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1、主动脉夹层手术的麻醉,皖南医学院弋矶山医院麻醉科 王立鹏,Contents,主动脉夹层定义,主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。致病因素：高血压病史（约80%患者）性别（男性居多）结缔组织病（马凡氏综合征）先天性心脏病,主动脉夹层病理生理特点,高血压波动幅度 多中心临床与动物实验发现：80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关 研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力,主动脉通道功能严重
2、受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉。主动脉通道功能丧失：冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 心、脑、肾重要脏器缺血,主动脉夹层病理生理特点,主动脉夹层病理生理特点,麻醉前访视与评估 1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。2.血压状况、高血压的控制程度。3.重要脏器受累程度,尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度。4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。,麻醉前访视与评估,控制夹层破裂进程：严格控制高血压、避免血压大幅度波动、控制围术期心率围术期高血压的控制：保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下,维持动脉血压在基础血压值-20
3、-30或控制收缩压100120 mmHg。降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）;受体阻滞剂者禁忌,可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率,如地尔硫卓 镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定 避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）,麻醉前访视与评估,中枢神经系统：既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者,应完善术前神经功能检查。注意四肢肌力和皮温,如双下肢肌力严重减退,需考虑术前行脑脊液测压引流。弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式,预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。呼吸系统：明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。持续低流量
4、给氧。避免缺氧和二氧化碳蓄积。,麻醉前访视与评估,肝肾系统：动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度 避免加重肝肾负担。更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。血液系统：应提前备好多种血液制品 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/kg 血小板：推荐5-10人份 冷沉淀：推荐20-40单位询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。,麻醉诱导与维持,麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100120 mmHg 维持心率在术前基础水平
5、，避免呛咳麻醉维持：静吸复合麻醉 中低温时麻醉药物可以减少用量,深度低温时麻醉药物可以停用。切皮、锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。,TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中断,脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血,脑监测麻醉深度、脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供参考依据,麻醉监测,常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血压,Cycle Diagram,麻醉管理重点,深低温停循环：维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。头部冰枕（诱导后至复温中期）
6、维持肺静态膨胀状态,麻醉管理的重点,大量输血的管理：主动脉夹层失血特点：动脉出血快 动脉出血量大 手术时间长。研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。,麻醉管理重点,FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP，就可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。,麻醉管理的重点,体外循环开始前,体外循环期间,体外循环开始后只要不影响外科操作,仍然可维持
7、通气,但在主动脉阻断后通常停止机械通气,建议间断膨肺。微泵血管活性药物可暂停使用,但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度,选择合适的低温水平。一般采用中低温28 左右。CPB期间建议监测rScO2:停循环后若患者单侧（左侧）rScO2明显降低,首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度,5 min后脑氧仍不能改善者,迅速行左颈总动脉插管,采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注,灌注流量控制在10 mL/(m2min)（500 mL/min左右）,体外循环期间,完成近端主干吻合后,准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位,配合充分排气。若心脏未自动复跳,心内除颤20 J起。对于心肌肥厚难以复苏的情况,可静推艾司洛尔12 mg/kg,无效时可重复给药。开放主动脉后,充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药。当心律恢复正常,心肌收缩有力时,适度地控制静脉引流,让心脏适当充盈,使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度。待呼吸、循环状态稳定,鼻咽温达37,直肠温度大于36、Hb100 g/L时,考虑减流量停机,体外循环后,MODS的防治,DIC的防治,脏器功能的维护,围术期的难题,Thank You!,
