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1、临床安全输血管理,临床输血全面质量控制的内容,据统计：分析前因素导致的误差占总误差46%-68.2%。分析中因素导致的误差占总误差18.5%-47%分析后因素导致的误差占总误差15%,临床输血过程中的质量控制工作环节,质量控制环节：输血申请标本采集血液的领取和保存血液的输注 输血的观察和记录数据的保存 临床输血中的常见差错：1、采样错误 2、标本标识不全 3、样本分选中搞混 4、实验室的技术误差 5、血袋标识错误 6、取血错误 7、输错病人,一、分析前质量控制,分析前的质量控制是质量管理最薄弱的环节，是影响结果的重要因素按照时间顺序，从临床医生开出医嘱开始到分析检验启动时的质量控制过程包括：输
2、血的申请、患者的准备、标本的采集、标本的储存、标本的运输、标本接收等标准操作,（一）、临床输血分析前质量控制措施,一、分析前质量控制,（二）输血方案的选择,临床医生严格掌握输血指征，根据患者的病情决定输血成分、输血量、输血时间，执行输血申请分级管理,一、分析前质量控制,（三）标本的采集,标本采集是整个检测过程中最关键的方面之一对检测质量有着至关重要的影响，应制定采集规程，标本采集人员应按照规进行,一、分析前质量控制,受血者血样采集流程,评估患者全身、局部情况、心理及认识程度,一、分析前质量控制,立即送检,送检过程中避免剧烈震荡,受血者血样采集流程,一、分析前质量控制,（四）输血前病人标本的采集
3、及注意事项,1、采集血标本前要反复核对输血申请单上填写的病人与实际病人是否一致，准确无误后才能抽血2、在试管上贴好标签，做好标记,到床旁进行核对，清醒病人要求自报姓名，昏迷病人和小儿需查对腕带3、所用血标本要能恰当地代表病人当前的免疫状况，须用日内采集的血标本作配血试验,一、分析前质量控制,4、要防止血标本的稀释和溶血，溶血的标本一般不能使用,原因是溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血5、若病人已用肝素治疗，采出的血标本不凝集，可向标本中加入适量鱼精蛋白对抗，同时告知输血科病人已用肝素治疗6、右旋糖酐可干扰配血，应在输注前抽取血标本备用，或者告知输血科工作人员 7、要用专用的定型和合血试
4、管抽取患者标本。抽取标本不能在输液的同侧，防止血液稀释，影响检测结果,一、分析前质量控制,（四）输血前病人标本的采集及注意事项,（五）采集标本可能出现的问题,1、未认真核对受血者身份（采错人）2、采错标本（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）3、采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本标本被严重稀释）4、血标本量少或溶血5、血标本的标签模糊不清、信息过于简单、贴错标签等6、非医护人员送检标本存在风险,一、分析前质量控制,（六）交叉配血的血标本要求,医疗机构输血科质量管理规范第13.2条 交叉配血的血标本要求：1、前次输血在3-14天间，本次标本采集在输血前24
5、小时内 2、前次输血在15天以上，本次标本采集在输血前72小时内 3、长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行1次抗体筛查,一、分析前质量控制,（七）标本送检,1、病人标本与输血申请单、记录单一同送往输血科；2、送检的医护人员与输血科的接收标本人员双方必须共同查对标本与记录单上的患者姓名、病案号、病室、床号是否一致；3、核对记录单上输血性质、输血时间、血液成份、血量。,二、分析后的质量控制环节,（一）书写配血单、发血可能出现的问题及质量控制措施,1、书写配血单、发血可能出现的问题（1）配血单书写不规范（2）配血单填写错误（3）发血错误 2、书写配血单、发血过程的质量控
6、制措施（1）制定并执行血液入库、储存、发放制度、交叉配血管理制度和工作环节交接制度（2）配血试验完成后登记并填写报告单（3）配血合格后，由医护人员到输血科取血，不得由患者家属取血,二、分析后的质量控制环节,（二）发血与取血注意事项,1、配血合格后，由医护人员带取血单到输血科（血库）取血2、取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液成分和量、有效期及配血试验结果，以及保存的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出,二、分析后的质量控制环节,3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得取出 标签破损、字迹不清 血袋有破损、漏血 血液中有明显凝块 血浆呈乳糜状或暗灰色 血浆中
7、有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血,（二）发血与取血注意事项,二、分析后的质量控制环节,红细胞层呈紫红色 过期或其他须查证的情况4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追随原因。5、血液发出后不得退回,（二）发血与取血注意事项,二、分析后的质量控制环节,（三）护士执行输血过程中可能出现的问题,1、未认真核对受血者身份（找错人）2、拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）3、血液未按正确条件保存，血液保存不当可导致细菌污染或某些成分丧失功能 4、血液成分输注方法不当，使其疗效大为减低 5、出现严重输血
8、不良反应,二、分析后的质量控制环节,（四）护士执行输血的质量控制措施,二、分析后的质量控制环节,（五）输血及注意事项,输血的时间限制 1、全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室温过高要适当缩短时间）2、血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在30分钟内输完或遵医嘱 3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注，一般200毫升血浆20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟内输完。,二、分析后的质量控制环节,输血速度的掌握（1）一般情况下输血速度为5-10ml/分钟（2）急性大出血需快速输血时，输血速度可达50-100ml/分钟（3）年老体
9、弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，输血速度宜慢，1-2ml/分钟（4）输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢2ml/分钟，并严密观察病情变化，无不良反应，再根据需要调整速度（5）不论是什么情况，一袋血须在4小时内输完，如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质。,（五）输血及注意事项,二、分析后的质量控制环节,血液加温的要求：血液加温应在使用带有温度显示和声音报警器的专用血液加温器进行，不得在装有热水的容器中加温。需要加温的情况为：1、大量快速输血，成人大于50ml/kg.h,儿童大于15ml/kg.h 2、婴儿换血 3、患者体内有强冷凝集素等,（五）输血及注意事项,二、分析
10、后的质量控制环节,输血患者的监测1、对每袋输注的血液在输血开始前后15分钟、输血过程中每小时、输血结束后4小时对患者进行监测。（重点放在输血开始后的最初15分钟）2、检测指标为患者一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、体液平衡等。特别是发热的病人不能输血，要等到体温恢复正常后才能输注 3、输血完毕应认真做好护理记录,（五）输血及注意事项,二、分析后的质量控制环节,输血操作流程,操作流程 要点说明,建立静脉通路、输血前用药,严格按密闭式周围静脉输液法建立静脉通路，根据医嘱给予抗过敏药物,输血前核对病历、输血单、血袋,核对方式：一人持病历、输血单，另一人持血袋；逐项执行，一人先诵读，另一人复诵核对一遍
11、后交叉再核对一遍核对内容：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh（D）血型）、血液成分、用血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液的种类、有效期、质量。,二、分析后的质量控制环节,洗手，至病人床边,严格执行双人查对，同时携带病历、输血单、输血用具和血制品推治疗车至床旁,再次核对患者、床头卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单,严格执行双人核对，三查八对,输血操作流程,二、分析后的质量控制环节,接血袋严格无菌操作，双人查对,确认病人静脉通路完好，用棉签2次消毒血袋的出口周围，将其覆盖段的塑料管旋下，将输血前输液袋上的输血器针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液器架上，血液内不得加入任何药物。,根据病
12、人病情、年龄、输血成分调节滴数,签名输血单、输液单、临时医嘱,输血单上必须双签名,输血操作流程,二、分析后的质量控制环节,15min后再次调节滴数,一般成人4060滴/min，血小板、冷沉淀应以患者所耐受的速度尽快输，不能超过2小时，血浆、红细胞类自发出到输注完毕应在4小时内完成。休克患者可适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢,输血结束冲管,两袋血之间生理盐水冲管，输血结束后，继续滴入注射用生理盐水把输血管内血液全部输完；血袋病房保存两小时后送回输血科指定的冰箱保存24小时后丢入医疗垃圾袋集中处理,输血操作流程,二、分析后的质量控制环节,观察与记录,观察患者局部和全身反应，如皮疹、
13、寒战、发热等，如有输血反应立即通知值班医师和输血科，填写输血反应回报单，返回输血科保存；记录输血起始和结束时间、速度、输注量、输注是否通畅、患者的主诉等；将输血单粘贴在病历中,输血操作流程,二、分析后的质量控制环节,（六）护士执行输血的流程和输血反应的处理,1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血,二、分析后的质量控制环节,3、取回的血应尽快输用，不得自行贮
14、血。输用前将血袋内的成分轻轻地混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水4、输用前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下袋血继续输注,（六）护士执行输血的流程和输血反应的处理,二、分析后的质量控制环节,5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。出现输血不良反应时的处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路（2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录,（六
15、）护士执行输血的流程和输血反应的处理,二、分析后的质量控制环节,6、凝为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验,（六）护士执行输血的流程和输血反应的处理,二、分析后的质量控制环节,（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量（4）立即抽
16、取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验,（六）护士执行输血的流程和输血反应的处理,二、分析后的质量控制环节,（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血蛋白（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科8、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血单）贴在病房中，并将血袋在病房保存2小时后，送回输血科（血库）至少
17、保存一天,（六）护士执行输血的流程和输血反应的处理,二、分析后的质量控制环节,（七）不同成分血输注的要求,1、红细胞输注（1）输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越输越慢的现象（2）洗涤红细胞是开放性制备的,故应尽快输注。因故未能及时输注只能在4条件下保存24小时（3）用输血器输注，不应与其它药物混合输用,二、分析后的质量控制环节,2、血小板输注（1）输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤（2）摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散（3）血小板功
18、能随保存时间的延长而降低，从输血科取来的血小板应尽快输用（4）用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,（5）若因故(如病人正在高热)未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，或者放在输血科血小板保存箱保存，不能放在4冰箱暂存（6）要求ABO同型输注,Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,3、血浆输注（1）输注前肉眼观察应为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输用（2）融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白
19、变性和不稳定的凝血因子丧失活性（3）因故融化后未能及时输用,可在4冰箱暂时保存,但不得超过24小时,更不可冰冻保存,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,4、冷沉淀输注（1）融化后的冷沉淀不仅要尽快输用.而且要用输血器以病人可以耐受的最快速度输入（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4冰箱，也不宜再冰冻，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失活性（3）冷沉淀应ABO血型同型输注。如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞钟头,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,5、血液中不能加入除生理盐水以外的其它药
20、物的原因：（1）因为药物加入后，不仅可能因改变血液中的PH、离子浓度或渗透压，而使血液中的成分变性，甚至发生溶血，而且药物本身可能发生化学反应导致药物失效（2）某些药物加入血液滴注会掩盖输血不良反应早期发现，特别是早期的溶血反应,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,（3）同时加药过程，增加了血液污染机会；由于输血的速度慢，药物进入人体的速度也慢，不易迅速达到有效的血药浓度，而发挥疗效（4）如输血不畅，可将30-50ml生理盐水用Y型管移入血袋内加以稀释并混匀后输入,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,6、输注时莫非氏滴管液面高度的掌握输血过程中莫非氏滴管液面
21、高度应在1/2-2/3之间。如液面低于1/2，则在滴注过程中血液成分直接与输血器过滤面冲击，造成血细胞的破坏，影响疗效；如超过2/3，易造成看不到滴速，很难判断输血是否通畅，病人也很紧张。,（七）不同成分血输注的要求,二、分析后的质量控制环节,三、临床输血过程的质量管理监控及效果评价,1、输血全过程的血液管理制度的执行情况2、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价,3、职能部门监督检查内容：3.1输血前在患者的床旁是否由两名工作人员核对受血者和血液信息3.2血液发出后是否在规定的时限内输血完毕3.3是否规范使用输血器和辅助设备3.4在血液输注过程中是否添加了药物3.5发生输血不良反应，是否及时处理3.6输血全过程的信息是否及时记录于病历中3.7输血后的血袋是否在病房保存2小时后，送回输血科保存24小时统一销毁,三、临床输血过程的质量管理监控及效果评价,谢谢！,
