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1、第三节 问 诊,中医诊断学教研室 杜 坚,【目的要求】1、掌握问现在症状的内容及临床意义2、熟悉问诊的方法及注意事项3、了解问诊的意义,【授课方式】CAI课件【课 时】8 学时,概述,一、问诊的意义二、问诊的方法1、医者态度、语言2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情3、适当提示，避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问5、及时记录病历、病情,问诊的内容,一、一般情况二、问生活史(生活习惯)三、问家族史和既往病史四、问起病五、问现在症状,问现在症状（重点）,张景岳十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九
2、问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,一、问寒热,概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来,恶寒发热外感表证,寒重热轻，无汗：表寒证热重寒轻，汗出：表热证热轻，恶风汗出：表虚证,“有一分恶寒，便有一分表证”恶寒发热并非独见于表证,但寒不热里寒证,新病恶寒：里实寒证久病畏寒：里虚寒证,但热不寒里热证1.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表,2.按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热,寒热往来半表半里证,伤寒少阳证寒热往来，发无定时疟疾寒热往来，
3、发有定时,二、问汗,汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证,（一）表证辨汗,表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪表证无汗表寒证：外感寒邪,（二）里证辨汗,自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾 病转折点黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣湿热交蒸,“自汗,盗汗,各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”“血瘀亦令人自汗、盗汗”,（三）局部辨汗,头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚
4、阳亢、中焦湿热,三、问头身,（一）问头部1.头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经,头痛的性质,发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止：外感头痛，属实证 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：内伤头痛，属虚证 气虚头痛 血虚头痛 肾虚头痛,肝火上炎 实 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 虚 气血两虚 肾精亏虚,2.头晕,（二）问周身,身痛 新病实证：外感风寒湿邪、阳毒 久病虚证：气血亏虚身重：湿邪、脾气亏虚四肢关节痛：多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹）腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等,四、问
5、胸胁脘腹1.问胸部,胸痹胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重 心脉运行不畅真心痛胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青 至节：心脉急骤闭塞肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺，腐肉成脓痞满 寒痞:胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟 热痞:烦渴，脉数 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脉滑,2.问胁部（肝胆）如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、悬饮、少阳证3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚4.问腹部 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒 小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热,五、问耳目,（一）问耳 1.耳鸣,2.耳聋听力减退或消失重听：久病、肾精虚衰
6、,（二）问目,1.目痛 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚4.雀目肝血不足,六、问饮食与口味,（一）口渴与饮水1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血,（二）问食欲与食量,1.食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰5.偏嗜食物：虫积或妊娠,除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴
7、食为脾胃之气将绝,（三）问口味,口淡脾胃气虚、寒证口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证,七、问睡眠,生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表,(一)问失眠,失眠的病机 阴血亏虚,心神失养(虚)邪气内盛,心神被扰 阳不入阴,神不守舍 失眠(实)心肾不交 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停,（二）问嗜睡,嗜睡与但欲寐、昏睡的区别,痰湿困脾 嗜睡 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血,八、问二便,询问要点：二便次数、质、量、排便感,（一）问大便,1.便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻
8、实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚,黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄”（脾肾阳虚，寒湿内积）,2.便质异常,（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾（3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（消化道出血）,3.排便感异常,（1）肛门灼热大肠湿热下注（2）里急后重湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾（3）排便不爽大肠湿热、肝郁乘脾（4）滑泻失禁脾肾阳虚（5）肛门气坠脾虚中气下陷,里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽,（二）问小便,1.尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病,2.尿次异
9、常（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升,3.排尿感异常（1）小便涩痛：淋证（2）余沥不尽：肾气不固（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒（4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰,九、问妇女,询问要点：经、带、胎、产,（一）月经不调,1.经期异常 月经先期：血热、气虚 月经后期：血虚、寒凝 月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损,2.经量异常（1）月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏（2）月经过少：精血亏少 气血两虚 寒凝血瘀（3）闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚,3.经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚 色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀4.痛经：气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚,（二）问带下,白带：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注黄带：湿热下注赤白带：肝郁化热（三）问妊娠（四）问产后,十、问小儿,（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因,
