等级评审小儿门诊外科诊疗常规.doc

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1、腹股沟斜疝腹股沟斜疝是常见的腹壁先天性发育异常，80%在出生后3个月内出现，分为腹股沟斜疝和直疝，以腹股沟斜疽为常见，直疝较罕见。 【病因】 在胚胎发育过程中，睾丸受激素作用及引带的牵引由腹膜后间隙下降至阴囊的同时，腹膜在内环处向外突出形成腹膜鞘状突并穿过腹股沟管下降至阴囊内。在女性，相当于男性胎儿睾丸下降的时期，也有一腹膜鞘状突穿过腹股沟管降入大阴唇内，称为Nuck管，在正常情况下出生时约90%的腹膜鞘状突尚未闭合，至生后第二年约半数仍然呈开放状态。鞘状突的开放和腹腔压力的增高，如便秘、咳嗽、腹水、腹部肿瘤和长期哭闹等使腹腔内脏器进入鞘状突便形成腹股沟疝。男孩右侧睾丸较左侧下降晚。右侧鞘状突

2、闭合相对较晚是右侧腹股沟疝发病率高的原因。鞘状突部分未闭合时使鞘状突形成一狭窄的管腔，腹腔内脏器难以进入，但腹腔中的液体可以进入其中，从而形成多种类型的鞘膜积液。 【病理】根据鞘状突闭塞的不同形态小儿腹股沟斜疝可以分为以下两种类型，一种是腹膜鞘状突完全末闭，疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和精索鞘膜，睾丸在疝囊内，称为睾丸疝，此种类型多见于睾丸下降不全的病例；另一种类型是鞘状突位于精索部分未闭合，疝囊止于精索固有鞘膜之间，疝囊内看不到睾丸，称精索疝。是临床上最常见的一种疝，约占95%以上。疝内容物随不同年龄有所不同，婴幼儿时疝内容物多为小肠、盲肠，有时阑尾也可进入疝囊；年长儿大网膜可进入疝囊内。

3、女性疝内容物除上述以外，有时还有卵巢输卵管。极少数患儿疝囊较大，盲肠、膀胱或卵巢构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。疝入的脏器有时容易发生嵌顿，但因小儿腹壁发育较差疝囊颈组织薄弱，腹横筋膜多有弹性，腹股沟管比较短，因此较少发生坏死，且多数可通过手法复位获得成功。【临床表现】典型症状是一侧腹股沟出现一个圆形有弹性的可复性肿块，大多数出现在婴儿期，小儿哭闹、大便、站立、腹部用力时肿物出现或增大，腹压减低时包块变软或还纳。还纳过程中常可听到气过水声，俗称疝气源于此体征。将肿块还纳后可扪及该侧皮下环扩大、精索增粗，患儿咳嗽或腹部用力时用手指触摸皮下环内有冲击感，手指离开皮下环时肿物又复出现。还纳肿物后用手

4、指压迫内环口，肿物则不再出现。一般疝内容物降下时并无症状，年长儿可能有下坠感，在男性60%腹股沟斜疝在右侧，左侧占30%，双侧腹股沟疝在国内报告约20%，国外有人报告超过30%。 检查腹股沟疝患儿同时应注意有无隐睾、鞘膜积液的存在。 【诊断及鉴别诊断】 典型病例阴囊或腹股沟部有可复性肿物诊断并不困难，但有时需与下列疾病相鉴别。 1鞘膜积液 阴囊或腹股沟部有一囊性肿物，边界清楚，透光试验阳性，甚难还纳，有时疝与鞘膜积液合并存在。 2睾丸下降不全 睾丸下降不全时，腹膜鞘状突未闭可在腹股沟管内扪及睾丸，质软为实质性与腹腔内肠管不难鉴别，有时二者可以合并存在。 3睾丸肿瘤 阴囊内肿块为实性、质硬，不能

5、还纳腹腔。 【治疗方案及原则】 小儿腹股沟斜疝最好的治疗方法是手术疗法。手术的时机最好在6个月后进行，如发生疝内容物的嵌顿，手术应当提早进行以防反复嵌顿导致严重后果。手术前应治疗慢性咳嗽、排尿困难、便秘等慢性疾病，以防术后复发。 1非手术疗法 6个月以内的小儿因有严重的疾患不宜手术时可暂时采取疝带疗法，期望其自行愈合，方法是先将疝内容物还纳后使用疝带或采用纱布压迫法压迫内环口，以防疝内容物脱出。使用时应放好位置并随时观察疝内容物有无脱出，否则不但起不到治疗效果反而会引起疝内容物嵌顿。故对小儿腹股沟斜疝还是主张手术治疗。 注射疗法由于是盲目的，且可导致严重并发症，故小儿外科界始终不主张采用。 2

6、手术疗法 适应于6个月以上的腹股沟斜疝及有嵌顿历史的腹股沟斜疝。一般采用腹横纹切口，经腹股沟疝囊高位结扎，或经腹疝囊高位结扎术。尽管双侧患病的约占20%，但国内不主张常规探查对侧，除非手术前已诊断为双侧腹股沟疝。国外有的主张常规探查双侧或单侧手术时以腹腔镜经疝囊检查对侧。 近年来国内外使用小儿腹腔镜作小儿疝囊高位结扎术。创伤小、安全可靠、恢复快且不易影响精索肇丸的发育，可同时治疗双侧疝或治疗一侧探查对侧而不增加痛苦，正在国内小儿外科界推广应用，有条件时可选用。嵌顿性腹股沟斜疝 嵌顿性腹股沟斜疝是指脏器进入疝囊后由于疝环狭窄发生嵌闭而不能自行还纳，继而发生血液循环障碍的紧急状态。如不及时处理往往

7、造成绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死而引起严重后果。 【病因、病理】 由于腹腔压力增高，迫使更多的脏器经过疝环而进人疝囊内，腹腔压力减小后疝环变小，大量疝内容物难以还纳，此时疝囊内压力不断增加静脉血流障碍使疝内容物更加水肿，最后发生血液循环障碍形成绞窄性肠梗阻。婴幼儿嵌顿疝中由于精索血管长期受压，可发生睾丸坏死。 【临床表现】 腹股沟斜疝发生嵌顿时可引起剧烈的疼痛，患儿哭闹，继之发生呕吐，腹股沟或阴囊肿块变硬，明显触痛，不能还纳。继之可出现血便，伴有中毒症状时则多有肠绞窄，如不予复位则可能引起休克甚至死亡。 【诊断及鉴别诊断】 既往有腹股沟疝历史，突然出现腹股沟或阴囊不能还纳的肿块且伴有剧烈疼痛症状时

8、诊断多可确立。但鉴于腹股沟斜疝嵌顿多发生于2岁以内，病史常常模糊不清，有时也可与下列疾病相混淆。 1鞘膜积液 当患儿不明原因而哭闹时，家长可能偶尔发现阴囊内有肿物或原有鞘膜积液合并感染，或反复触摸后局部发生炎症则甚难与嵌顿疝相鉴别，本病透光试验阳性，不伴呕吐等肠梗阻症状。 2睾丸扭转 睾丸及其附件扭转后阴囊肿物增大伴剧烈疼痛及触痛可能与嵌顿疝相混淆，但此时睾丸肿大，为实质肿物，阴囊根部及皮下环处无肿物，B超有助于鉴别。 3急性腹股沟淋巴结炎 早期即发生红肿热痛，局部触之有压痛的淋巴结，但与腹股沟管关系不密切。 4肠梗阻忽略嵌顿疝 嵌顿疝是引起肠梗阻的原因，但有时患儿诊断为肠梗阻却忽略了嵌顿疝引

9、起，其原因主要多为患儿肥胖，嵌顿的疝内容物较小，检查时易被忽略。另外有时医生检查患儿时未将腹股沟及阴囊部位暴露因而造成漏诊，故任何小儿急性腹痛时均应常规暴露小儿腹股沟部。 治疗方案及原则 1手法复位 凡嵌顿时间不超过12小时，患儿全身情况良好时应先予手法复位。具体操作方法是:先注射足量镇静药，待患儿入睡后术者一手轻按外环处，以减轻局部水肿，然后另一手轻轻持续挤压疝内容物，复位后常觉得有少量气体通过的感觉，然后疝内容物还纳，患儿变得安静人睡，23天后待局部水肿消退后可行手术治疗。 2手术治疗 下列情况应考虑手术治疗:嵌顿时间超过12小时。嵌顿疝发生后有血便。手法复位不成功。手法复位成功疑有肠穿孔

10、(腹胀、腹膜刺激症状，腹透膈下游离气体等)应立即手术探查。 【预后】据国内文献报道婴幼儿腹股沟斜疝嵌顿手法复位成功率97.1%，手术治愈率97.5%以上，术后出现辜丸萎缩的发生率2.3%15%，疝复发率1.1%2.2%。肠 梗 阻 【概述】肠梗阻指肠内容物的正常运行受阻，通过肠道发生障碍，为小儿外科常见的急腹症。由于它变化快，需要早期做出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。 【病因】 1机械性肠梗阻 机械性肠梗阻系肠管内或肠管外器质性病变引起的肠管堵塞，梗阻原因包括先天性畸形及后天性因素。梗阻类型分为肠腔内梗阻及肠腔外梗阻。 (1)肠腔

11、内梗阻:多由先天性肠闭锁及肠狭窄、先天性肛门闭锁等先天性疾病引起。也可由肠套叠、蛔虫性肠梗阻、肠管内异物及粪石、肠壁肿瘤等后天性疾病造成。 (2)肠腔外梗阻:引起肠梗阻的先天性疾病包括先天性肠旋转不良、嵌顿性腹股沟斜疝、腹内疝、先天性纤维索条、梅克尔憩室索条、胎粪性腹膜炎后遗粘连等。后天性疾病包括手术后粘连、腹膜炎后粘连、结核性粘连、胃肠道外肿瘤压迫、肠扭转等。 2动力性肠梗阻 系胃肠道蠕动功能不良致使肠内容传递运转作用低下或丧失，多因中毒、休克、缺氧及肠壁神经病变造成，常见于重症肺炎、肠道感染、腹膜炎及败血症的过程中。梗阻类型分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻，前者发生在腹腔手术后、腹部创伤或急

12、性腹膜炎病儿，后者可见于先天性巨结肠病儿。 【病理】肠梗阻发生后，肠腔内因积聚大量气体和液体而致使肠膨胀，引起肠腔内压增高，肠壁变薄，肠壁血循环受到严重障碍。梗阻持久时，肠壁张力持续升高，导致肠坏死、肠穿孔。 【临床表现】 各种类型肠梗阻虽有不同的病因，但共同的特点是肠管的通畅性受阻，肠内容物不能正常地通过，因此，有程度不同的临床表现。1症状 (1)腹痛:机械性肠梗阻呈阵发性剧烈绞痛，腹痛部位多在脐周，发作时年长儿自觉有肠蠕动感，且有肠鸣，有时见到隆起的肠形。婴儿表现为哭闹不安，手足舞动，表情痛苦。绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜箍闭，腹痛往往是持续性伴有阵发性加重，疼痛较剧烈。绞窄性肠梗阻

13、也常伴有休克及腹膜炎症状。麻痹性肠梗阻的腹胀明显，腹痛不明显，阵发性绞痛尤为少见。 (2)腹胀:腹胀发生于腹痛之后，高位小肠梗阻常表现上腹部饱满;低位梗阻的腹胀较高位梗阻为明显，表现为全腹膨胀;闭袢式肠梗阻出现局限性腹胀;麻痹性肠梗阻呈全腹膨胀。 (3)呕吐:高位梗阻的呕吐出现较早且频繁，呕吐物为食物或胃液，其后为十二指肠液和胆汁;低位梗阻呕吐出现迟，初为胃内容物，静止期较长，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样带臭味的肠内容物;绞窄性肠梗阻呕吐物呈血性或咖啡样;麻痹性肠梗阻呕吐次数少，呈溢出性。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚。 (4)排便排气停止:排便排气停止是完全性肠梗阻的表现，梗阻早

14、期，梗阻部位以下肠内积存的气体或粪便可以排出。绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样便。 2体征 (1)全身情况:单纯梗阻的早期，病人除阵发性腹痛发作时出现痛苦表情外，生命体征等无明显变化，待发作时间较长，呕吐频繁，腹胀明显后，可出现脱水现象，病人虚弱甚至休克。当有绞窄性梗阻时可较早地出现休克。 (2)腹部检查:可观察到腹部有不同程度的膨胀，在腹壁较薄的病人，尚可见到肠形及肠蠕动波。单纯性肠梗阻的腹部虽胀气，但腹壁柔软，按之犹如充气的球囊，有时在梗阻的部位可有轻度压痛，特别是腹壁切口部粘连引起的梗阻，压痛点较为明显。当梗阻上部肠管内积存的气体与液体较多时，稍加振动可听到振水声。腹部叩诊多呈鼓音。肠鸣音亢

15、进，且可有气过水声及高声调的金属声。绞窄性肠梗阻或单纯性肠梗阻的晚期，肠壁已有坏死、穿孔，腹腔内己有感染、炎症时，则体征表现为腹膜炎的体征，腹部膨胀，腹部压痛、肌紧张及反跳痛，有时可叩出移动性浊音，腹壁有压痛，肠鸣音微弱或消失。直肠指检:直肠空虚无粪便，且有裹手感，提示完全性肠梗阻;指套上染有血迹，提示肠管有血运障碍。 【诊断】1病史及临床表现 典型的肠梗阻有阵发性腹部绞痛、腹胀、呕吐、排便排气停止等自觉症状，腹部检查呈现腹胀、肠形、压痛、肠鸣音亢进等征象。在粘连性肠梗阻，多数病人都有腹部手术史，或者曾有过腹痛史。 2X线检查 (l)X线平片检查 1)典型的完全性肠梗阻X线表现是：肠袢胀气，腹

16、立位片出现多个肠袢内含有气液面呈阶梯状，出现排列成阶梯状的液平面，气液面是因肠腔内既有胀气又有液体积留形成，只有在病人直立位或侧卧位时才能显示，平卧位时不显示这一现象。如腹腔内己有较多渗液，直立位时尚能显示下腹、盆腔部的密度增高。空肠粘膜的环状皱壁在肠腔充气时呈鱼骨刺样，而结肠、直肠内无气。 2)不完全性肠梗阻X线征象是:为不连续的轻、中度肠曲充气，结肠、直肠内有气。 3)绞窄性肠梗阻X线征象是:单独胀大的肠袢不随时间改变位置，或有假肿瘤征、咖啡豆状阴影。 4)麻痹性肠梗阻X线征象是:小肠和结肠全部充气扩张。 (2)消化道造影检查 1)钡灌肠检查:用于鉴别肠梗阻的程度，结肠扩张为麻痹性肠梗阻或

17、不全性肠梗阻，结肠干瘪细小可确定为完全性肠梗阻，但在临床上较少应用。钡灌肠还可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。 2)钡餐造影检查:口服钡剂或水溶性造影剂，观察造影剂下行过程，可明确梗阻部位、性质、程度。若钡剂下行受阻或显示肠腔狭窄则明确肠梗阻的诊断。但因造影剂可加重梗阻故宜慎用。梗阻明显时禁用。 3化验检查 肠梗阻早期化验指标变化不明显。晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积都可增高，血电解质与酸碱平衡发生紊乱。高位梗阻，可出现低钾、低氯、代谢性碱中毒。低位梗阻，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。绞窄性梗阻或腹膜炎时，血象、血液生化测定指标改变明显。

18、4腹腔穿刺 可了解有无腹膜炎及肠壁血供障碍，腹腔液混浊脓性表明有腹膜炎，血性腹腔液说明已有绞窄性肠梗阻。当肠管有明显胀气或肠管与腹膜粘连时，不宜进行腹腔穿刺。 【治疗方案及原则】急性肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。 1非手术治疗适应证： 1）单纯性不完全性肠梗阻。 2）单纯性机械性完全性肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等。 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。 (1)胃肠减压:是治疗肠梗阻的主要措施之一，胃肠减压的目的是减轻胃肠道的积留的气体、液体，减轻

19、肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些原有部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位。胃肠减压还可减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。 (2)纠正水、电解质与酸碱失衡:血液生化检查结果尚未获得前，可先给予平衡盐液(乳酸钠林格液)。待有测定结果后，再添加电解质与纠正酸、碱紊乱，在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输人液体的速度可稍快一些，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压(CVP)监测，以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或是绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血。 (3)抗感染:肠梗阻后，

20、肠壁循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌易位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，膈肌升高引起肺部气体交换与分泌物的排出受限，易发生肺部感染。因而，肠梗阻病人应给予抗菌药物以预防或治疗腹部或肺部感染，常用的有以杀灭肠道细菌与肺部细菌的广谱头孢菌素以及抗厌氧菌的甲硝唑等。 (4)其他治疗:腹胀后影响肺的功能，病人宜吸氧。回盲部肠套叠可试用钡剂灌肠或充气灌肠复位。采用非手术方法治疗肠梗阻时，应严密观察病情的变化，绞窄性肠梗阻或己出现腹膜炎症状的肠梗阻，经过短暂的非手术治疗，实际上是术前准备，纠正病人的生理失衡状况后即进行手术治疗。单纯性肠梗阻经过非手术治

21、疗2448小时，梗阻的症状未能缓解或在观察治疗过程中症状加重或出现腹膜炎症状时，应及时改为手术治疗。但是在手术后发生的炎症性肠梗阻除有绞窄发生;应继续治疗等待炎症的消退。2手术治疗适应证： 1）各种类型的绞榨性肠梗阻。 2）肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。 3）非手术治疗无效的肠梗阻。【预后】预后与早期诊断、治疗密切相关。一般单纯性肠梗阻病儿在矫正脱水酸中毒后，手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于手术治疗的时机，若抢救不及时，可危及生命，切除肠管过多，后遗短肠综合征，影响患儿生长发育，预后较差。肠套叠肠套叠是肠管的一部分连同相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻，本病是婴儿时期

22、的一种特有疾病，是最常见的婴幼儿急腹症，居婴幼儿肠梗阻原因之首位。根据病因不同，分为原发性肠套叠与继发性肠套叠;根据年龄的不同，分为婴儿肠套叠与儿童肠套叠。急性肠套叠是随着年龄的增长发病率逐渐降低。常见于2岁以下婴幼儿，410个月为发病年龄高峰。男孩发病中有明显优势，男孩比女孩多23倍。健康肥胖儿多见。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春末夏初最为集中。 【病因】肠套叠分为原发性与继发性两类。肠套叠的病因尚未完全明确，其发病机制公认为肠套叠起点的存在和肠蠕动的紊乱。 1原发性肠套叠 原发性肠套叠系指非肠管器质性病变引起的肠套叠。约95%的小儿肠套叠属于原发性。 (1)套叠起点:关于原发性肠

23、套叠起点的产生，尚无统一学说，可能与下列因素有关: 1)回盲部解剖因素学说:婴幼儿肠套叠主要发生在回盲部，婴幼儿期回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入肠腔，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起回盲瓣充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将肿大的回盲瓣向前推移，牵拉肠管形成套叠。 2)病毒感染学说:小儿受到腺病毒和轮状病毒感染后，可引起末段回肠的集合淋巴结(Peyerpatches)增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物向肠腔凸起，构成套叠起点，加之肠道受病毒感染，蠕动增强，导致发病。春末夏初是腺病毒感染的高发季节，因此肠套叠在此时期发病较多。目前，己分离出腺病毒非流行性、和V血清型。 (2)肠蠕动紊乱 1)

24、饮食改变因素:婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期，当增添辅食或食物的性质、温度发生变化时，婴幼儿肠道不能立即适应食物改变的刺激，易引起肠功能紊乱而诱发肠套叠。婴儿生后410个月，正是添加辅食时期，故此年龄段是发病高峰期。2)肠痉挛因素:由于食物、肠炎、腹泻、细菌等因素刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。若小儿属于痉挛体质，则更易发生肠套叠。 3)免疫反应不平衡因素:原发性肠套叠多发生于1岁以内，恰为机体免疫功能不完善时期，肠壁局部免疫功能易破坏，加之蠕动紊乱而诱发肠套叠。 2继发性肠套叠 继发性肠套叠指肠管器质性病变引起的肠套叠。约5%左右的病例属继发型，多数是儿童。

25、器质性病变以梅克尔憩室为最多，其次有息肉、血管瘤、腺肌瘤、腹型紫癜形成的肠壁血肿、异位胰腺、淋巴瘤、肠囊肿、阑尾内翻等。肠壁上的病变成为套叠起点被肠蠕动推动，牵引肠壁而发生肠套叠。 【病理】 1肠套叠的病理解剖结构 肠套叠由鞘部、套入部组成。外层肠管为鞘部，进人肠管为套入部，套入部最远点为头部，肠管从外面卷入处为颈部。一个肠套叠由三层肠壁组成称为单套，由五层肠壁组成则为复套，即单套再套入相邻的远端肠管内。肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管内，与肠蠕动方向一致，称之为顺行性肠套叠。若远端套入近端，称为逆性肠套叠，较为罕见。 2肠套叠的类型 一般按套入部的最近端和鞘部最远端的肠管名称分类，将肠套叠分

26、为六型: (1)回结型:以回肠末端为出发点，回肠通过回盲瓣内翻套入结肠中，盲肠与阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%80%。 (2)回盲型:以回盲瓣为出发点，盲肠、阑尾随之套入鞘内，此型约占10%。 (3)回回结型:即复套，回肠套入回肠后再套入结肠，占10%左右。 (4)小肠型:即小肠套入小肠，比较少见，占5%10%，包括空空型、回回型、空回型。 (5)结肠型:结肠套入结肠，极少见。 (6)多发型:在肠管不同区域内有分开的二个、三个或更多的肠套叠。 3肠套叠的病理改变 肠套叠的基本病理变化是肠腔梗阻、肌肉痉挛和血液循环障碍。肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断向前推进，该段肠管相应所附的肠系膜也

27、被牵入鞘内，颈部束紧不能自动退出。鞘部肠管持续痉挛紧缩，致使套入部的肠系膜血管被鞘部嵌压而发生血液循环障碍。初期静脉回流受阻，组织淤血水肿，套入部肠壁静脉怒张破裂出血，与肠粘液混合成果酱样胶冻状物排出。肠壁水肿继续加重，动脉受压，套入部供血停止而发生坏死，套入部的坏死呈现淤血性坏死，为静脉性坏死。而鞘部肠壁则因高度扩张与长期痉挛可发生缺血性坏死，呈局灶性灰白色点状坏死，为动脉性坏死。鞘部灶性动脉性坏死容易被忽略，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也不易被发现，比套入部静脉性坏死更具危险性。 【临床表现】小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠两类: 1婴儿肠套叠 (1)腹

28、痛(哭闹):腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩腹，手足乱动，拒食拒奶，发作持续35分钟而后自行缓解。间隔1020分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套人肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随着缓解期逐渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡，嗜睡，随后进人休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。 (2)呕吐:肠套叠早期症状之一，腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期则吐粪便样液体。早期呕吐系因肠系膜

29、被强烈牵拉，导致神经反射性呕吐，晚期则由肠梗阻引起。 (3)便血:便血为肠套叠特征性表现，便血多发生于疾病开始的812小时，典型的血便是红果酱样粘液血便，也可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排出几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闹和呕吐，但在发生血便时一定会来医院求治。一部分患儿来院就诊时尚未便血，肛门指检时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时，肠系膜被牵入嵌闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合而形成暗红色胶冻样液体。 (4)腹部肿物:腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分

30、布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端及盲肠套入结肠内，右下腹比较松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门直诊可触及子宫颈样物，偶见肿物从肛门脱出。一旦肠管有坏死倾向，腹胀加重，腹肌紧张，肿物常触诊不清。 (5)全身情况:病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。 2儿童肠套叠 多为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。可有反复发作的病史，发生肠套叠后也可自行复位。主要表现为腹痛，偶有呕吐，少有血便，腹壁薄者可触及腹部肿物。 【诊断及鉴别诊断】 1诊断(1)临床诊断:典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、

31、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型，无痛性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型的临床表现，很容易漏诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。 (2)X线检查 1)腹部平片:肠套叠时，腹平片可无异常征象，也可呈现肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影，腹立位片见小肠扩张，有张力性气液面，显示肠梗阻征象。腹平片诊断肠套叠虽元特异性征象，但可提示肠梗阻的诊断。

32、 2)钡灌肠检查:在X线透视下，由肛门缓缓注人25%硫酸钡生理盐水溶液，水平压力为5.98.8kPa(6090cmH2O)透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，呈杯状或钳状阴影。 3)空气灌肠:在X线透视下，经肛门注气，压力为8.0kPa(60mmHg)，套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。 (3)B超检查:B超对肠套叠具有较高的确诊率。超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。 2鉴别诊断 鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴幼儿其他疾病相鉴别。

33、 (1)细菌性痢疾:肠套叠血便不典型且伴有腹泻者可误诊为细菌性痢疾。菌痢多见于夏季，起病急骤，体温升高较快，在早期即可达39，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞及红细胞，细菌培养阳性即可确诊。 (2)过敏性紫痰:腹型紫癜患儿有阵发性腹痛和呕吐，有腹泻和便血，粪便为暗红色，由于肠管有水肿、出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，易与肠套叠混淆。过敏性紫癜的特点为双下肢有出血性皮疹，膝关节和踝关节肿痛，部分病例还有血尿，这些临床表现有助于与肠套叠鉴别。需注意的是此病由于肠功能紊乱和肠壁血肿，可诱发肠套叠。故当腹部症状加重、腹部体征明显时，需做腹部B超检查或低压气灌肠协助诊断。 (3

34、)梅克尔憩室:梅克尔憩室并消化道出血时，应与肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急骤，无前驱症状，出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无腹块、无压痛。腹部99Tc扫描可明确诊断。需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。 (4)蛔虫肠梗阻:此病多来自于农村地区的儿童，近年来发病率明显下降。蛔虫团块堵塞肠腔，可出现腹痛、呕吐，晚期肠坏死则表现为全身中毒症状、便血，与肠套叠极其相似。但蛔虫肠梗阻很少发生在婴儿，早期没有便血，腹内肿块多位于脐下，肿块粗而长，X线平片可见蛔虫影。 (5)肠梗阻肠坏死:婴幼儿其他原因引起的肠梗阻，晚期出现肠血运障碍导致肠

35、坏死，可出现腹痛、呕吐、便血、休克等症状，可与肠套叠混淆。此类病儿缺乏典型的阵发性哭闹史，血便出现晚且伴随休克及全身中毒症状，腹部检查出现腹膜刺激征，腹穿为血性液体，腹部B超检查未发现肠套叠影像，可作为鉴别点。 (6)直肠脱垂:少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不要误认为是直肠脱垂。直肠脱垂时，可以清楚地看到肠粘膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。 【治疗与方案及原则】肠套叠治疗分非手术治疗和手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主。 1非手术治疗 半个世纪以来，非手术治疗

36、儿童肠套叠已成为公认的首选方法，其中气灌肠整复肠套叠是40年来我国最成功且应用最广泛的治疗方法。目前在我国，不论是在城市中心儿科还是在县医院儿科气灌肠复位率高达90%左右。 (1)适应证 1)病程不超过48小时，便血不超过24小时; 2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者; 3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。 (2)禁忌证 1)病程超过48小时，便血超过24小时; 2)全身情况不良，有高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者; 3)腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者; 4)立位平片显示完全性肠梗阻者。 (3)治疗方法 1)气体灌肠复位法:

37、气体采用空气或氧气均可，观察方法有透视及非透视下进行两种，将气囊肛管置人直肠内，采用自动控制压力仪，肛门注气后即见套叠影逆行推进，直至完全消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。 A气灌肠前准备解痉镇静:肌注阿托品、苯巴比妥钠，必要时在麻醉状态下进行。脱水明显者，应予以输液纠正，改善全身情况。麻醉下灌肠复位，保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。X线透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。 B气灌肠压力:诊断性气体灌肠压力为5060mmHg(6.68kPa)。复位治疗压力为90100mmHg(1213.3kPa)，不超过120mmHg(l6kPa)。 C气灌肠复位征象:X线

38、透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。拔出气囊肛管，大量气体和暗红色粘液血便排出。患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。碳剂试验:口服1g活性碳，约6小时后由肛门排出黑色炭末。 D气体灌肠终止指征:注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。注气过程中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。注气后肿物渐次后退，通过回盲瓣后，肿物消失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。复位过程中，肿物消失，但荧光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。 2)钡剂灌肠复位法:在欧

39、美国家较为流行。钡剂浓度为20%25%，钡柱高度不超过病儿水平体位90cm，维持液体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。 3)B超监视下水压灌肠复位法:采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为5090mmHg(6.6512kPa)，注水量在300700ml左右。在B超荧光屏上可见呈“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2手术疗法 (1)手术指征 1)有灌肠禁忌证者; 2)灌肠复位失败者; 3)肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者; 4)疑为小肠

40、套叠者。 (2)手术方式 1)手法复位术:右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和淤血时，可将其切除。 2)肠切除肠吻合术:术中见鞘部己有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合术。必要时亦可延迟2448小时再吻合。 3)肠外置或肠造口术:当患儿存在休克，病情危重时;或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难时;可将肠袢两断端或可疑

41、肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，2448小时后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。 【预后】小儿原发性肠套叠如能早期就诊、早期诊断、早期治疗，预后良好。绝大多数病例可采用灌肠复位，复位成功率达90%以上。小儿原发性肠套叠复位后极少复发。随着我国人民生活水平提高，医疗条件改善，科普宣传的普及，家长及儿科工作者更加关注小儿肠套叠，晚期肠套叠患儿已少见，己罕见死亡，目前肠套叠的病死率仅为1%。阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症，各年龄均可发病，但

42、以学龄儿及年长儿多见，2岁以下婴儿则少见。年龄越小临床表现越不典型，误诊率越高。因此，急性阑尾炎在小儿期无论发病、诊断、病理过程和治疗上都有特殊性。由于小儿机体防御能力弱，大网膜发育不全，所以其急性阑尾炎的病变发展过程较快，容易发生穿孔和酿成腹膜炎，且常出现全身中毒现象，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至危及生命。根据病理发展过程的不同，可分为卡他性、化脓性、坏疽性及梗阻性，卡他性阑尾炎病变仅限于粘膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅继发感染转化为化脓性阑尾炎。凡确诊为化脓性、坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗。本病诱发因素很多，目前尚无预防发生阑尾炎的有效措施。 【病因】本病的

43、病因为综合性，常见为:阑尾腔梗阻:儿童阑尾腔为一细长的盲管，管腔狭窄，加之阑尾系膜较短，容易发生粪石梗阻及阑尾扭转，导致阑尾腔压力升高，继发阑尾壁血液循环障碍，局部组织坏死，细菌快速繁殖，粘膜破溃导致阑尾炎。细菌感染:病原菌常见为厌氧菌、大肠杆菌、变形杆菌、链球菌及绿脓杆菌等，细菌一旦侵入阑尾粘膜，由于阑尾腔引流不畅，迅速使炎症扩散而发生急性阑尾炎。 【病理】根据炎症的不同阶段和类型一般分为以下三种类型:1单纯性或卡他性阑尾炎 阑尾充血水肿，阑尾壁有中性多核白细胞浸润及嗜酸性粒细胞浸润，并有淋巴细胞增生，以粘膜及粘膜下层为明显，粘膜可见小溃疡，阑尾周围有少量浆液性渗出。2化脓性阑尾炎 阑尾高度

44、肿胀、充血或出血，腔内积脓，表面有纤维素苔附着，镜下见阑尾壁各层均有大量炎性细胞浸润，阑尾周围有脓性渗出，可发生阑尾穿孔，或形成阑尾周围脓肿。 3坏疽性阑尾炎 由于阑尾壁发生的血液循环障碍，导致阑尾发生局限性或广泛性的坏死，阑尾呈暗紫色或黑色，周围渗出不多，有臭味，常合并穿孔。化脓性阑尾炎及坏死性阑尾炎合并穿孔后形成弥漫性腹膜炎，甚至可以引起中毒性休克。 【临床表现】 1腹痛 为小儿急性阑尾炎的主要症状，开始是脐周和上腹部疼，数小时后转移至右下腹部。疼痛为持续性，如为梗阻性阑尾炎，则伴有阵发性绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性痛，为减轻腹痛小儿喜屈膝倦卧于右侧。 2胃肠道症状 患

45、儿可有食欲不振，于发病初期有恶心、呕吐。呕吐次数不多。患儿常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可有多次稀便。 3体温与脉搏 一般患儿早期体温略上升，随病情发展，可很快上升到3839，年龄越小变化越快，脉搏加快与体温成正比例。 4右下腹固定压痛 早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就出现局限性腹肌紧张，中毒症状多较严重，可有精神不好、高热、脱水，腹胀、全腹压痛紧张，但一般仍以右下腹为重。 【诊断及鉴别诊断】 1诊断 (1)主要靠病史和体格检查。凡小儿有急性腹痛伴有恶心、呕吐，持续6小时以上，腹部有压痛及叩击痛，甚至影响行走活动者，均应考虑急性阑尾炎的可能。 (2)腹部检查，右下腹有局限性压痛，表现

46、为固定的位置，固定的范围和固定的压痛，多数患儿可有反跳痛或叩击痛。 (3)对小儿腹痛性质、部位陈述不清，体格检查时应反复多次才能确诊。婴幼儿患者常喜欢固定于一体位，当按到阑尾部位时哭闹加剧，不合作者使用适量镇静剂，使患儿进入浅睡眠状态，以便于检查。 (4)可疑有腹膜炎时，可局麻下行腹腔穿刺，抽出渗液为脓性或冲洗液白细胞满视野时即可诊断。 (5)血象，血白细胞计数可显著增高，早期多在1520l09/L。中性多形核粒细胞可高达80%90%，少数有严重休克或中毒症状的患儿白细胞计数可正常或偏低，提示免疫能力低下。 (6)腹部B超可提示肿大的阑尾。 (7)腹部X光平片在排除其他急腹症，如肠梗阻、消化道

47、穿孔时有意义。而CT及MRI多不必要。 2鉴别诊断 与急性阑尾炎相混淆需要鉴别的疾病如下: (1)急性肠系膜淋巴结炎:多与上呼吸道感染同时存在，反应性炎症的淋巴结累及回盲部时易与阑尾炎相混淆。与阑尾炎不同的是本病可有较高的体温，胃肠道症状不明显，右下腹压痛体征较轻，且不固定，白细胞计数略有增高或正常，卧床休息数小时后可缓解。(2)急性胃肠炎:有不洁饮食史，开始即有腹泻及剧烈呕吐体温可增高，腹部疼痛及压痛常不固定，腹胀较明显，排泄物中镜检有白细胞及脓球。 (3)梅克尔憩室:梅克尔憩室位置靠近阑尾，但更接近脐部，临床表现与阑尾走向相似，如体征重，特别是有腹膜刺激症状时不易于阑尾炎相鉴别，有手术适应证时应及时手术。如术中检