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1、第五章：肾系病证 第三节：癃闭,目录：,概述病因病机诊察要点辨证论治预防调护结语临证备要,概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围,一、定义：,癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。,癃小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。,二文献摘要,1病名：内经 癃闭 闭癃伤寒论 淋病 金匮要略 小便不利 2病因病机：素问五常政大论“其病癃闭，邪伤肾也。”外邪伤肾灵枢五味“酸走筋，多食之，令人癃。”饮食不节素问宣明五气“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”素问本输“三焦，实则闭癃，虚则遗溺。”病机为膀胱及三焦,金匮要略 小
2、便不利 膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。景岳全书癃闭 开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。证治汇补癃闭肺气不能宣布者居多，宜清 金降气为主。,3治疗：金匮要略 气机不利五苓散 水热互结猪苓汤 瘀血夹热蒲灰散或滑石白鱼散 脾肾两虚夹湿茯苓戎盐汤 千金要方 治小便不通方剂13首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。外台秘要小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首；用盐及艾灸等外治法 丹溪心法 探吐法,景岳全书癃闭 当辨其脏气之寒热，若素无 内热之气者，是必
3、阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火 以化气，随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭化阴煎、滋肾丸。,三讨论范围,4与现代医学的联系：类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留 肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。,泌尿系統,输尿管 尿道肾 膀胱 排出体外少尿、无尿 癃、闭,尿,【病因病机】,素问：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱的气化，为肾气所主,一病因病机,1外邪侵袭：（外因：肺、膀胱）下阴不洁，湿热秽浊膀胱气
4、化不利湿热毒邪犯肺热邪壅滞，肺气闭塞水道通调失司不能下输膀胱燥热犯肺，肺燥津伤水源枯竭2饮食不节：（内因，脾胃）久嗜肥甘、醇酒、辛辣脾胃运化失常湿热阻滞于中下注膀胱 饮食不足、饥饱失调脾胃气虚，中气下陷，无以气化,3情志内伤（内因，肝）惊恐、忧思、郁怒、紧张肝气郁结，疏泄失司影响三焦水液运送及气化水道通调受阻4瘀浊内停：（病理致病产物）瘀血败精 痰瘀积块 尿路阻塞 小便难以排出 砂石内生 5体虚久病：（内因）年老体弱 久病体虚 久病、热病伤津肾阴不足水府枯竭（无阴则阳无以化）,肾阳不足，命门火衰膀胱气化无权溺不得生,（无阳则阴无以生）,病因,病机,三小结,病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、痰
5、浊内停、体虚久病基本病理变化：膀胱气化功能失调，病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝密切相关。人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。,病理性质：有虚实之分。实证：膀胱湿热 肺热气壅 肝郁气滞 尿路阻塞虚证：脾气不升 肾阳衰惫虚实夹杂证：肝郁气滞化火伤阴。湿热久恋灼伤肾阴。肺热壅盛损津耗液严重水液无以下注膀胱。脾肾虚损日久气虚无力运化而兼气滞血瘀。,致膀胱气化不利。,导致膀胱气化无权。,癃闭的预后及转归：取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。1、病轻邪不盛，正气未大伤 尿量好转愈
6、救治及时 2、病重正衰邪盛由“癃”而“闭”，变证，主要变证有：尿闭不通，水气内停上凌心肺喘证，心悸。水液潴留体内，溢于肌肤水肿湿浊上犯于胃呕吐脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅关格（预后差！）,【诊查要点】,一、诊断依据（要求学生掌握）1起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。,二、病证鉴别,1癃闭与淋证,2癃闭与水肿,3癃闭与关格,有 尿路阻塞者：肛指检查
7、前列腺B超 尿道及膀胱造影X线摄片 前列腺Ca特异性抗原 无尿路阻塞者：脊髓炎？神经性膀胱？,判断有否尿潴留,（体检、膀胱B超）,无 查血肌酐、BUN、血常规、B超 是急性肾衰？慢性肾衰？,癃闭,三、相关检查,尿流动学检查,神经系统检查,查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度,辨证论治,一、辨证要点：当辨虚实（参照前述病因病机）实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁 虚证辨：脾、肾 阴、阳 辨缓急、轻重 急病水蓄膀胱，小便闭塞不通 缓证小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者 病势加重 癃 闭 病势减轻,二、治疗原则,“腑以通为用”通利为原则。实证清邪热，利气机，散瘀结。虚证补脾肾，助气化。对于水蓄膀胱急症，应配合针
8、灸、取嚏、探吐、导尿等法。,三、证治分类,1膀胱湿热证症状：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌脉：舌质红，苔黄腻，脉数。证候分析：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。证机概要湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散加减。常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿。瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。,加减舌苔厚腻加苍术、黄柏（二妙散义）若兼心烦、口舌生疮糜烂者合导赤散 湿热久恋下焦肾阴灼伤滋肾通关丸+生地、牛膝、车前子 湿热蕴结三焦，气化不利，尿极少或无黄连温胆汤加味,2肺热壅盛证,症状：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲
9、饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。治法:清泄肺热，通利水道。代表方清肺饮加减。常用药:黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热。麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴。车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。,加减:有鼻塞、头痛、脉浮（表证）加薄荷、桔梗 肺阴不足加沙参、黄精、石斛。大便不通者加大黄、杏仁 心烦，舌尖红加黄连、竹叶 尿赤灼热，小腹胀满合八正散上下并治。,3肝郁气滞证,症状舌脉 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。证候分析 癃闭特征+肝郁气滞证特点。证机概要 肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀
10、胱气化不利。治法 疏利气机，通利小便。代表方 沉香散加减。常用药沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行，郁金行下焦气血。石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。,加减法肝郁气滞症状严重者合六磨汤。气郁化火加丹、栀。,4浊瘀阻塞证,症状 小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌脉舌紧暗，或有瘀点，脉涩。证机概要 瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法 行瘀散结，通利水道。代表方 代抵当丸加减。常用药 当归尾、山甲片、桃仁、莪术活血化瘀；大黄、芒硝、郁金通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。,加减法 瘀血现象较重加红花、川牛膝。病久气血两虚，面色不华加黄芪、丹参、当归。若尿路有结石
11、，加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、石韦。若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.090.15克装胶囊吞服，以急通小便。,5脾气不升证,症状舌脉 小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。证机概要 脾虚运化无力，升清降浊失职。治法 升清降浊，化气行水。代表方 补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭。常用药人参、党参、黄芪、白术益气健脾。桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化。升麻、柴胡升提中气。茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿
12、。,加减法气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少改用参苓白术散。若脾虚及肾，合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。,6肾阳衰惫证,症状 小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌脉舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要 肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法 温补肾阳，化气利水。代表方 济生肾气丸加减。常用药 附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。,加减法 形神萎顿，腰背酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，香茸丸补养精血，助阳通窍；肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏
13、者，千金温脾汤合吴茱萸汤。,辩证论治简表,【预防与调护】,1锻炼身体，起居有时，2保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，4老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。5早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。6尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。7保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。,【结语】,概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚
14、则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失调，病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实 膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：通利,属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。,思考题,1癃闭证的定义。2癃闭一证
15、涉及哪些脏腑，其病因病机是什么？3简述癃闭一证的诊断依据。4癃闭应与哪几个病证相鉴别，如何鉴别？5尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查？6癃闭证的辨证要点是什么？7癃闭证的治病原则是什么？8癃闭证分哪几个证型？各证型的证候特点、治法、代表方有哪些？9简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。,【临证备要】,1急则治其标，缓则治其本：癃闭为临床最为急重的病证之一。治标之法有二：对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先下），六月雪30g，丹参30g，浓煎药120ml，高位保留灌肠，2小时后
16、清洁灌肠1/日，10日为一个疗程。2下病上治，欲降先升：当急性尿潴留时，小便涓滴不下时，常在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。3谨防中药的肾毒性：关木通、术防已、益母草等，对马兜铃酸肾病做一简单介绍。4了解水蓄膀胱急症处理。,关格,概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。小便不通关呕吐时作格 多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。,病因病机,多种疾病反复不愈，迁延日久脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦关格（病因）（病理变化）病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。,转归：初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏
17、器。肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。,关格的治疗：攻补兼施，标本兼顾,应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。,1，脾肾阳虚，湿浊内蕴证症状舌脉 小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便搪薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。治法 温补脾肾，化湿降浊。代表方 温脾场合吴茱萸汤加减。常用药 附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。加减法
18、水气凌心者，加用己椒蔗黄丸尿少或小便不通者，合用滋肾通关九，以滋肾明，助气化皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。,2，肝肾阴虚，肝风内动证 症状舌脉 小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。治法 滋补肝肾，平肝熄风。代表方 杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。常用药 熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋补肝肾；羚羊角、钩藤、石决明平肝熄风；贝母、竹茹、胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。加减法 大便秘结，加用生大黄以通腑降浊风阳内动，导致中风者，按中风论治,3，肾气衰微，邪陷心包证 症状舌脉 无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。治法 温阳固脱，豁痰开窍。、代表方 急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。常用药 人参、附子回阳固脱；胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹豁痰开窍；苏合香丸开窍醒神。：加减法 昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神狂躁痉厥，可服紫雪丹心阳欲脱，参附龙牡汤。另：灌肠法，加强通腑降浊解毒作用,小测验,鼓胀与水肿的区别？六淋的区别与联系？眩晕的发生与肝、脾、肾的关系？内伤头痛的证、治、方、药？,
