址等。（2）主诉。（3）现病史：发病情况、病变过程、诊治经过、现在症状。（4）既往病史。（5）个人史：出生地与居留地、生活习惯、饮食嗜好、劳逸起居、婚姻生育情况等。（6）家庭史：病人直系亲属的健康情况。,问诊方法(Method),问诊时，医生首先要善于抓住主诉，有目的地一步一步地深入询问，然后用最简洁的语言正确反映出病人的主要病情。既要突出重点，又要全面了解。同时，说话要和霭可亲，通俗易懂，耐心细致，以便取得病人信任，而获得详细可靠
36、的疾病资料。再者，忌用暗示或诱导，以免主观片面而使查询资料与实际不符。,一、问主诉,主诉是病人就诊时最感痛苦的症状（或体证），及其性质和持续时间。主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个最主要、最明显的症，即是主症，通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别，导致第一诊断。因此，主诉具有重要诊断价值，是了解、认识、分析、处理疾病的重要线索。,问现病史,现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。问现病史中问病人现在症状，是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。中医学对症状的问诊极其重视，所及内容极为详细，对各种症状所示的临床意义有深刻的认识，特别是一些名词述术语具中医独
37、有的特色。明代医家张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成了十问歌，,十问歌,后人又将其略作修改补充成为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”,一 问寒热,寒与热的发生，主要与病邪的性质和机体阴阳之盛衰有关。感受寒邪而发病，多表现为寒象；感受热邪而发病，多出现热象。阴盛或阳虚，多见寒证；阳盛或阴虚，多见热证。因此，问病人之寒热既可了解病邪的性质，又能判断机体阴阳之盛衰。寒热临床常呈现为以下几种情况：,1.恶寒发热,恶寒：即病人怕冷，得温不能缓解。多见于外感表证。由邪气袭表，
38、卫阳被郁，肌表失温所致。发热中医所说的发热，既指病人体温升高，亦包括体温正常而病人自觉发热。发热与恶寒同时并见，多是外感表证。,2.但寒不热,但寒不热：其共性为病人但畏寒而无发热，可见于里寒证。久病体弱畏寒，脉沉迟无力，属虚寒证。新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力，属寒实证。,3.但热不寒,其共性为病人但感发热，而无怕冷感觉，可见于里热证。有以下各种热型壮热潮热低热,壮热,壮热：病人发热，热势较高（体温超过摄氏度以上），持续不退，不伴有怕冷，称为壮热，属里实热证。多因外感热邪，或寒邪入里化热，以致里热炽盛，蒸达于外所致。,潮热,潮热：病人按时发热或热甚，如潮汐有定时，称为潮热。临床上分为以
39、下三种类型：阳明潮热湿温潮热阴虚潮热,长期低热,低热：即轻微发热，体温多在之间。常见于阴虚证、血虚证、气虚证及温病后期。,4.寒热往来,即指恶寒与发热交替发作，是邪气结于半表半里部位，邪正相争的反映。临床常见两种情况：一是寒热往来有定时，见于疟疾；一是寒热往来无定时，见于少阳病。,二、问汗,问汗汗是津液的组成部分，正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。询问时应着重问：有汗无汗。出汗时间。汗出部位。,表证辨汗,外感表证，如果病人感觉怕冷,发热,头痛和周身关节酸痛而无汗，为风寒之邪闭阻肌表；有汗出则是风寒之邪外透肌表。,里证辨汗,里证大汗，即汗出量多，津液大泄。临床上有虚实之分：汗出不已，兼见发热
40、、面赤、口渴饮冷、脉洪大者，属实热证，因里热亢盛，蒸津外泄所致；若冷汗淋漓，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者，属亡阳证，见于重病危症病人。,局部辨汗,头部出汗，多是上焦热证或中焦湿热交蒸手足心出汗，多是脾胃虚弱或阴经郁热内阻汗出在上半身，多属阳气虚；汗出在下半身，多属阴虚内热或是阴阳两虚；汗出在左半身或右半身，多是风痰阻络或寒湿痹等。,问出汗时间,经常汗出不止，稍稍活动以后出汗更多，为自汗,多属气虚证、阳虚证入睡则汗出，醒后汗自止,为盗汗，多属阴虚内热证、气阴两虚证;先全身战栗抖动而后出汗,为战汗，多是病情处在转折关头的表现。,（三）问疼痛,疼痛有实有虚，可发生在各个部位。临床要注意辨别：疼
41、痛的部位疼痛的性质,疼痛的性质,疼痛性质的了解，有助于分析疼痛的病因病机。常见的疼痛有：胀痛、刺痛、隐痛、绞痛、重痛、酸痛、冷痛和灼痛等。,胀 痛,胀痛：即疼痛而且发胀。是气滞疼痛的特点。胸腹胁部胀痛，属气机郁滞；头目胀痛多属肝火上炎或肝阳上亢。,刺 痛,刺 痛即疼痛如针刺之状。是瘀血的表现。,隐 痛,隐痛：即疼痛较轻而绵绵不休。多因阴血亏虚或阳气不足、脏腑经脉失养致，属于虚证。,绞 痛,绞痛：即疼痛剧烈如刀绞。多由实邪阻滞经脉所致，属于实证。,重痛、酸痛,重痛，酸痛：即疼痛并有沉重或酸软感。多因湿邪阻滞经脉，气机不畅所致。,冷痛、灼痛,冷痛：即疼痛而有冷感，得温则减。多由寒邪阻络或阳气不足、
42、机体失温所致。灼痛：即疼痛而有灼热感，喜冷。见于阳热亢盛或阴虚内热证。,疼痛的部位,疼痛的部位 询问疼痛的不同部位，有助于辨别某些疾病的病性、病位以及疾病的虚实。,头 痛,1.根据经络辨病位2.根据特征辨性质凡头痛较剧，痛无休止，并伴有全身酸痛、恶寒发热者，属外感头痛；凡头痛较轻，病程较长，时痛时休者，多属内伤头痛凡头痛如针刺，痛有定处，属瘀血头痛；凡头痛如裹，胸闷苔腻，属痰浊头痛；凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛。,胸 痛,胸痛：胸痛多见于心肺病变。胸痛憋闷，引肩背者，是胸痹。多由胸阳不振，痰浊内阻，或气虚血瘀，进而导致心脉气血运行不畅所致。胸痛伴有发热、喘促，是肺实热证。胸痛伴盗汗、咳痰
43、带血，是肺阴虚证（肺痨）。,胁 痛,胁痛多见于肝胆病变。胁胀痛伴太息易怒者，多为肝气郁结，情志不畅所致胁胀痛伴身目发黄者，多为肝胆湿热蕴结所致的黄疸胁刺痛，固定不移者，多为肝血瘀滞，经络不畅所致；胁灼痛伴面红目赤者，多为肝火郁滞，火灼胁部络脉所致；胁灼痛伴潮热盗汗者，多为肝阴不足所致。,胃脘疼痛,胃脘疼痛病位在脾胃，性质各异。绵绵不休，按压和饮热汤可以缓解，是寒痛胃脘疼痛冷饮可以缓解，伴有口干，小便黄，大便秘结，是热痛；胃脘疼痛在空腹时发作或加重，按压、热敷、进食可以缓解，是虚痛；胃脘胀痛牵引胁肋，伴有不思饮食，嗳气，吐酸水，是气痛；胃脘刺痛，痛处不移，进食后加剧，按压后更痛，伴有呕血，大便色
44、黑，是瘀痛。,腹 痛,从腹痛部位来分，脐以上为大腹，属脾胃；脐以下胃小腹，属肾，大小肠以及胞宫；小腹两侧为少腹，属肝经；辨别部位，可以了解不同脏腑的病变。腹痛绵绵不休，按之痛减者，属虚证；腹痛剧烈，痛无休止，按之痛剧者，属实证；腹痛有冷感，得热痛减者，属寒证；腹痛有热感，喜冷者，属热证；腹痛绕脐起包块，为虫积,腰 痛,腰部酸软而痛，全身乏力者，属肾虚证；腰部冷痛沉重，阴雨天加重者，属寒湿证；也有湿热腰痛。腰痛如针刺，疼痛部位固定不移、拒按，不能转侧俯仰者，属瘀血证。,四肢痛,四肢关节疼痛，多见于痹证，由于感受风寒湿邪所致。其中关节游走性疼痛者为行痹，以感受风邪为主；疼痛剧烈者为痛痹，以感受寒邪
45、为主；痛处沉重而不移者为着痹，以感受湿邪为主；四肢关节红肿疼痛者为热痹，提示风湿郁而化热。足跟疼痛多属肾虚。,（四）问 饮 食 口 味,问病人的饮食口味，可以了解脾胃功能的强弱,判断疾病的轻重,问食应着重食欲、食量和兼症加以分析。,1 食欲和食量,食欲与食量 食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉。食量是指实际的进食量。食欲与食量对于判断脾胃功能及疾病的预后转归有重要的意义。若久病不食是脾胃虚弱病人恶闻油腻食物，是肝胆有湿热;饥饿而不欲食，多是胃阴不足;食欲过于旺盛、进食后又感饥饿，是胃火炽盛.,问口渴与饮水,问口渴:可了解津液的盛衰和输布障碍，以及病性的寒热虚实。如病人口不渴也不欲饮，常见于寒
46、证和湿证；口渴而又喜冷饮，是热盛伤津；口渴喜热饮，是内有痰饮;大渴大饮又伴大饥、小便多，是消渴病;口渴饮后即吐，是水逆证仅欲以水漱口而不咽下，是血瘀证。,问 口 味,口苦伴有胸胁烦闷的多属胆经有热；口苦伴有心烦少眠的多属心火偏旺；口淡乏味，是脾胃虚弱。口中有甜味，多属脾胃湿热；口中有酸味，是胃中积热或肝经热盛；口中有辣味，是肺部有热；口中有咸味，是肾虚；,（五）问 睡 眠,睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系。在机体阴阳失调时，阳不入阴则失眠，阳不出表则嗜睡，阴阳失调必然影响心神，神志不安乃致失眠。问睡眠情况，应着重了解有无失眠、嗜睡、多梦和有无伴随症状进行查询.,失 眠,失眠或不易
47、入睡，伴有心悸、健忘、食少、疲乏，是心脾两虚；入睡很难，伴有头晕、耳鸣、心烦、腰酸、梦遗，是心肾不交；不易入睡甚至彻夜难眠，伴有心烦易怒、胸胁胀满，是肝火上扰；闭目入睡即有梦，梦见多为惊险之事，是心胆气虚；,嗜 睡,嗜睡或时时思睡，伴有身体自感沉重，多是湿邪太重；时时思睡，进食后更甚，多是中气不足；时时思卧，伴有食少、畏冷、疲乏、懒言少语，多是阳气虚弱；昏卧不醒、醒时亦昏昏沉沉，是热犯心包。,（六）问 二 便,大便的排泄与脾胃的腐熟运化、小便的排泄与肾的气化、脾肺的转输肃降、三焦的通调关系密切因此问二便的情况,是了解消化功能、水液代谢是否正常，也是判断疾病寒热虚实的依据。问二便应着重大小便是否
48、顺畅、排泄次数和时间、排泄物性状和伴随症状进行查询。,问 小 便,应着重色、量、质及伴随症状进行查询。排尿时尿道灼热刺痛，且尿液点点滴滴难出,称为淋证，小便自行排出尚不自知，为小便失禁，多由肾精亏损或年老肾阳衰弱所致；睡后梦中自行排尿称为遗尿，多由肾气不充或劳倦过度所致。,问 大 便,注意便次异常；便质异常；排便感异常。便秘：有寒热虚实各种原因。泄泻：若大便如酱为大肠湿热;若似鸭粪而稀为虚寒；兼夹白色脓液,为痢疾；兼夹不消化食物,为食积或脾虚。,（七）问 妇 女,除常规问诊外，尤应询问月经、带下、妊娠、产育等情况，一般作为个人生活史询问。经带胎产情况对疾病的正确诊断和治疗用药有参考指导作用。,
49、（1）月经,主要了解末次月经、初潮、绝经年龄、月经周期、行经天数、经量、经色、经质，以及有无经闭或行经腹痛等情况。月经提前一周以上，为月经先期，若血淡质清稀为气虚不能摄血；若色鲜红质稠为血热迫血妄行。月经推迟一周以上，称为月经后期，多因血虚任脉不充或寒凝、气滞所致。若经期错乱，或前或后，称为先后不定期，多为肝气郁滞所致。凡经量多色红质稠者为实证、热证；量多色淡质稀为气虚证；量少色淡为精血亏虚证。经色紫暗或有血块者多为血瘀证。停经3个月以上（妊娠除外），称闭经，多是化源不足，气血亏耗或血瘀不通，血寒凝滞所致。痛经者，可因气滞、血瘀、寒凝、气血阴阳亏虚而致。,（2）带下,主要了解色、量、质、气味等
50、情况。带下量多、色黄、质粘稠、气味臭秽者，多属湿热下注；带下量多、色白、质稀如涕、气腥无臭者，多属脾肾阳虚，寒湿下注。带下有血，赤白挟杂，多属肝经郁热，或湿热下注。,8问小儿,问小儿病，应根据小儿的生理特点，注意了解出生前后的情况，是否患过麻疹、水痘等传染病，与传染病有无接触史及预防接种情况，还有喂养、发育情况和父母兄弟姐妹健康状况，有无遗传性疾病等。小儿脏腑娇嫩，抵抗力弱，调节功能低下，常见致病因素有易感外邪、易伤饮食，易受惊吓等特点，都需围绕上述情况详细询问。,（二）问既往史,既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。1既往健康状况病人平素健康状况，体质类型
